右美托咪定與瑞芬太尼對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能障礙的影響

吳蔚華 吳國(guó)保 金名花 (上饒市人民醫(yī)院 麻醉科，江西 上饒 334000；骨科)

全麻是骨科手術(shù)常用麻醉方式，而丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼則是全麻手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的麻醉維持方案，麻醉效果值得肯定。但有研究指出，老年骨折手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼會(huì)提高術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率〔1〕。髖部骨折是老年群體中較為常見(jiàn)也較為嚴(yán)重的一類(lèi)骨折，對(duì)麻醉質(zhì)量要求高〔2〕。此外，老年骨折患者由于身體功能衰退，術(shù)中容易出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且老年患者的神經(jīng)功能也容易受到麻醉藥的影響，發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)高〔3，4〕。因此，近年來(lái)臨床上愈發(fā)注重對(duì)老年髖部骨折手術(shù)麻醉方案的改進(jìn)。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用〔5〕。相關(guān)研究表明，右美托咪定有利于改善老年全麻手術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能與免疫功能〔6〕。可見(jiàn)右美托咪定在老年全麻手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但右美托咪定的麻醉維持效果是否強(qiáng)于瑞芬太尼目前仍不明確。基于此，本研究觀察右美托咪定與瑞芬太尼對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及POCD的影響，對(duì)比兩種麻醉藥的應(yīng)用價(jià)值，旨在為老年髖部骨折手術(shù)麻醉方案的選擇提供依據(jù)，以提高麻醉質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年1月上饒市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，從中篩選符合條件的80例作為研究對(duì)象。入選條件：①根據(jù)傷病史、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查確診；②年齡≥60周歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④無(wú)高血壓、糖尿病或病情已控制。排除條件：①有凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并肝腎等重要器官功能障礙；④有鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥的長(zhǎng)期應(yīng)用史；⑤對(duì)麻醉藥過(guò)敏；⑥合并心腦血管疾病。依隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為A組與B組，每組40例。A組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均年齡(70.28±5.64)歲；體重44～80 kg，平均體重(62.16±9.87)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22例。B組男22例，女18例；年齡60～82歲，平均年齡(71.06±5.72)歲；體重46～79 kg，平均體重(62.58±9.90)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)25例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署同意書(shū)。

1.2方法 兩組均行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜注芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格10 ml∶0.5 mg)0.5 μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 ml∶10 mg)0.1 mg/kg，注射用維庫(kù)溴銨(安徽威爾曼制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084539，規(guī)格4 mg)0.1 mg/kg，丙泊酚注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格20 ml∶0.2 g)2.0 mg/kg。(1)A組的麻醉維持方案為：泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)，右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 ml∶200 μg)0.5 μg/(kg·h)。(2)B組麻醉維持方案為：泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)，注射用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格1 mg)0.2～0.4 μg/(kg·min)。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)后(T0)、切皮后(T1)、內(nèi)固定完成時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)記錄患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)與心率(HR)。(2)POCD發(fā)生狀況：術(shù)后采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)定表(MMSE)〔7〕評(píng)估患者的認(rèn)知功能，該表包括定向、記憶、語(yǔ)言能力、注意力與計(jì)算力、回憶能力共5個(gè)項(xiàng)目，滿分30分。27～30分表示無(wú)POCD，21～26分表示輕度POCD，10～20分表示中度POCD，≤9分表示重度POCD。(3)不良反應(yīng)：記錄術(shù)后蘇醒期間患者的不良反應(yīng)(胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、低血壓)發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR對(duì)比 T1、T2時(shí)點(diǎn)，兩組MAP水平較T0時(shí)點(diǎn)升高，并在T3時(shí)點(diǎn)回降；而在T1時(shí)點(diǎn)，兩組HR水平均較T0時(shí)點(diǎn)降低，但在T2時(shí)點(diǎn)升高，后在T3時(shí)點(diǎn)回降。各指標(biāo)組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組POCD發(fā)生狀況對(duì)比 A組整體的POCD程度較B組輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組的POCD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組POCD發(fā)生狀況對(duì)比〔n(%),n=40〕

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比〔n(%)，n=40〕

3 討 論

外科手術(shù)引起的疼痛會(huì)刺激動(dòng)物的交感神經(jīng)，促進(jìn)兒茶酚胺的分泌，進(jìn)而影響動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致HR加快與血壓升高〔8〕。老年外科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)通常更為明顯，并且老年患者由于神經(jīng)功能易受到麻醉藥物的影響，發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。髖部骨折是一類(lèi)較為嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，常發(fā)于老年人群體。老年髖部骨折手術(shù)對(duì)麻醉質(zhì)量有著較高要求，而探索能維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)又可降低POCD發(fā)生率的麻醉方案，成為老年髖部骨折手術(shù)麻醉方面的重要研究?jī)?nèi)容。本研究結(jié)果提示右美托咪定與瑞芬太尼對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的維持效果相當(dāng)。瑞芬太尼是全麻手術(shù)中最為常用的鎮(zhèn)痛藥之一，屬于短效阿片類(lèi)藥物，能抑制人體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，緩解手術(shù)刺激引發(fā)的血壓升高與HR加快〔9，10〕；其次，瑞芬太尼還可直接促進(jìn)人體血管內(nèi)一氧化氮、前列環(huán)素的釋放，進(jìn)而促進(jìn)血管舒張，降低血壓〔11〕。右美托咪定則屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能有效興奮人體交感神經(jīng)突觸后的α2腎上腺素受體，進(jìn)而抑制神經(jīng)沖動(dòng)，降低交感神經(jīng)的張力，起到中樞性降壓效果，同時(shí)右美托咪定也有降低人體內(nèi)兒茶酚胺水平的作用〔12，13〕。因此，右美托咪定與瑞芬太尼均有助于維持老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究中，兩組患者T2的MAP、HR水平均較高，原因可能在于髖部骨折手術(shù)的內(nèi)固定階段需要進(jìn)行諸多創(chuàng)傷性操作，對(duì)患者機(jī)體的刺激較大，故此階段應(yīng)尤為注意患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)狀況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。本研究提示右美托咪定對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響較小。阿片類(lèi)藥物會(huì)對(duì)人體的腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而損害認(rèn)知功能〔14〕。而瑞芬太尼進(jìn)入人體后會(huì)被迅速水解，故維持時(shí)間較短，全麻手術(shù)中需以較快速率進(jìn)行泵注。因此，瑞芬太尼對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者認(rèn)知功能的損害較為明顯。而右美托咪定能激動(dòng)人體的腦干藍(lán)斑，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的作用〔15，16〕。動(dòng)物試驗(yàn)表明，右美托咪定對(duì)大鼠的神經(jīng)細(xì)胞具有一定保護(hù)作用〔17，18〕。因此，右美托咪定有利于降低老年髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果還提示老年髖部骨折手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的安全性高于應(yīng)用瑞芬太尼。

綜上所述，右美托咪定與瑞芬太尼均能有效維持老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但瑞芬太尼對(duì)認(rèn)知功能有一定影響，會(huì)加重患者術(shù)后POCD程度，而右美托咪定則有一定的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，有利于減少POCD的發(fā)生，且右美托咪定的安全性高于瑞芬太尼，故右美托咪定復(fù)合丙泊酚可作為老年髖部骨折手術(shù)的優(yōu)選麻醉維持方案。