H7N9 禽流感的流行病學特征及防控措施

于盼盼，李 洋

吉林冠界生物技術有限公司,吉林輝南 135100

由于流感病毒的每年流行和間歇性大流行，從而在全球范圍內造成嚴重的呼吸道感染和經濟損失。因為人畜共患病病毒獲得了在人類中傳播的能力，從而導致甲型流感的大流行。鴨子、鵝和天鵝，是甲型流感病毒(IAV)的主要宿主，它們的糞便可傳播病毒。家禽可以通過接觸發病動物而感染，可以通過與受污染的飼料或水的偶然接觸而感染，病毒可以在整個禽群中迅速傳播。在家禽中，禽流感已經從一種極其罕見的疾病變成了一種不斷出現的疾病，似乎是一種“快速前進”的演變。

根據HA 和NA 蛋白對甲型流感病毒亞型劃分，有16種不同HA和9種不同NA亞型的甲型流感病毒。此前，H1N1 和H3N2 在人群中普遍傳播，其他IAV亞型(如禽流感H5N1、H7N2、H7N3 和H7N7 病毒)對人類的感染較少發生。自2013 年以來，禽流感病毒H7N9 毒株在中國引起了6 起疫情。因發病嚴重并且引起死亡，新型H7N9 病毒基因特征是令人關注的。絕大多數H7N9 病毒的HA 裂解位點只有一個精氨酸(R)，對家禽的致病性較低。但是，在第五波感染中，從臺灣、廣東、廣西和湖南的25 例病例分離到的病毒中檢測到高致病性禽流感H7N9病毒，該病毒插入了四個堿性氨基酸殘基在連接HA1 和HA2 肽區的切割位點。

H7N9 禽流感病毒可引起嚴重感染，并可引發大流行。在本綜述中，我們闡述了全球H7N9 禽流感病毒的傳播情況，發病機制及防控措施進行分析，希望這一分析能夠為減少H7N9 流感在中國的傳播提供建議。

1 流行病學調查

世界衛生組織的數據顯示在2013 年3 月下旬和4 月，從中國東部發現了新型甲型H7N9 禽流感感染人的病例。不止一半的病例集中在浙江省，廣東省和江蘇省，分別為310 例、258 例251 例。出現了三個不同的階段在H7N9 流感病毒流行期間。第一階段的特點是此病毒零星的感染人類(在流行的第一至第四波均有出現)。然而，自2017 年10月以來，一旦該病毒感染了中國各地的家禽，人類感染H7N9 流感病毒病例的數量也隨之增加。第二階段的特點是感染者平均年齡的降低，這表明更大比例的人群處于危險之中。幸運的是，并在世界各個方面的共同努力下，人和家禽感染都得到了有效控制。

在中國內地，2013 年3 月25 日～12 月1 日期間，對1 372 名原因不明肺炎住院患者進行采樣，對呼吸道樣本進行了H7N9 病毒感染檢測，結果顯示有7.6%的患者(104名)呈現H7N9病毒感染陽性。根據收到的報告可以觀察到，2014 年1 月之后新病例數量有所增加，2014 年5 月12 日，對中國內地疑似感染H7N9 病毒感染的相關人進行實驗室檢測，檢測結果顯示確診病例有437 例，在陽性病例中，有146 例死亡。在2013 年2 月19 日～2017年2 月23 日期間，中國大陸報告了1 220 例經實驗室確認的感染H7N9 病毒的人數。在1 220 例確診病例中，包括2013 年春季報告的134 例，2013 ～2014 年報告的306 例，2014 ～2015 年報告的219 例，2015 ～2016 年報告的114 例，2016 ～2017 報告的447 例。從顯示的數據來看，揭示出從2016 ～2017 年，更多的地區感染了H7N9病毒，與上一年相比，更多的省份受到影響，確診病例也隨之增多。此外，從第一次疫情的爆發到2017 年，確診的中年人感染病例的比例從41%(134例中的55例)上升到57%(447例中的254例)。此外，2015 ～2016 年和2016 ～2017 年確診的陽性感染病例的百分比分別為63%(114 例)和61%(274例)在城市和農村地區，均高于前三次疫情的39%(52/134)、55%(169/306)和56%(122/219)。從發病者的臨床嚴重程度而言，2016 ～2017 年的疫情與之前的疫情相似。2013 年12 月2 日，在中國香港地區，及其他國家，也確診了首例人感染H7N9病毒病例。此外，在2013 ～2014 年冬季期間，報告了10 例確診病例，從2014 年12 月～2015 年2月，又出現了3 例確診病例。2017 年2 月22 日，根據WHO 發布的《疾病暴發新聞》，自2013 年初以來，共報告經實驗室確認的感染H7N9 病毒的患者有1 223 例。中國從2016 年10 月開始、2016 年12 月突然增加的第五次疫情期間報告的病例至少有425 例。中國國家衛生和計劃生育委員會(NHFPC)的數據顯示出從2017 年1 月以來，H7N9 感染病例共有192 例，死亡率達到了41.12%（79 例），大部分發病者分布在長江三角洲和珠江三角洲。2016年9 月28 日，第五次疫情首例發病病例在浙江省出現。在2016 年10 月和11 月期間，江蘇、浙江、福建和廣東4 個省份共報告了8 例病例。不過，自2016 年12 月1 日起，病例數量增加明顯，僅在2016 年12 月累計病例便達到了106 例。第五次疫情報告感染人數分別是第二次疫情感染病例為10例、第三次疫情感染病例為31 例和第四次疫情感染病例為16 例的11.4、2.7 和6.1 倍。

2 發病機制

在嚴重疾病中，H5N1、H5N6 和H7N9 病毒感染的發病機制是由高病毒水平和下呼吸道長時間復制驅動的，并因先天免疫失調而加劇。病毒水平在鼻咽拭子中較高這與H5N1 疾病的不良臨床結果有關。H5N1 病毒感染纖毛和非纖毛氣管上皮細胞，對下呼吸道的α2,3-連接唾液酸受體具有嗜性，H7N9 病毒對上呼吸道的α2,6-連接唾液酸受體具有親和力，但優先與下呼吸道的α2,3-連接唾液酸受體結合。患有嚴重和致命下呼吸道疾病的患者的H5N1 病毒復制時間延長。大劑量皮質類固醇治療與H7N9 病毒RNA 檢測時間延長有關。體外和離體研究表明，H5N1、H5N6 和H7N9 病毒可誘導炎癥介質，危重病患者的數據表明，呼吸道病毒感染可觸發失調的促炎細胞因子和趨化因子反應，導致炎癥性肺損傷和多器官損傷。H5N1 病毒誘導的促炎細胞因子和趨化因子水平高于H7N9 和季節性流感A 病毒，小鼠和雪貂的內皮細胞感染也可能導致肺血管滲漏和病毒性肺炎。有限的尸檢研究已經描述了H5N1 和H5N6 病毒在肺外的傳播，包括感染腦神經元，胎盤，淋巴結中的T 淋巴細胞，胎盤絨毛膜絨毛膜細胞和胎兒巨噬細胞（胎盤傳播）的證據，以及H5N1 或H7N9 病毒感染引起的肝中央小葉壞死、急性腎小管壞死、淋巴樣耗竭和反應性噬血細胞綜合征等其他器官表現。

3 H7N9 防控措施

目前，抗病毒藥物和皮質類固醇的聯合用藥是治療H7N9 病例的標準，其目的是減少病毒的復制、減少炎癥產生和降低疼痛。但是，在H7N9 A 型禽流感（IAV）肺炎的患者中，大劑量使用皮質類固醇治療反而會增加死亡率和導致病毒脫落時間延長。此外，考慮到H7N9 IAV 耐藥毒株的出現，其他治療方案也應考慮在內，以控制病毒復制并使宿主反應正常化。已有學者提出了一種針對宿主因素和病毒的組合治療方法，以減少毒耐藥性產生的機會。然而，值得一提的是，考慮到在嚴重的H7N9感染過程中中性粒細胞胞外殺菌網絡（NETS）可能起作用，在這一領域應該探索更多的治療干預機會,考慮到IL-8 在NETS 誘導中發揮作用，我們猜想IL-8 可能是一個潛在的治療靶點。

有趣的是，最近的一項體內研究發現通過改變飲食可能降低流感嚴重程度的重要預防措施。在感染2009 年H1N1 大流行IAV 后，與對照組相比實驗組小鼠（用菊粉的高纖維飼料(HFD)飼養的小鼠）可以存活更長時間，實驗組小鼠的肺部病變也明顯減少。HFD 可導致腸道微生物發生改變，從而引發短鏈脂肪酸(主要是丁酸)的產生。這些實驗結果否能從老鼠推算到人類，還需要進一步的試驗來確定。

要避免感染甲型H7N9 流感病毒，最主要的是不要接觸來源。例如，感染鳥類的唾液、黏液和糞便。家禽工人應遵守生物安全和感染控制做法，如正確的使用個人防護設備。H7N9 禽流感的早期診斷是減少病毒復制的重要環節。除了抗病毒治療外，還建議進行對癥治療，以改善患者的疼痛相關癥狀和生活質量。應盡早接種甲型H7N9 禽流感疫苗，以防止該疾病在全球人群中傳播。

4 結論

對于高度懷疑和早期確診感染禽流感病毒的感染人員，快速采取干預措施（抗病毒治療，感染預防和控制措施）是極為重要的，降低從有癥狀的感染人員到密切接觸者的傳播風險。減少人類接觸地方性禽流感的備選方案包括對活禽市場進行干預，活禽市場是人畜共患病和病毒擴增的主要來源。重要的是對這些病毒進行風險評估，并優先考慮疫苗等對策的開發。

參考文獻：略