糖尿病患者新冠肺炎中醫藥防治初探*

段凌燕，曾小艷，童麗，楊芳，李永平

1 青海大學醫學院 2018級研究生 青海西寧 810001

2 青海大學醫學院，青海省糖脂代謝疾病防控中醫藥重點實驗室 青海西寧 810001

新型冠狀病毒肺炎 （Corona virus disease2019，COVID-19）是人體感染新型冠狀病毒而引起的新型急性呼吸道傳染病[1]，病毒肆虐迅速在幾個月內蔓延全球，流行病學調查顯示人群普遍易感，患者以發熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現，發病過程中伴腹瀉、納差等癥狀。該病屬中醫“瘟疫“范疇，據中科院專家分析認為該病屬“寒濕疫”，病位在肺、脾，病機為寒濕傷陽，有化熱、傷陰、致瘀、閉脫等變證[2]。《素問·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。2020年初《柳葉刀》雜志上發表的數據顯示，大約一半的病患有慢性基礎疾病，主要是心腦血管及糖尿病為主[3]，JAMA的138例新冠病患文章報道中合并糖尿病的患者達10.1%，在危重癥患者中合并糖尿病為22.2%[1]。長期高血糖對人體免疫系統的影響不良反應，導致更易于發生各種細菌和病毒的感染，加之最新研究顯示新冠病毒同樣可以通過ACE2侵入細胞[1]，進而加重病情，增加死亡率，因此糖尿病患者是病毒感染的高危人群。

糖尿病與新冠肺炎的關系

從中醫角度出發，COVID-19 基本病機為疫毒外侵，肺脾受邪，損傷正氣，病理性質涉及濕、熱、毒、瘀、虛。病情發展至炎癥風暴階段，邪盛正虛，出現邪毒閉肺、毒擾心神、瘀毒互結與氣陰虧虛并見，嚴重者甚至出現陰竭陽亡的危候[4]。陳瑞等[5]對收集的 52 例新冠病例進行了分析，認為屬“濕毒疫”范疇，疾病可發展到不同階段，初期屬濕重熱輕、肺脾氣機不利，進展期屬濕毒閉阻肺絡，極期屬內閉外脫，恢復期屬肺脾氣虛，邪氣留戀。

其中濕可有外來亦可由內生，疫情流行始于2019年末，武漢地區時值冬至、三九之時，氣候應寒反溫，冷雨纏綿陰霾留連，屬 “非其時而有其氣”[6]，當地的異常物候、地域環境的特殊性也會導致疫病的發生，故而南北方發病也有寒濕和濕熱之別。瘟疫之邪首先犯肺，肺失宣降無以通調水道；濕熱邪毒困脾，水谷精微不得布散，氣血生化乏源；邪熱入里，里熱熾盛，傷津耗液，正邪交爭，易成痰、成虛、成瘀。消渴病患者本有燥熱傷肺之煩咳多飲，胃火熾盛之消谷，腎之開闔固攝失權之小便頻數，已有正氣虧損，現外內合邪，使正氣漸虛，日久陰陽俱虛，甚或出現脾腎陽虛、陰竭陽亡、血脈瘀滯等危癥。

中醫藥在糖尿病病患防治COVID-19的建議

《中國疫病史鑒》記錄了我國從西漢到清末至少發生過的321次大型疫病，中醫藥在歷史的長河中也積累了豐富的經驗，在防治新冠肺炎疫情時發揮了積極作用，在中醫消渴（糖尿病）的防治方面中醫藥也具有獨特的優勢。仝小林等[2]針對寒濕疫毒，閉肺困脾，提出了散寒除濕、避穢化濁、解毒通絡的治則，以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術散、達原飲等化裁而成制定了 “武漢抗疫方”，隨癥加減。國醫大師周仲瑛認為，COVID-19屬于“瘟毒上受”，基本病機演變是 “濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內陷，變生厥脫”；治療應以表里雙解、汗和清下為主[7]。對于糖尿病患者這個特殊人群，已存在氣虛陰虧、痰濁血瘀、郁熱虛損的情況，其發病從正虛到標實不同階段，在COVID-19的暴發流行期“邪之所湊，其氣必虛”，更應注意預防、治療和調護，發揮中醫藥“治未病”的優勢。

1 未病先防，實施個體化的綜合管理

糖尿病患者存在明顯的遺傳異質性，與當下的生活方式密切相關，“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥”（《素問·奇病論》），糖尿病患者多脾胃受損，脾虛無以傳輸水谷精微和輸布水液，無以為胃行其津液，津不上布而口渴欲飲；運化失權，陰津下流，則溲多且甜；脾不得化生陰液而旁溉五臟六腑、四肢百骸，脾不生津而口渴欲飲，化濕生痰阻滯氣機，進而發為消渴。在新冠流行大背景下，更易于受疫毒外侵，肺脾受邪。未病之時應注重三焦調護，即是上焦養心肺、中焦顧護脾胃、下焦調治肝腎。預防選方應以益氣養陰、扶正固表為法，臨床上玉屏風散應用較為廣泛，具體應用應三因治宜，以糖尿病患者的體質偏性制定方案，特別對有糖尿病家族史、超重、高血壓、血脂異常的高危人群的進行篩查、血糖監測及早期管理。《素問·刺法論篇》：”正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，預防疫病要注重順應四時、飲食有節、動靜有度、做好個人防護，配合中醫傳統的針、灸、導引、按蹺等，養生功法如太極拳、坐姿八段錦、古本易筋經、呼吸吐納功等舒筋骨、調情志，扶正氣祛病邪，正如《呂氏春秋·盡數》中所言：”流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁"，此中道理也是說明它們在不停的運動中抵抗了外界微生物等的侵蝕。

2 既病防變，避免不良藥物相互作用

糖尿病在其病理演變過程中易生痰濕，痰濕也是糖尿病的重要發病基礎[8]，糖尿病合并癥的主要原因是痰濕不僅可耗傷陰液，且可因郁而化火損傷陰液，加之疫癘之氣乘虛襲人，COVID-19初期為以肺氣失宣、寒濕困脾、邪正相搏，里熱熾熱為主，治療應以散寒祛濕、化濁辟穢、清熱宣散、分消走泄等為法及時祛邪外出，治以麻黃加術湯、九味羌活湯等加減，以辛溫宣肺開表，助寒濕邪氣外達，苦溫藥燥濕運脾，以復氣機升降[9]。張伯禮等[10]以升降散、梔子豉湯加減，避免寒涼凝遏，使邪氣凝滯難解。配合針刺如艾灸神闕、關元、氣海、胃脘、足三里等，可以溫陽散寒除濕，調理脾胃，提高機體的免疫功能。

糖尿病的熱火熾盛、怫郁結滯，灼傷陰津之熱毒是其基本的致病因素之一和重要病理機制[11]，且病程日久的糖尿病患者易于出現脈絡瘀阻，大小血管的病變，主要以心、腦、下肢、眼底、腎等多臟器受累，COVID-19的中期正邪交爭，濕邪蘊而化熱，可出現痰熱壅肺、瘀毒互結、邪毒閉肺等證候，在從痰從瘀論治的基礎上，氣營兩燔者可予白虎湯合清營湯加減[12]；痰熱壅肺，可予麻杏石甘湯、小陷胸湯、千金葦莖湯等宣肺清熱祛痰；也可仿清肺排毒湯中宣肺逐飲、化痰燥濕理氣多法并用[13]。予以蒿芩清膽湯和胃化痰[14]，苓桂術甘湯溫陽化飲[15]，甘露消毒丹利濕化濁，調節免疫的功效[16]。配合針灸合谷、太沖、天突、尺澤、孔最、足三里、大杼、風門、肺俞、氣海、關元、中脘等穴位，配以大椎、曲池、十宣以退熱，列缺、豐隆、定喘以止咳化痰，天突、支溝以清化熱痰，天樞、上巨虛以健脾止瀉。

糖尿病病機多以燥熱陰虛，COVID-19后期邪盛正虛，臟腑氣機失調，病情兇險，易于出現虛證和脫證，以熱毒邪實內陷或正虛氣脫為主，應在滋陰清熱和益氣養陰基礎上，予以 以安宮牛黃丸等清熱解毒、開竅醒神；或以回陽救急湯回陽固脫。

糖尿病患者在COVID-19不同階段的管理，需制定個體化的降糖目標，治療過程中往往需要聯合用藥，綜合考慮患者的年齡、基礎病，以及患者心臟、腦血管及腎臟等綜合情況，洛匹那韋/利托那韋、喹諾酮類抗菌藥物是抗冠狀病毒肺炎治療推薦用藥，易導致血糖異常（臨床報道血糖升高或降低均存在），老年人群更易發生；尤其是使用糖皮質激素治療期間，應避免大劑量及長療程使用，以免造成類固醇性糖尿病，需密切監測血糖，必要時給予胰島素控制血糖[17]。

3 瘥后防復，指導血糖管理和健康管理

糖尿病多為慢性病程，加之疫毒之邪外侵，恢復期余邪未盡，正虛氣耗，且存在不同程度的精神創傷或憂思過度，甚或寢食難安，繼而肝失條達、肝氣郁遏、郁而化火上灼肺陰，使肺失清肅，無以布散水津以潤臟腑；中耗脾陰，脾失健運，精微不能上承濡潤布散精微，而直趨下焦外泄，致消谷善饑；肝腎同源，肝火耗傷腎陰，相火妄動，使腎失封藏、固攝，故而治療應從肝從脾論治、益氣養陰為法，治以溫陽健脾、顧護脾胃、健脾疏肝、疏肝解郁等為法，兼以清熱、化痰、化瘀，宜益胃湯、清燥養榮湯、百合固金湯加減益氣養陰[18]，五葉蘆根湯加減清解余邪[19]。肺脾不足、痰瘀阻絡，可予以針刺肺俞、心俞、膈俞、腎俞、中府、膻中、豐隆、定喘等。糖尿病患者除了密切監測并平穩控制血糖，加強生活方式干預，合理控制血壓、血脂等代謝指標，綜合管理其合并疾病并積極處理其并發癥。

糖尿病患者在2019-nCoV下的中醫藥防治的方面趨向多臟并治、重視肝肺脾，祛痰除濕與滋陰清熱并重、活血化瘀通絡貫穿始終；溫熱之邪耗傷人體津液，溫疫毒邪耗傷陰液更甚，因此在治療過程中首當固護陰液，留得一分津液，便有一分生機；吳鞠通指出“癘氣流行，多兼穢濁”，芳香透邪為要，使膜原之邪外達；且2019-nCoV初起時往往邪盛正虛或失機失治，疫毒兼夾穢濁之氣彌漫三焦，內犯清虛之臟，瘀毒充填肺絡，治當宣肺降濁，截斷內陷之路；中醫已同疫病斗爭了幾千年，積累了豐富的經驗，問道先賢，結合臨床實際，不斷探索糖尿病患者的防治新冠肺炎的有效方案，發揮中醫藥的優勢和作用。