從《金匱要略》水氣病談心腎綜合征的臨床思辨方法*

劉倩，歐陽美萍，鄧承龍，胡苗青，周珂

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410005

2 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410005

心腎綜合征指心臟和腎臟兩者中一個器官功能障礙導致另外一個器官的急、慢性功能不全的一種臨床綜合征。臨床以尿量顯著減少、頑固性水腫、喘憋不能平臥等為主要表現(xiàn)，多以難糾正的心力衰竭或腎衰竭為其主要特點[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病可按中醫(yī) “水氣病”論治[2]。從《金匱要略》水氣病的診療思維體系出發(fā)，探討心腎綜合征的中醫(yī)診治思路，對構(gòu)建心腎綜合征的經(jīng)方診療體系有重要意義。

《金匱要略》水氣病與心腎綜合征

1 現(xiàn)代醫(yī)學對心腎綜合征的認識

心腎綜合征發(fā)病機制尚不明確，目前比較公認的包括RAAS系統(tǒng)的過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過度興奮、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、水電解質(zhì)代謝紊亂等引起水鈉潴留、毒素蓄積等，且這些機制環(huán)環(huán)相扣，使心腎功能障礙處于惡性循環(huán)之中[3]。西醫(yī)治療原則主要集中在保護心肌、保證有效腎灌注，加強慢性心衰的預防和治療[4]。目前治療包括藥物治療（利尿劑、血管活性藥物、神經(jīng)激素拮抗劑等）和透析治療。心腎綜合征發(fā)病機制復雜，治療方法有限，整體病死率高、預后差[5]。

2 心腎綜合征與水氣病

“水氣病”病名首見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，以水腫為特征性表現(xiàn)，同時強調(diào)氣化對津液輸布的作用[6]。廣義而言，中醫(yī)學所講的水、濕、痰、飲均為津液代謝障礙性疾病，均可歸屬“水氣病”范疇[7]。其核心病機為臟腑陽氣不足，津不化氣，津布不暢，以致水飲內(nèi)停。五臟之陽，尤以心腎之陽為重，心陽為全身陽氣之主，腎陽為陽氣之根，心陽對腎陽具有統(tǒng)帥、溫煦作用，腎陽對心陽具有化生資助作用[8]。《血證論》云“氣生于水，即能化水；水化于氣，亦能病氣。”心腎陽氣虛衰，相互影響，水不化氣，氣亦不能化水，津液不布停而為水、濕、痰、飲之證。

中醫(yī)學并無心腎綜合征病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“水氣病”范疇，又根據(jù)其累及部位，按五臟水分類，當歸屬于“腎水”和“心水”。從脈象總綱看，典型脈象表現(xiàn)為“沉脈”，根據(jù)兼夾證候表現(xiàn)有“沉而遲”“沉而數(shù)”“沉而緊”“沉而滑”“沉而小”等。核心病機為心腎陽氣不足。證型上根據(jù)其臨床表現(xiàn)及影響臟腑，主要歸納為陽虛水泛證、水氣凌心證和水飲迫肺證三種[9]。癥狀表現(xiàn)上，陽虛水泛證，以水腫和小便不利為主要表現(xiàn)。水氣凌心證，以心悸、汗出、少氣、喘息不得平臥為主要表現(xiàn)，可伴有心尖部疼痛、頭痛、眉間疼痛等。《金匱要略》“心水者，其身重少氣，不得臥……”周學海《讀醫(yī)筆記》“腎水之勝，凌犯于心。經(jīng)言心氣上行，痛留眉頂間，甚則延及胸，頭痛，腦戶間痛，宜暖其腎。”水飲迫肺證，以喘息、咳吐痰涎、口唇青紫為主要表現(xiàn)。《金匱要略》“水在腎，心下悸。”，“夫水病人，必須暴喘滿。”三者常相互兼雜甚至同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重水腫和喘脫病癥。

綜上所述，心腎綜合征是多種機制參與下，心腎結(jié)構(gòu)改變，水鈉潴留，代謝毒素堆積等導致嚴重水腫和喘脫表現(xiàn)的一組臨床綜合征。“水氣病”是心腎陽氣虧虛，三焦氣化失司，津布不暢，大量水濕痰飲等病理產(chǎn)物停留，導致五臟受累，功能進行性減退或失用的臨床綜合征。從“水氣病”論治心腎綜合征，為心腎綜合征臨床辨證論治提供了一定的經(jīng)方治療思路與方法。

從痰飲、水氣病角度論治心腎綜合征的思辨方法

1 形氣神同調(diào)

1.1 調(diào)形——保護心腎結(jié)構(gòu)、逐飲利水消腫 心腎綜合征的特征性臨床表現(xiàn)是水腫，調(diào)形的“形”包含兩層含義：第一是指心腎結(jié)構(gòu)的改變，如：心臟擴大、心肌損傷壞死、腎纖維化等通過影像學和病理檢查可見的器質(zhì)性損害。由于心肌細胞損傷、腎纖維化難以逆轉(zhuǎn)，治療上無論中西醫(yī)，應(yīng)注重保護心肌細胞、保護殘余腎功能，積極控制基礎(chǔ)疾病，防治心臟結(jié)構(gòu)進一步改變[10]。第二指的是有形之水飲。有形之水飲包括：第一，肉眼可見的體表水腫，如下肢及眼瞼水腫等；第二，體格檢查或影像學檢查到的漿膜腔的積液，如胸水、腹水、心包積液等；第三，散布在消化道黏膜影響消化功能的水腫，如胃黏膜、腸黏膜水腫等。心腎綜合征患者因嚴重的腎功能衰竭，體內(nèi)水液無法及時排出體外，當代謝廢水累積到一定程度，嚴重影響心肺功能，去除有形之廢水成為首要之責。現(xiàn)代醫(yī)學包括利尿劑的使用，腔內(nèi)穿刺引流，這些治療有效者也只能緩解燃眉之急，并不能從根本上解決水腫的產(chǎn)生，加之長期使用利尿劑產(chǎn)生利尿劑抵抗，后期使用效果甚微[11]。連續(xù)腎臟替代治療僅能清除多余水分、毒素，不能改善心臟結(jié)構(gòu)及心肌本身、后負荷的障礙[12]。此時更應(yīng)注重中醫(yī)治療，急性期正氣尚耐攻伐時，可運用峻利逐飲之品以緩解水濕之壅盛，如葶藶大棗瀉肺湯；緩解期當以培補腎精、溫陽之品以恢復形體之氣化功能，以杜生飲之源，如濟生腎氣丸。此外，針對心腎陽衰、水飲久羈、過用攻伐通利等綜合因素導致的寒凝、陰傷、瘀阻、濕戀、毒聚等，配合散寒、育陰、活血、祛濕、化濁等方法，以絕生飲之路。

1.2 調(diào)氣——恢復臟腑功能 調(diào)氣就是恢復臟腑氣化功能。心腎綜合征是臟腑陽氣虛衰，氣化不利導致水液內(nèi)停，引起臟腑功能（尤其是心腎功能）的整體失用。“調(diào)氣”重在恢復心腎陽氣，以溫陽為基本治療原則。陰陽互根互用，“無陰者，陽無以生，無陽者，陰無以化”、“陽損及陰”，長期臟腑陽氣虧虛，加之利尿劑的長期使用，勢必導致陰液的虧虛與不足[13]。治療上，在陰虧的基礎(chǔ)上，醫(yī)者遵循溫陽的基本原則，若長期運用溫陽之品，雖然可取的一時的療效，但這無形中進一步加重了陰液的損傷。善補陽者必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，此時在眾多溫陽藥物中加用滋陰填精的藥物尤為重要。然治療上，溫陽利水勢必傷陰，滋陰又有礙濕之嫌，臨證用藥之細微精到須醫(yī)者用心把握。

1.3 調(diào)神——調(diào)治身心，安神解郁 心腎綜合征患者后期由于高昂的醫(yī)療費用、高頻的住院率、較低的生活質(zhì)量等一系列問題，多伴有嚴重的精神情緒問題，如焦慮、急躁、抑郁、緊張、恐懼等，造成睡眠不足或者嚴重失眠，加重心腎負擔，易于誘發(fā)或加重心衰[14]。從疾病本身性質(zhì)及所影響臟腑來看，“心藏神”，心陽不足，心神為痰濕瘀血所擾，一定程度上導致患者精神情志的改變，形成消極情緒，甚則喪失求生意志。治療上，當以溫通心陽為基礎(chǔ)，配合化痰、散瘀之品恢復心藏神之功能。在此基礎(chǔ)上適當加用安神解郁之品—如菖蒲郁金湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、越鞠丸等，防止疾病的進一步加重。

2 病證癥同治

《金匱要略》中對于疾病的辨證論治，建立了一套以病為綱、病證結(jié)合、病證癥同治的診療體系[15]。先辨病選定主方，再辨證選擇合方，針對并發(fā)癥隨癥加減，心腎綜合征也可從“病證癥同治”的思想進行辨治。

2.1 辨病——木防己湯為基本治法 從病的角度，心腎綜合征可按 “水氣病”論治，細分以“腎水”和“心水”，以水腫和喘息不能平臥為典型的臨床表現(xiàn)，從“水氣病”角度治療心腎綜合征應(yīng)秉承祛邪扶正、利水消腫、恢復氣化功能的治療原則，注重心腎陽氣的恢復與復用。根據(jù)心腎綜合征的臨床特點與治療原則，探究木防己湯組方原則，以方立法，為經(jīng)方治療心腎綜合征提供思路與借鑒。

木防己湯出自《金匱要略》痰飲病篇：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之，不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”木防己湯雖放在痰飲病篇，卻是治療水氣病一首極佳處方，尤其是針對水氣病重癥正氣虧虛、心腎陽氣不足，水飲內(nèi)停又恐攻伐之癥。木防己湯的藥物組成：“木防己三兩，石膏十二枚（雞子大），桂枝二兩，人參四兩”《金匱要略》，右四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。方中：防己辛溫，能散留飲結(jié)氣，利水消腫，又主肺氣喘滿。合入茯苓加強利水消腫，導痰飲從小便中去除，古人云“治痰飲不利小便非其治也”，和現(xiàn)代醫(yī)學治療心衰用利尿劑利尿相通。唐·陳藏器《本草拾遺》有“漢主水氣，木主風氣，宣通”，他認為漢防己利水消腫，治療水濕浮腫為主；木防己祛風止痛，治療風濕痹痛為主[16]。本方雖名為“木防己湯”，以防己為主藥，本著對創(chuàng)方者的尊重，保留原方命名，實際臨床使用并非木防己。防己分為漢防己和木防己兩大類，一般習慣所稱的漢防己實際上是防己科的粉防己，商品木防己則為馬兜鈴科的廣防己和漢中防己，由于“馬兜鈴酸事件”的發(fā)生，馬兜鈴科的廣防已被禁用[17]。現(xiàn)市場上防己都是無腎毒性的粉防己。2015年版《中國藥典》也規(guī)定了防己的唯一來源：防己為防己科植物粉防己的干燥根。

人參益氣扶正，補心肺不足。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參主要成分人參皂苷可以明顯提高心肌耐氧，有明顯防治心衰之功效[18]。

桂枝辛熱，通血脈，開結(jié)氣。本方用之功效有三：一則溫化痰飲，助膀胱氣化而利小便（五苓散之法）；二則有溫經(jīng)活血之功效（現(xiàn)代醫(yī)學對于心衰常用“擴血管”之法，本法功同）；三則桂枝配甘草，即桂枝甘草湯，有止心悸之功，可以有效的防治心衰時并發(fā)“心律失常”的出現(xiàn)。

生石膏辛甘微寒，清肺定喘，清熱而除煩，針對痰飲郁而發(fā)熱而設(shè)，乃仲景常用“抗感染”之法，肺心病急性加重，多伴有肺部感染，西醫(yī)常用抗生素處理，而中醫(yī)常用清熱之品治之。

待標熱去除后（“感染”控制后）石膏即去除，加入茯苓加強利水，即成木防己去石膏加茯苓芒硝湯。肺與大腸相表里，芒硝泄熱通便，亦有泄腸熱以降肺氣之義，以達到平喘之目的。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明芒硝具有可在腸內(nèi)形成高滲溶液，阻止腸壁水分的吸收，并促使腸壁細胞水分的分泌，使腸內(nèi)水分增加，腸腔膨脹，引起機械性刺激腸黏膜，反射地增強腸蠕動而達到通便作用[19]。這一定程度上也可以改善腸黏膜水腫狀態(tài)。

諸藥共用，與現(xiàn)代醫(yī)學急性心衰“強心、利尿、擴血管”治療原則不謀而合。針對引起心衰發(fā)作的感染因素，生石膏的“抗感染”功效是病因治療的一種中醫(yī)運用與實踐。綜上所述，木防己湯組方科學，用藥安全，與心腎綜合征病機相合，可以作為治療心腎綜合征的主方之一。

2.2 辨證——隨證遣方 心腎綜合征是一組多因素復雜綜合征，根據(jù)木防己湯組方原則，臨床以可以木防己湯方為基本治法，臨證當根據(jù)其辨證分型隨證合方加減。根據(jù)水腫累及部位側(cè)重不同，可將本病大致分為3個證型。

2.2.1 陽虛水泛證 主要累及體表，以水腫和小便不利為主要表現(xiàn)。治療上，水腫重者，可合入五皮飲加強利尿消腫；小便短少者，可合入五苓散以助膀胱氣化；表虛明顯，惡風、脈浮者，合入防己黃芪湯加強解表發(fā)汗、利水消腫之功。畏冷明顯者，可合入苓桂術(shù)甘湯甚則合入真武湯以加強溫陽利水之功。

2.2.2 水氣凌心證 主要累及心波及肺，以心悸、汗出、煩躁、少氣、喘息不得平臥為主要表現(xiàn)，可伴有心尖部疼痛、頭痛、眉間疼痛等。治療上，心悸明顯者可合入苓桂術(shù)甘湯以平?jīng)_定悸；心陽虛甚者，可加重桂枝用量或合用四逆湯加強溫通心陽之功；過用通利，傷陰者，合入生脈散以益氣養(yǎng)陰；波及肺部喘息不得臥者，合入茯苓杏仁甘草湯以助肅肺平喘。茯苓杏仁甘草湯乃仲景治療胸痹屬于痰阻氣結(jié)之證而設(shè)的方，其中茯苓利水，杏仁肅肺，借用治療支飲水氣凌心證，心肺同治，正合“肺主治節(jié)、助心行血”之生理功能，亦是受近代經(jīng)方大家柴浩然、門純德臨床經(jīng)驗之啟發(fā)。

2.2.3 水飲迫肺證 主要累及肺，以喘息、咳吐痰涎、口唇青紫為主要表現(xiàn)。水飲迫肺，喘息較甚，可合入合葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺平喘。《金匱要略》痰飲篇云“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”；上盛下虛喘脫者，合入?yún)⒏蛏⒁约{氣平喘；合并外感風寒者，可合入厚樸麻黃湯以宣肺化飲、降逆平喘。

無論何種證型，疾病后期必在溫陽及基礎(chǔ)上合用補腎填精之品以助化源。

2.3 辨癥——隨癥加減 選定主方以后，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)隨癥加減。仲景已給出一示例，如肺部感染控制，但大便秘結(jié)者，于木防己湯基礎(chǔ)上去石膏加茯苓芒硝加強利水通便之功，甚則合入指迷茯苓丸；合并失眠者，加菖蒲、郁金、龍骨、牡蠣、夜交藤等安神解郁之品；久治不愈之頑固性水腫，當考慮內(nèi)有瘀血，“血不利則為水”，須加用活血藥物以活血利水[20]。臨證當靈活加減運用。

病案舉隅

劉某，男，62歲，2017年11月26日初診，主訴：反復胸悶、氣促2年余，加重伴下肢浮腫2月余。簡要病史：患者訴2年前來反復出現(xiàn)胸悶、氣促，多次在某三甲醫(yī)院住院治療。2017年10月住院查血肌酐680umol/L，B型尿鈉肽8064pg/ml，24小時尿量約300-400ml，心臟彩超：EF：39%，全心增大，左室收縮功能減低。腎臟彩超提示雙腎輕度縮小。患者拒絕血透及繼續(xù)住院治療，要求中醫(yī)治療。目前患者神清，精神極度疲乏，形體消瘦。胸滿氣促，動則尤甚，喉中痰鳴，喘促不寧，雙下肢重度凹陷性浮腫，形寒畏冷，小便不利，大便尚可。舌淡紅，苔白厚膩，舌下瘀斑瘀點，脈細無力。中醫(yī)診斷：①心衰病（水飲迫肺證）②腎衰病（陽虛水泛，水濕瘀阻）。西醫(yī)診斷：）①慢性心力衰竭（心功能IV級）②慢性腎功能衰竭CKD5期。中醫(yī)治以益氣溫陽、活血通脈、祛濕利水、瀉肺平喘，方選木防己湯合茯苓杏仁甘草湯、葶藶大棗瀉肺湯。組方如下：防己 15g，桂枝 10g，白參 15g，茯苓 50g，生石膏 10g，炙甘草 15g，杏仁 10g，葶藶子 20g（包煎），大棗5枚。

二診：2017年12月3日，服上方7劑患者，精神明顯轉(zhuǎn)佳，小便明顯增加（24小時尿量約大于1000ml），喘促不寧明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫亦見明顯改善，但仍然中度凹陷性浮腫。形寒畏冷減輕，喉中仍有痰鳴。舌苔轉(zhuǎn)薄，舌中少苔，脈較前有力。囑停服西藥利尿劑。方選木防己湯加茯苓芒硝湯合生脈散，14劑。組方如下：防己15g，生石膏10g，白參15g，桂枝 10g，杏仁 10g，炙甘草 10g 芒硝 3g（兌服），茯苓50g，麥冬 20g，五味子 6g。

三診：2017年12月17日，繼服上方14劑，病情繼續(xù)改善，精神明顯轉(zhuǎn)好，雙下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，小便明顯增多，仍有氣喘，稍感形寒畏冷。舌偏紅，苔白膩，脈細弱。木防己湯合茯苓杏仁甘草湯合葶藶大棗瀉肺湯。組方如下：防己15g，生石膏10g，白參15g，桂枝 10g，杏仁 10g，芒硝 3g（兌服），茯苓 50g，炙甘草15g，葶藶子20g（包煎），大棗5粒。

四診：2017年12月24日，經(jīng)過1月治療，患者精神基本恢復，仍不耐勞，但已經(jīng)生活基本能自理。偶有勞力性呼吸困難，下肢浮腫基本消失，喉中痰鳴。無明顯咳嗽咯痰。復查肌酐：320umol/L，B型尿鈉肽小于5000pg/ml。以濟生腎氣丸合龜鹿二仙膠作丸藥培補腎氣。定期隨訪，患者病情平穩(wěn)，基本生活可自理。

按：本例患者素體正氣虧虛、心腎陽氣不足，三焦氣化不利，水飲內(nèi)停，內(nèi)干心肺，泛溢肌膚，故而喘促不寧，下肢腫甚。一診考慮痰飲較重，合入葶藶大棗瀉肺湯、《金匱要略》治療痰氣互結(jié)之茯苓杏仁甘草湯，以加強肅肺利水消腫。患者正氣尚虛，恐峻利逐飲之品傷正，二診喘促緩解即去除，三診時病情稍反復亦繼用之，靈活加減變化。緩則治本，后期以濟生腎氣丸合龜鹿二仙膠作丸藥培補腎氣。

結(jié) 語

心腎綜合征病情重，預后差，臨床愈加重視提升患者的生活質(zhì)量。本文從《金匱要略》的診療體系出發(fā)，立足“水氣病”處理原則，提倡運用經(jīng)方辨治，治療上運用形氣神同調(diào)、病證癥同治的思辨方法。調(diào)形注重逐水消腫，去除有形之痰飲水濕；調(diào)氣重在恢復機體氣化功能；調(diào)神重溫通心陽，恢復心主神明功能。病證癥同治，可以木防己湯為主方，也可根據(jù)病機隨證合方，同時對伴隨癥有針對性地加減用藥。為臨床構(gòu)建心腎綜合征的中醫(yī)經(jīng)方診療提供思路與借鑒，值得進一步探討及研究。