老年維持性血液透析患者衰弱及其影響因素

周雨婷 蔡小霞 林亞妹 王娜 王維維

(海南醫學院 1國際護理學院，海南 海口 571199；2第一附屬醫院)

衰弱是老年群體普遍存在的一組臨床綜合征，其特點是由于機體的生理儲備下降或多系統失調，導致機體的易損性增加、抗應激能力減弱，增加不良臨床事件的發生率〔1〕。維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病的主要替代治療方法之一。既往國內外研究顯示，MHD患者衰弱發生率為14%～73%〔2〕，伴有衰弱的MHD患者其跌倒、再住院率和死亡風險高，同時衰弱將降低老年MHD患者生活質量，增加家庭負擔〔3,4〕。因此，早期識別老年MHD患者衰弱并采取干預措施，有助于避免或延緩衰弱的發生，降低臨床不良事件的發生情況。目前，國內醫護人員較少關注老年MHD患者衰弱發生現狀，本研究運用中文版Tilburg衰弱量表(TFI)綜合評估老年MHD患者的衰弱現狀，并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用便利抽樣法于2018年10月至2019年3月從海口市3家三甲醫院血液凈化室選取320例老年MHD患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②常規透析≥3個月；③意識清楚。排除標準：①患有危重疾病無法配合調查者；②既往診斷有精神疾病障礙及語言交流障礙者。患者均知情同意且自愿參與本研究。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查工具 由研究組成員自行設計，包含患者的人口社會學特征、透析治療及疾病相關資料。

1.2.2中文版TFI 包括軀體衰弱8項、心理衰弱4項、社會衰弱3項，3個維度15個條目。總分范圍為0～15分，≥5分為衰弱，分數越高提示衰弱程度越嚴重。奚興等〔5〕對此表進行漢化并做了測量，中文版TFI有良好的信度和效度，其Cronbach α為0.75，重測信度為0.76，可用于評估我國老年慢性病患者的衰弱情況。

1.2.3Charlson合并疾病指數(CCI) 該量表基于慢性基礎疾病對疾病預后的影響，總分0～37分，得分越高，合并疾病程度越重。該表的有效性已得到廣泛證實，是MHD患者預后的強預測因子〔6〕。

1.3資料收集方法 基于自愿原則，獲取3家醫院的血液凈化科管理者的同意和配合，按照納入和排除標準選擇調查對象。征得患者同意，在透析日透析開始前，研究者發放調查問卷，對于存在閱讀障礙的老年人，由研究者向其閱讀問卷條目，并幫助填寫。當場回收問卷并檢查，如有遺漏，當場補齊。共發放問卷320份，5份存在實驗室數據缺失，回收有效問卷315份，有效回收率98.84%。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年MHD患者衰弱現狀 未出現衰弱183例(非衰弱組)、出現衰弱132例(衰弱組)，衰弱發生率為41.9%。衰弱組總分為(6.11±1.59)分，其中軀體衰弱(3.64±1.09)分，心理衰弱(2.11±0.31)分，社會衰弱(0.76±0.48)分，與非衰弱組對比均有統計學差異(均P<0.001)。

2.2老年MHD患者衰弱影響因素的單因素分析 兩組年齡、文化程度、婚姻狀況、醫保方式、原發病、透析頻率、白蛋白水平、CCI均有統計學差異(均P<0.05)。性別、人均月收入、血紅蛋白水平、體重指數(BMI)、透析齡、一定透析時間內透析器對尿素的清除量和體積的比值(Kt/v)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3老年MHD患者衰弱影響因素的多因素分析 以衰弱總得分為因變量，單因素分析有統計意義的作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、文化程度、白蛋白水平、CCI是老年MHD患者發生衰弱的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 衰弱多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中衰弱發生率高于陳琰等〔3〕對115例老年MHD患者的調查結果(33.9%)，而日本的一項多中心調查顯示〔7〕，21.4%的透析患者存在衰弱，但該研究是針對全部年齡段的血液透析患者進行調查，與本研究存在較大差距，提示老年MHD患者更易發生衰弱。目前對于MHD患者衰弱的研究，多采用衰弱表型表進行測量，雖然衰弱表型已被證實其信度和效度，但此表只是從生理層面界定衰弱，沒有關注患者的心理和社會層面。TFI綜合了患者身體、心理和社會3個維度進行調查，這可能是本研究結果高于既往研究的原因。有研究顯示，身體活動量低是MHD患者衰弱的主要原因之一〔8〕，而MHD患者焦慮、抑郁的發生率為55.3%和66.7%〔9〕；且60.4%的MHD患者存在輕度認知障礙〔10〕。負性情緒和認知障礙都將導致患者活動量減少，從而促進衰弱的發生。所以衰弱的發生不僅限于軀體衰弱，負性心理和不良社會關系也會誘發衰弱的進展。賈文文〔11〕對老年糖尿病患者的調查發現，老年糖尿病患者軀體衰弱為(2.79±2.08)分，心理衰弱為(1.4±0.93)分，社會衰弱為(1.07±0.75)分。本研究中老年MHD患者軀體和心理衰弱得分高于老年糖尿病患者，提示老年MHD患者衰弱程度可能高于老年糖尿病患者，需要醫護人員更多的關注。而社會衰弱低于老年糖尿病患者，可能與海南省當地生活習慣有關，本研究中的老年患者均和家人同住，絕大部分認為家人很關心自己，較少產生孤獨感。提示醫護人員應重視對老年MHD患者整體衰弱的評估，在對患者進行軀體衰弱的評估時，需同時關注患者的心理和社會狀況；在臨床實際工作中，應從整體衰弱角度制定以人為中心的整體干預措施。

合并多病的老年MHD患者衰弱程度更加嚴重。本研究提示CCI越高，老年MHD患者衰弱的程度越嚴重。國內外眾多研究〔12，13〕也表明合并疾病和MHD患者的衰弱呈正相關。眾多合并疾病中，周圍血管疾病和心律失常、房顫等心臟疾病是血液透析患者發生衰弱的主要原因〔14〕。這可能與周圍血管疾病將導致患者腿部疼痛，尤其是行走時疼痛加劇及心臟疾病導致的身體活動量受限，使患者活動量減少有關。當老年MHD患者合并多種疾病時，其身體各器官功能衰退加快，長期處于這種慢性損耗狀態，身體活動能力受限，肌肉萎縮及疲乏，最終都將導致衰弱發生和進展。因此，臨床醫護人員應重視對老年MHD患者的疾病篩查，積極處理合并疾病，延緩患者衰弱程度的進展，提高其生活質量和長期生存率。

白蛋白水平與老年MHD患者衰弱程度呈負相關。本研究說明白蛋白水平越低的患者越容易發生衰弱。這與國內外研究結果一致〔15，16〕。長期透析將導致血液透析患者食欲下降，出現營養物質攝入不足。由于每次透析都將丟失蛋白質3.5 g、氨基酸8 g左右〔17〕，自身蛋白質合成減少及分解代謝增加，血液透析患者將極易發生蛋白質-能量消耗(PEW)。根據國內外調查顯示，血液透析患者營養不良的發生率為23%～76%〔18〕。營養不良導致血液透析患者骨骼肌進行性消耗、肌肉萎縮、活動量減少而出現衰弱。醫護人員應指導患者合理飲食，補充蛋白質和能量，通過改善患者的營養狀態，減輕其衰弱程度。

血紅蛋白與老年MHD衰弱無相關關系。有研究認為〔19〕，MHD患者衰弱程度與血紅蛋白相關，隨著血紅蛋白的下降，其越容易發生衰弱；血紅蛋白降低將導致身體組織氧供不足，使患者出現認知障礙和生活自理能力下降，促進衰弱的發展。本研究結果未顯示兩組在血紅蛋白上的差異，尚不認為血紅蛋白和MHD患者衰弱有相關性；這可能與大部分患者長期規律使用促紅細胞生成素、血紅蛋白水平相對穩定有關。

文化程度是老年MHD患者衰弱的保護因素。回歸分析結果顯示，老年MHD患者文化程度越高，其衰弱評分越低，健康素養水平越高〔20〕，能按照醫護人員的指導進行自我健康管理，主動學習疾病相關知識，同時擁有積極向上的生活態度。因此，醫護人員更應重視對文化程度水平低的患者進行衰弱評估和干預，護士在制定宣教內容時應做到個體化和地域化，要與文化程度相適應。

綜上，醫護人員應重視定期對老年MHD患者進行衰弱評估，且評估時要關注老年患者的心理和社會方面情況，制定個性化干預方案，積極預防和延緩衰弱的進展，減少因為衰弱造成的不良事件發生，以提高老年MHD患者的生活質量和長期生存時間。本研究為多中心的觀察和橫斷面研究，所選單位均為三甲醫院，存在一定局限性，今后可展開對二甲醫院和獨立中心的血透室進行大樣本、前瞻性的研究，以進一步了解不同級別透析中心患者衰弱發生現狀和不良事件的發生。