王瑞平論治放射性肺炎經驗*

袁晶晶，王瑞平

1 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210046

2 江蘇省中醫院 江蘇南京 210046

在胸部惡性腫瘤（包括肺癌、食管癌縱膈腫瘤和乳腺癌）的治療手段[1]中，放射療法在臨床上被廣泛應用。由于射線缺乏鑒別能力，在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對損傷其他正常組織細胞，因此會出現不同程度的副反應，這些副反應在臨床上稱之為放射性損傷（Radiation Induced Injury RII）。在胸部惡性腫瘤放療的患者中，這一副反應稱之為放射性肺損傷（Radiation Induced Lung Injury RILI），根據病程時間長短分為放射性肺炎（Radiation-induced Pneumonitis RP）和放射性肺纖維化[2]（Radiation pulmonary fibrosis RPF）。放射性肺炎是指胸部惡性腫瘤患者在接受放射治療后，暴露于放射野內正常的肺組織接受的放療劑量超過其發生生物效應的閾值時而發生的急性炎癥反應[3]。放射性肺炎的發病率為 5%～50%，嚴重肺炎發病率約為10%～20%，其中病死率高達50%[4]，因此受到臨床醫生的高度重視。

目前對放射性損傷的機制研究中，最為普遍認可的是“超級因子級聯學說[5]”。肺組織中對射線最敏感的是毛細血管網，即使小劑量射線亦可破壞血管內皮細胞和肺泡上皮細胞，從而導致細胞炎性物質的積累，由此引起了急性炎癥反應，即放射性肺炎[6]。在此基礎上，各類炎癥因子進一步誘導白細胞、中性粒細胞聚集，逐漸加重并形成惡性循環，產生更加嚴重的結果，最終形成放射性纖維化。

放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）通常發生在胸部惡性腫瘤放射治療后1～3個月，臨床癥狀主要以咳嗽、胸痛、痰中帶血、發熱為主，甚至出現呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。目前西醫主要治療是以大劑量激素治療[7]為主，通常起始劑量為潑尼松至少 40 ～ 60mg/d[或 1mg/（kg·d）]，并且在監測患者癥狀的同時緩慢進行劑量遞減[8]，另外根據具體病情采用抗生素、化痰以及支氣管擴張劑等藥物進行對癥治療。除此之外，大豆異黃酮、氯磷汀等藥物的抗氧化作用也可用來清除組織中的氧自由基[9]，修復輻射帶來的損傷，因而能降低輻射毒性。但是這些治療手段只能暫時緩解患者的相關癥狀，并且容易引發多種不良反應，如二重感染、消化道出血以及撤藥綜合征[10]，往往難以取得理想的治療效果。

中醫對放射性肺炎的認識

在中醫傳統理論中，肺炎稱之為“風溫”“咳嗽”“肺熱病”[11]，治療上多采用清熱解毒、宣肺止咳之法。利用放射線治療腫瘤出現僅幾十年的時間，由于該手段不良反應較多導致應用受限，更多人嘗試中藥綜合治療[12]。放射治療通過高能射線照射腫瘤部位破壞腫瘤細胞來達到治療目的，在殺傷腫瘤細胞的同時給局部組織也會造成一定的輻射損傷，結合放射線具有高能量、穿透力強[13]的特點，溫熱性質顯著，侵襲機體極易傷津耗氣，損傷肺臟，故將其歸納為中醫理論中的熱邪、燥邪范圍[14]。王瑞平教授根據多年治療經驗，將腫瘤化療引起的放射性肺炎分為以下4種證型：風熱犯肺、陰虛肺燥、肺脾氣虛、痰瘀互結。

1 熱邪犯肺

《難經·三十三難》中認為“肺得水而浮”[15]，為嬌嫩之器官，肺氣嬌弱，容易感邪。肺外合皮毛，統一身之表而為藩籬，皮毛內應肺臟，外應自然大氣，邪氣侵襲，或自口鼻而入，或經皮毛而入，皆連于肺，易犯肺而發病[16]。正如《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》所說：“溫邪上受，首先犯肺。”射線之熱邪犯肺，肺衛失司，肺失宣降上逆則咳嗽。熱邪煎灼津液，故痰稠色黃。王瑞平教授臨證時常用黃芩、金蕎麥、魚腥草、白花蛇舌草、地錦草、半枝蓮、玄參、赤芍、天花粉等清熱解毒，肅肺止咳。其中金蕎麥、魚腥草既可清肺熱，又可針對咳嗽膿痰有消癰排膿之效。白花蛇舌草、地錦草、半枝蓮既能清瀉肺熱，又可活血化瘀、散癥消結，起到抗癌之效。

2 陰虛肺燥

肺為嬌臟，本不耐寒熱，反復多次接受射線治療恰如“大熱峻劑”，實熱熾盛傷及肺陰，陰傷復化為虛熱，內外虛實之熱相互焦灼，傷及津液。津液不足，則肺臟失于滋養，產生咳嗽頻作，痰少而黏或者干咳無痰，咽干鼻燥[17]等癥狀，即為陰虛肺燥之證。該證治療原則為養陰生津，清燥潤肺。王瑞平教授臨床常用養陰生津藥有：南沙參、北沙參、天冬、麥冬、枸杞子、酒萸肉、百合、石斛、玉竹，潤肺止咳常用川貝、杏仁、紫菀、天花粉。陰虛者宜補而兼清，若病人兼有咽喉腫痛、大便秘結，舌紅絳，苔少，脈數等肺陰虛火旺之癥狀，可加入清肺熱的藥物，如知母、黃芩、地骨皮、白薇、天花粉等。古人云：“陽旺則氣化，氣化則水行”，可見水液的輸布離不開氣機的溫煦、推動作用。《景岳全書》中提出：“陰中求陽，陽中求陰”，在補陰藥中酌情加入扶陽的藥物，陰液得到陽氣的幫助則源源不斷，因此養陰生津藥物中搭配少許溫陽補氣之藥如桂枝，能夠起到事半功倍之效。

3 肺脾氣虛

脾氣健旺，運化有權，谷氣充盛，則肺氣得以滋養，肺的主氣功能正常。腫瘤病人為癌毒所傷，體質虛弱，攝入水谷不足，則脾氣生化無源，運化功能失常，而后引起肺氣不足，呼吸無權，此為“母不養子”。肺氣健旺，呼吸有度，清氣充足，則脾氣充實，脾的運化功能正常進行。射線之邪侵犯于肺，肺臟受此燥熱之邪損傷，出現聲低懶言、動則喘甚等癥狀，此為肺氣不足，由于“子盜母氣”，又常常繼發引起脾氣不足，導致臨床出現食納較差、腹脹便溏等癥狀。由此可見肺氣與脾氣經常互相影響，一方受損則會傷及另一方，共同產生肺脾氣虛[18]之證。王瑞平教授臨證時常用黃芪、黨參、生白術、太子參、淮山藥、茯苓、薏苡仁、炒白扁豆、炒雞內金、焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麥芽等藥補益肺脾，益氣健胃。其中太子參、黃芪既可以補益肺氣，又可以補益脾氣。淮山藥、白術、茯苓。薏苡仁等藥既可以健脾助運，又能針對部分病人脾氣不足，以致水濕停滯胃腸的泄瀉之癥，起到健脾燥濕之效。炒雞內金、焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麥芽等藥則起到和胃之功效，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，腫瘤放療病人在健脾的同時，也要注意顧護胃氣[19]。

4 痰瘀阻肺

放療射線為“大熱峻劑”，熱邪入里，郁而化火，熱灼津液，煉而為痰。火熱之邪壅阻于肺，導致血行不暢，血液停滯，瘀血內結，由此痰瘀互結，阻滯于肺。此外，肺脾氣虛之證進一步演變，可使痰飲與瘀血互相交結，共同阻滯于肺，引起咳痰帶血，胸悶憋氣等癥狀。脾為“生痰之源”，肺為“貯痰之器”。脾氣不足，其運化水濕功能失常，導致體內水液停聚。肺氣不足，氣機升降出入功能失常，氣機阻滯，無力推動津液輸布，水液停滯。脾、肺不足共同導致水液停滯，積水成飲，飲凝成痰。王清任在《醫林改錯》中說：“久病入絡為血瘀”。病久遷延不愈，病邪入里致絡脈，阻滯不通，氣血運行失常，積而成瘀[20]。王瑞平教授臨床常用化痰平喘藥有：杏仁、瓜蔞子、半夏、桑白皮、桔梗、大貝、枇杷葉，常用活血化瘀藥有：雞血藤、丹參、莪術、當歸、石見穿、桃仁、紅花。朱丹溪提出“治痰先治氣”[21]、“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本”、“治痰為先，次養血活血”。可見對于痰瘀互結的證型，先治痰，再治瘀。治痰的同時要健脾益氣，淡滲利濕，從源頭上減少痰飲產生。

典型病案

1 病案1

患者萬某，女，37歲。2018年10月18日初診。患者2017年3月于江蘇省中大醫院行“左乳癌改良根治術+前哨淋巴結活檢術”，術后病理示：（左乳標本）乳腺浸潤性腺癌伴高級別導管原位癌切除術后，組織未見殘留，淋巴結未見轉移。病理分期：Tx，sN0，M0.免疫組化：增生上皮組織ER（個別陽性），PR（個別陽性），CK5/6（+），Calponin（+），P63（部分 +），Ki67（約 15%+），E-cad（+），HER-2（-），CD163（+），PanCK（-）.根據主治醫師方案，患者術后予“EC序貫T”方案化療：法瑪新+環磷酰胺，序貫紫杉醇化療8周期，后行放療25次。2018年10月復查胸部CT示：左肺上葉舌段改變，放射性肺炎可能，左肺下葉部分結節新發，約4mm。刻下：咳嗽頻作，痰少而粘，偶有痰中帶血絲，口干咽干，胸部隱痛，納尚可，夜寐較差，二便調。舌紅，苔少，脈細數。西醫診斷：左乳浸潤性癌術后。中醫診斷：乳癌（陰虛肺燥證）。患者證見咳嗽頻作，痰少而粘，偶有痰中帶血絲，動則氣喘，口干咽干，胸部隱痛，舌紅，苔少，脈細數。結合影像學表現考慮為乳腺癌放療后引起的放射性肺炎，辨證屬陰虛肺燥證，治以滋陰潤燥，養陰生津之法。擬方：太子參 15g，生山藥 15g，酒黃精 15g，炒薏苡仁 30g，黃芪15g，炒白術 15g，炒雞內金 15g，焦山楂 15g，焦六神曲 15g，炒稻芽 15g，炒麥芽 15g，茯苓 10g，陳皮 10g，綠萼梅6g，天花粉15g，仙鶴草15g，金蕎麥15g，魚腥草15g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。方解：太子參、黃芪補益肺氣，黃精、山藥、天花粉養陰生津潤肺，炒瓜蔞子潤肺化痰、黃芪以益氣助陰，仙鶴草解毒散結、抗腫瘤，炒薏苡仁健脾以補肺，金蕎麥、魚腥草宣肺止咳化痰，炒雞內金、焦楂曲、炒谷麥芽顧護胃氣、益氣和胃。

二診：2018年12月3日。患者服用一診方1月半，咳嗽較前緩解，咳痰易出，氣喘較前未有明顯好轉，痰中帶血緩解，口干仍有，口苦緩解，胃納欠佳，寐安，二便調。舌紅，苔白膩邊有齒痕，脈細滑。二診時咳嗽、痰中帶血、口苦諸癥較前緩解，可見患者肺燥已清，肺陰得復，動則氣喘，舌苔白膩邊有齒痕，說明肺氣虧損，津液不足。擬補益脾肺，益氣化濕。擬方：太子參15g，生山藥15g，酒黃精15g，炒薏苡仁30g，黃芪30g，炒白術15g，炒雞內金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽 15g，炒麥芽 15g，百合 15g，茯苓 10g，陳皮 10g，佛手 10g，芡實 15g，仙鶴草 15g，金蕎麥 15g，刀豆殼10g。在原來基礎用藥上重用黃芪補益肺氣，同時固表止汗，加用佛手理氣化濕，芡實、刀豆殼健脾化濕。

三診：2019年1月9日。患者服用二診方1月，咳嗽咳痰明顯減少，痰中無血絲，偶有氣喘，胃納改善，寐可。舌淡紅，苔白微膩，脈細。經過近3個月的中藥治療，患者放射性肺炎的基本癥狀明顯好轉，偶有氣虛乏力，胃納欠佳等癥狀。此時以扶助正氣、調理脾胃為主，輔以中醫藥抗腫瘤之效。擬方：太子參15g，生山藥 15g，酒黃精 15g，炒薏苡仁 30g，炒白術15g，炒雞內金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽15g，炒麥芽 15g，陳皮 10g，綠萼梅 6g，炒白扁豆 15g，貓爪草15g。

2 病案2

患者龔某，女，65歲。2019年10月28日初診。患者2019年4月16日于江蘇省中大醫院行“左上肺癌根治術”，術后病理示：肺腺癌，腫瘤大小為1.2 cm×0.4 cm×0.6cm，淋巴結轉移（+），病理分期：IIIA（T1b，N2，M0）。術后化療6周期，具體方案為“培美曲塞0.8g d1+卡鉑450mg d2，21d/周期”。放療23次。2019.09.27復查胸部CT示：①左上肺腺癌切除術后，左肺滲出，左肺上葉改變，放射性肺炎可能，左肺多發條索灶。②左肺散在小結節。刻下：咳嗽頻作，痰多質稀，神疲氣短，胸部隱痛，納尚可，夜寐一般，二便調。舌淡，苔薄白，脈細。西醫診斷：左肺癌術后。中醫診斷：肺癌（肺脾氣虛證）。患者癥狀結合影像學表現考慮為肺癌放療后引起的放射性肺炎，辨證屬肺脾氣虛證，治以補益肺脾，益氣化痰之法。擬方：太子參15g，生山藥 15g，酒黃精 15g，炒薏苡仁 30g，炒白術15g，炒雞內金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽15g，炒麥芽 15g，茯苓 10g，陳皮 10g，綠萼梅 6g，百合15g，郁金 10g，醋五味子 10g，玉竹 10。每日 1 劑，水煎服，早晚分服，共14劑。方解：太子參、黃芪補益肺氣，黃精、山藥、玉竹養陰生津潤肺，炒薏苡仁健脾以補肺，炒雞內金、焦楂曲、炒谷麥芽顧護胃氣、益氣和胃，郁金解郁開竅，五味子斂肺止咳。

二診：2019年11月13日。患者服用一診方半月，咳嗽較前緩解，咳痰量減少，氣短較前稍好轉，胃納欠佳，寐欠佳，小便可，大便微溏。舌淡紅，苔薄白，脈細。二診時咳嗽、痰多、氣短諸癥較前緩解，可見患者肺氣虧損得以緩解。擬原方加減，在原來基礎用藥上加用芡實、炒白扁豆健脾化濕，訶子斂肺止咳。

三診：2019年12月24日。患者服用二診方1月，咳嗽咳痰明顯減少，偶有氣喘，胃納改善，寐可。舌淡紅，苔薄白，脈細。患者放射性肺炎的基本癥狀明顯好轉，影像學方面，左肺仍有少量滲出，擬2診方基礎上加用豬苓15g，路路通15g，楮實子10g淡滲利水。

結 語

在王教授的臨床案例中可以看到放射性肺炎的中醫辨證治療效果明顯，減輕了病人的痛苦。中藥飲片不僅能夠減少放射性肺炎病人對抗生素的依賴，通過降低副作用帶來的傷害，改善了患者的生活質量。值得思考的是，目前中醫藥綜合治療放射性肺炎多是在患者臨床確診或者產生不適癥狀之后就診，關于提前預防放射性肺炎額發生研究方面很少有成果。中醫可根據“治未病”的理念，結合患者的體質以及具體病情，在放射治療前進行中藥輔助預防，盡量避免放射性肺炎的發生，尚且需要進一步研究。