PFNA治療老年股骨粗隆間骨折體位選擇對術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間的影響

溫子歡 徐新雨 張躍林 邱慶軍 (上饒市立醫(yī)院骨外科，江西 上饒 334000)

股骨粗隆間骨折已成為老年人常見的骨折類疾病之一〔1〕。老年患者常常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等復(fù)雜疾病〔2〕。而且老年患者通常還合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，容易形成粉碎性骨折，如不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命〔3〕。股骨粗隆間骨折的臨床治療方案主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療多為骨牽引治療，但骨牽引治療需要患者長期臥床，并不適用老年患者，容易誘發(fā)墜積性肺炎、關(guān)節(jié)僵硬及心腦血管疾病等并發(fā)癥〔4〕。而早期手術(shù)干預(yù)可以幫助患者盡早下地鍛煉，有效減少長期臥床帶來的并發(fā)癥〔5〕，因此，臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者多建議進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療中又以髓內(nèi)固定系統(tǒng)比較熱門，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，療效較好〔6〕。目前，已有報(bào)道不同體位行PFNA治療股骨粗隆間骨折，其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有差異〔7，8〕，但多為回顧性研究。本研究將前瞻性比較側(cè)臥位和仰臥位對PFNA對術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年2月至2019年2月收治股骨粗隆間骨折的老年患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折；單側(cè)、單純閉合性骨折；首次手術(shù)；新鮮骨折(骨折后2 w內(nèi)手術(shù))；年齡超過60歲；可耐受手術(shù)；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙；病理性或陳舊性骨折；關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥及偏癱者；惡性腫瘤；自身免疫性疾病；存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，影響骨折愈合；嚴(yán)重感染者；依從性差；精神異常、神志不清者。隨機(jī)分為側(cè)臥位組和仰臥位組各48例。側(cè)臥組年齡62～82歲，平均(73.27±6.85)歲；男22例，女26例；AO分型：31-A1型16例，31-A2型21例，31-A3型11例；基礎(chǔ)疾病：高血壓31例，糖尿病24例，冠心病13例。仰臥組患者年齡65～86歲，平均年齡(72.15±7.23)歲；男21例，女27例；AO分型：31-A1型14例，31-A2型22例，31-A3型12例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病22例，冠心病15例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行常規(guī)生化檢測及影像學(xué)檢查，進(jìn)行綜合評估；對合并高血壓、糖尿病及冠心病患者進(jìn)行有效治療，待患者狀態(tài)最佳時(shí)進(jìn)行手術(shù)，血壓控制在140/90 mmHg，血糖控制在8～10 mmol/L。

1.2.2PFNA手術(shù) 兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位組健側(cè)臥位，患側(cè)向上，身體前傾15～20°固定，先中立位牽引患肢再作內(nèi)旋，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后，維持復(fù)位情況置于臺(tái)面。于股骨大粗隆尖向近端作小切口(3.5～5.0 cm)，顯露梨狀肌窩，用棱形椎穿透皮質(zhì)進(jìn)入髓腔，放入導(dǎo)針，X線機(jī)透視下證實(shí)引導(dǎo)針位于股骨髓腔，逐一擴(kuò)大髓腔。在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下將PFNA主釘插入股骨髓腔內(nèi)，并調(diào)整至合適深度及角度，安裝瞄準(zhǔn)臂。置入3.2 mm導(dǎo)針，鉆孔、擴(kuò)大髓腔，X線機(jī)透視下安裝帶螺旋刀片的鎖釘后擰緊。透視滿意后取下瞄準(zhǔn)臂，擰緊主釘近側(cè)尾帽，生理鹽水沖洗，逐層關(guān)閉切口。仰臥位組取仰臥位于骨科牽引床上，C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，患肢稍微內(nèi)收，于股骨大粗隆尖向近端作切口(5～7 cm)，插入PFNA主釘，再打入螺旋刀片，其他操作同側(cè)臥位組一致。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后兩組均使用抗生素和低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性治療，麻醉清醒后開始肌肉按摩和股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第2天 復(fù)查 X 線片，了解骨折端對位對線情況及內(nèi)固定物位置；術(shù)后1 w扶拐部分負(fù)重站立，術(shù)后3～4 w扶拐部分負(fù)重行走。術(shù)后 1、3及6個(gè)月定期門診復(fù)查并作患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查。

1.3觀察指標(biāo) ①療效評價(jià)，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分〔9〕評價(jià)患者骨折愈合情況，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥75%，生活自理即為優(yōu)；50%≤髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度<75%，伴有輕微疼痛，但不影響日常生活為良，25%≤髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度<50%，伴有明顯疼痛，影響日常生活為中，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻且伴有明顯疼痛為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線片顯示骨折線處有骨痂生成，關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部按壓或叩擊無疼痛感。③術(shù)后1、3及6個(gè)月，采用視覺模擬評分法(VAS)〔11〕評估患者疼痛情況。④記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效的比較 兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度及術(shù)中出血量明顯短于仰臥位組(P<0.05)，但兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組術(shù)后1、3及6個(gè)月VAS評分的比較 兩組患者術(shù)后VAS評分呈下降趨勢，但兩組術(shù)后1、3及6個(gè)月VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后1、3及6個(gè)月VAS評分的比較分,n=48)

2.4兩組并發(fā)癥情況 側(cè)臥位組有2例合并糖尿病患者出現(xiàn)傷口局限性脂肪液化，1例患者術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)；仰臥位組有2例患者術(shù)后并發(fā)泌尿系感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/48)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P=0.646)，且上述并發(fā)癥對癥治療后均痊愈。兩組患者均未出現(xiàn)主釘松動(dòng)、斷裂，螺旋刀片切割、退出及斷釘，骨不連及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

3 討 論

股骨粗隆部主要由松質(zhì)骨構(gòu)成。由于股骨近端的特殊解剖結(jié)構(gòu)，需要承受壓力、拉伸、扭轉(zhuǎn)、剪切等力量，導(dǎo)致股骨近端容易發(fā)生骨折〔10，11〕。股骨粗隆間的血運(yùn)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合，但不同的作用力量致使骨折復(fù)位后的位置不易維持〔12〕。老年人運(yùn)動(dòng)能力及反應(yīng)力均明顯下降，跌倒概率增加，加之老年人群多合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，尤其是絕經(jīng)后婦女，使得老年人成為股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群〔13〕。另外，老年患者各臟器功能降低，常患有一種或多種內(nèi)科疾病，對手術(shù)的耐受能力較差〔14〕。因此，老年患者的圍術(shù)期處理應(yīng)當(dāng)更為謹(jǐn)慎，入院后應(yīng)盡早完善相關(guān)術(shù)前檢查，全面評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，合并內(nèi)科疾病的患者還應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診積極處理。本研究中納入患者大多患有高血壓、糖尿病及冠心病等疾病，術(shù)前患者血壓、血糖均得到有效控制，可耐受手術(shù)。

目前，內(nèi)固定系統(tǒng)是股骨粗隆間骨折常用的治療方案之一，可有效解決骨折復(fù)位后移位的問題，還可以幫助患者早日下地進(jìn)行功能訓(xùn)練。PFNA是一種新型內(nèi)固定產(chǎn)品，可減少股骨頭頸處骨量丟失，增強(qiáng)與股骨近端的鉚合力，極為符合老年患者手術(shù)要求〔15〕。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符〔15〕?？赡茉蛴校孩賯?cè)臥位時(shí)患髖朝上，可有效暴露手術(shù)視野，不必延長手術(shù)切口，利于尾帽擰入，縮短手術(shù)時(shí)間，且止血方便，術(shù)中出血少；②側(cè)臥位時(shí)，肌肉由于重力下沉，更易顯露梨狀肌窩，主釘定位容易；③側(cè)臥位時(shí)髖部肌群處于放松狀態(tài)，患肢自重對骨折遠(yuǎn)端有牽引作用，有助于骨折復(fù)位并維持復(fù)位；④側(cè)臥位時(shí)，可借助髓內(nèi)釘復(fù)位。另外，本研究結(jié)果提示轉(zhuǎn)換體位行PFNA對患者骨折愈合、功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥影響不大。

PFNA屬于髓內(nèi)固定，對組織及血管損傷小，且具有良好的生物力學(xué)固定作用，可降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。而且采用側(cè)臥位在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度及術(shù)中出血量更具優(yōu)勢，但不同體位骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥無明顯區(qū)別。綜上所述，采用側(cè)臥位進(jìn)行PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折操作性更強(qiáng)，且不影像患者術(shù)后恢復(fù)，適用于老年患者。但本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后續(xù)將延長術(shù)后觀察時(shí)間，深入比較兩種體位的差異。