血尿為主的IgA腎病中醫辨證治療進展

涂小雨，許陵冬

1 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

2 江蘇省中醫院 江蘇南京 210029

IgA腎病是原發性腎小球疾病的常見類型，診斷主要依靠腎活檢，病理表現為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區呈團塊狀或顆粒狀彌漫性沉積，臨床表現以肉眼或鏡下血尿為主，可伴有或不伴蛋白尿，腎病綜合征、甚至發展為終末期腎衰竭，肉眼血尿的患者約占全部IgA腎病的40%～45%，鏡下血尿和蛋白尿的患者約占35%～40%[2]。現代醫學根據臨床表現及腎臟病理輕重，采用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等非免疫抑制治療及糖皮質激素、細胞毒藥物等免疫抑制治療[3]，主要目的在于控制和減少蛋白尿，其原因在于既往研究認為蛋白尿對腎臟預后影響明確，血尿相對預后良好。但近年來有研究發現進展迅速的重度持續性鏡下血尿與IgA腎病的臨床結果呈負相關，血尿消失后腎功能損傷減緩，血尿的多少和持續時間影響腎臟存活，治療血尿有利于延緩腎功能進展[4]。現就血尿為主的IgA腎病中醫辨證治療進展綜述如下：

病因病機

血尿的病因在外多為感受風、濕、熱、毒等外邪，在內多因飲食不節、七情內傷而致臟腑功能失調，從而濕熱內蘊或內生虛火，灼傷脈絡；或正氣虧虛，尤其是脾腎氣虛，無以攝血，血溢脈外。詹華奎[5]認為血尿多由“外感”“飲食不節”“七情內傷”等外因和“先天不足”“后天勞損過度”等內因；或氣機不暢、熱邪煎灼血液致血瘀，導致小便帶血。聶莉芳[6]則將病因分為主因與誘因，主因系脾腎虛損，由于先天不足、飲食失常、七情內傷等耗傷正氣，使機體免疫功能失調；誘因為感受外邪與過勞，致血尿反復發作。劉明[7]認為，血尿內以肺、脾腎三臟虧虛為因，在外感受六淫之邪，尤其是濕熱之邪而發病。鄭新[8]也認為肺脾腎三臟虧虛是主因，且以三臟的氣陰虧虛為主，陽虛較少見；風熱犯肺、胃腸或下焦濕熱是本病發生、反復、加重的重要誘因。

血尿的基本病機為本虛標實，腎絡受損，血溢脈外。張琪[9]認為肝腎陰虛或氣陰兩虛是其本，邪熱瘀毒是其標。張大寧[10]認為血尿以脾腎虧虛為本，濕熱、血瘀為標，可概括為熱、瘀、虛三方面，病位在腎，病性為本虛標實，虛實夾雜，總屬腎絡受損，血溢脈外。陳以平[11]將血尿分為急性發作和慢性持續兩個階段，病因病機也分為實、虛、瘀，實為邪實，分風、濕、熱3種，虛指腎陰虛、氣陰兩虛，瘀即瘀血。王繼明[12]認為IgA腎病血尿的發生為外邪侵襲，盤踞于咽喉，進而由腎之經絡，進犯于腎，腎氣不固，血溢脈外。IgA腎病血尿分肉眼血尿和鏡下血尿，肉眼血尿多素體肺脾腎虧虛，外感邪氣，入里化熱，波及腎絡，導致血溢脈外；鏡下血尿多由脾腎虧虛、精血下泄而致[13]。

血尿的辨證分型

2013年《IgA腎病西醫診斷和中醫辨證分型的實踐指南》[14]中將IgA腎病分為急性發作期和慢性持續期，急性期分為外感風熱證和下焦濕熱證兩型，慢性期分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證四型；兼證有水濕、痰濕、濕熱、寒濕、血瘀、肝郁、濁毒7種。冒慧敏[15]據此對67例單純血尿型IgA腎病患者辨證分型發現，急性期以外感風熱多見，占20.9%，慢性持續期以氣陰兩虛多見，占34.3%，肺脾氣虛最少見，占6%。張文生等[16]對488例腎小球源性血尿患者資料進行回顧性分析，其中IgA腎病患者有218例，氣陰兩虛、瘀血阻絡、濕熱壅盛三型占比例最高。米齊悅[17]等回顧性分析116例單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者的臨床資料，發現其證候分布與IgA腎病的整體一致，血尿程度以外感風熱證最重。上述臨床研究表明血尿為主的IgA腎病的證型分布基本與IgA腎病的中醫辨證分型一致。

中醫辨證

1 本虛標實辨證

IgA腎病血尿分孤立性鏡下血尿、反復發作性肉眼血尿、無癥狀性血尿者，當以中醫尿血辨治，不能單純見血止血，必須具有整體思維，辨別內傷外感、標本緩急[18]。

詹華奎[5]將血尿分為四型：濕熱蘊結證、瘀血阻絡證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證，治療原則為補腎健脾為本，清熱、除濕、化瘀、調情志為標，標本同治，加重期當以祛邪治標為先，兼顧補益；相對緩解期當以扶正為基，并輔以清利、活血以清除余邪。對應的治法分別為：清熱利濕、涼血止血；以活血化瘀為主、疏肝理氣、行氣補氣為輔；補益氣血、固攝止血；滋陰補腎、涼血止血。黃文政[19]認為熱、瘀、虛是血尿的病機，可相兼致病，并兼夾濕、毒等病邪，提出實證熱邪為主者以涼血止血為主，兼以清上滋下或清熱利濕，瘀血者以化瘀止血為主；虛證，脾虛統血無力者以補中健脾，益氣攝血為主，腎虛分氣虛和陰虛，腎氣不固者以補腎固澀為主，陰虛火旺者以滋陰降火為主；治療時應把握急則治其標，祛邪務盡的原則，虛實兼顧，調整陰陽氣血之平衡。車樹強[20]認為血尿病機關鍵是腎虛血瘀，治療以補腎活血為基本大法，輔以涼血止血、清熱利濕、補心益脾、補氣攝血、益氣養陰等治法。而王秀琴[21]認為“熱”為貫徹尿血始終的根本病機，氣陰兩虛證及脾腎兩虛證居多，脾腎兩虛證偏重于陰虛，不主張瘀血致病說；治療根據主證不同進行補益或清利，其中補益以益氣滋陰、健脾益腎為主，清利以清上焦熱毒為主。

2 特殊辨證

“三焦辨證”是將吳氏三焦辨證引入中醫“尿血”的辨證治療之中，從三焦辨證角度闡明血尿的因、機、證、治，成為IgA腎病血尿重要的中醫辨治方法之一。焦安欽[22]以三焦通調失司概括血尿的病機，認為其本在腎，肺為其標，脾為其制，分三焦辨血尿病機，并提出在下焦病理發展演變遵循陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的態勢，以補益肝腎、寧血止血為原則，據其分期，辨證論治。黃文政[23]在治療尿血中運用三焦辨證，提出三焦網絡學說，重點發揮少陽三焦的整體疏導調節作用，使氣機得以樞轉，臟腑功能得以協調，治療時注重三焦分治辨證：上焦重肺，中焦重脾，下焦重腎，以疏利少陽氣機，清解少陽郁熱，滲利三焦水濕，并總結出腎疏寧方、腎炎3號等方治療IgA腎病。吳康衡[24]治療血尿分常法和變法，分為中焦濕熱、上焦濕熱、下焦濕熱、心脾積熱、陰虛內熱、氣虛不攝，并且提出重視解毒利咽法、補不宜早、破瘀止血等變法。陳揚榮[25]認為IgA腎病血尿的主要病因為三焦氣化失常，主要病機為肺、脾、腎三臟功能虧損，以致氣、血、津、液、精因化源不足，內生痰、瘀、濕、毒等諸多病理產物；對上焦、中焦、下焦分別采用清熱解毒法、補氣統攝法、收斂固澀法，并重視活血化瘀，擅長使用蟲類藥。

外邪經“咽-肺-腎”傷及腎絡被認為是形成血尿途徑之一，各醫家據此提出從“咽肺腎”論治尿血的方法。占永立[26]分別從肺腎相屬、肺上開于咽，咽腎經脈相連，黏膜免疫異常與邪客咽喉密切相關三個方面論治IgA腎病，根據病機和辨證分型，治療上以清熱解毒利咽為主，提出對應治法：①益氣固表、清熱解毒，方選玉屏風散合銀翹散加減；②健脾益氣、清熱解毒，方選參苓白術散合五味消毒飲加減；③滋陰降火、清熱利咽，知柏地黃湯合升降散加減；根據病情變化靈活選方用藥。余仁歡[27]認為伴有咽部炎癥患者，辨治分為4個方面：①以益氣扶正為要，補脾者，補中益氣湯加減，補肺者，參蘇飲加減，若有急性外感表證，銀翹散或銀蒲玄麥湯加減，并兼顧扶正；②以養陰為基礎，氣陰兩虛用參芪地黃湯加減；③祛風散火利咽，控制復發誘因，常用金銀花、紫蘇葉、淡竹葉、梔子、桔梗、牛蒡子等；④內外合治，中醫辨證的基礎上加用扁桃體啄治法。

于思明等[28]從“肝”論治IgA腎病血尿，認為肝氣不足是血尿的重要誘因，肝失疏泄和肝不藏血是血尿重要成因，將血尿的辨為肝腎陰虛證、肝郁瘀血證、肝火亢盛證，治療分別采用滋補肝腎、化瘀止血法，疏肝解郁、行氣活血法，清肝瀉火、養血和營法，分別對應方劑知柏地黃湯合二至丸加減、桃紅四物湯加黃芪、龍膽瀉肝湯。

中醫治療

1 中藥內治法

周恩超等[29]納入48例熱結咽喉證IgA腎病患者，采用尿血寧（金銀花10g，蚤休10g，炒山梔10g，黃芩12g，仙鶴草15g，車前草15g，白茅根15g，白花蛇舌草15g等）治療3個月后，有效率達到91.67%。謝權[30]以益腎膠囊（生黃芪、芡實、丹參各15g，黨參、白術、生地、澤瀉、白茅根各10g）治療IgA腎病血尿效果良好，能夠改善機體的免疫力，降低血脂水平，大大的提高治療的有效率，降低復發率，無明顯副作用。劉新等[31]通過回顧性分析研究發現壯腎固精方（黃芪 20g，黃精 10g，菟絲子 10g，桑螵蛸 10g，金櫻子 10g，覆盆子 10g，水蛭 10g，野蕎麥根 10g，刺猬皮 10g）在治療血尿為主IgA腎病臨床療效好，可以調節機體免疫功能。張曉紅[32]研究發現雙嘧達莫聯合血尿康方（仙鶴草 30g，墨旱蓮 20g，大薊 21g，小薊 21g，虎杖 15g，生地15g，三七10g，水牛角9g，甘草6g）對IgA腎病肉眼（鏡下）血尿療效好，能改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿、血尿；得出結論血尿康方能滋陰清熱，活血涼血化瘀，具有調節免疫、抑制血小板聚集等功效，可減輕腎纖維化，標本兼治，有助于延緩病情進展。張丹丹[33]等將76例IgA腎病患者隨機分為兩組各38例，均給予強的松、雷公藤多苷片、血尿安膠囊，治療組加用小薊飲子加減，治療組有效率為94.7%、對照組78.9%，證明小薊飲子加減消除IgA腎病血尿療效顯著。朱逸云等[34]收集陳以平治療IgA腎病500份醫案進行挖掘，總結治療以滋陰清熱、健脾化濕之法，藥用龜板、生地、女貞子、旱蓮草、蒲黃等；對于上呼吸道感染后癥見血尿，伴咽喉腫痛、扁桃體腫大，舌質紅苔薄黃，脈浮數的患者，用清利咽喉，涼血止血治法，常用掛金燈、西青果、紫菀、前胡、玄參等藥。潘莉等[35]分析運用趙玉庸所創益氣活血通絡方（黃芪30g，茯苓15g，丹參 15g，川芎 10g，地龍 12g，烏梢蛇 10g，蟬蛻 10g，白僵蠶10g，炮穿山甲10g，甘草6g等）治療以血尿為主IgA腎病，與潘生丁對照組相比，療效更顯著。張彩霞等[36]以血管緊張素轉換酶抑制劑 （貝那普利） 作為陽性對照，觀察益氣養陰法（黃芪30g，熟地黃30g，山萸肉10g，山藥15g，旱蓮草15g，小薊炭15g，金櫻子20g，田七10g，蟬蛻5g，甘草5g）治療血尿為主型IgA腎病的臨床效果，認為益氣養陰法可以有效減少患者血尿、蛋白尿，有效保護腎功能。

2 中醫特色療法

中醫療法具有簡便廉驗的特點，臨床上針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等被應用于腎炎的治療，針對血尿的臨床特點，治療有其獨特之處，主要分為穴位療法和扁桃體療法。

饒克瑯等[37]采用利咽飲口服（牛蒡子15g，桔梗10g，蟬蛻 10g，玄參 10g，魚腥草 15g，薺菜 12g，赤芍10g，白茅根12g，甘草5g）結合針刺及熱敏灸（取穴：列缺、肺俞、腎俞、三陰交）能明顯減少腎炎血尿，且安全性高。胡曉平等[38]利用雷火灸（艾絨、沉香、木香、乳香、麝香、干姜、茵陳、羌活等）懸灸刺激穴位，激發經氣，疏經通絡、溫陽益氣，聯合口服雷公藤多苷片治療IgA腎病，能減少血尿、蛋白尿，降低血肌酐，改善腎功能。李蕓等[39]研究顯示口服益腎方（黃芪30g，熟地黃30g，紫蘇葉30g，半邊蓮20g，澤瀉15g，益母草15g，山萸肉 10g，山藥 10g，茯苓 10g，牡丹皮 10g）和補腎活血方（當歸500g，川芎500g，杜仲500g等煎煮提取）中醫靶向透藥治療IgA腎病，補腎活血，強壯筋骨，減少蛋白尿、血尿、改善中醫癥狀的效果好。孫麗燕等[40]采用清熱涼血化瘀湯（生地黃30g，玄參15g，黃芩 10g，炒梔子 10g，金銀花 15g，連翹 15g等）+針刺放血（取穴：少商、商陽、大椎）治療IgA腎病瘀熱互結咽喉證表現為上呼吸道感染或咽炎或喉炎或扁桃體炎后發作性肉眼血尿，療效確切，能改善腎功能，減輕腎小球損傷，降低尿蛋白、尿紅細胞，減少炎性反應的發生。段華鵬[41]采用耳尖放血療法治療并發扁桃體炎的IgA腎病患者，能明顯減少蛋白尿、血尿，并且減少扁桃體炎癥發病的頻率。

梁瑩等[42]以益氣養陰利咽方（生黃芪、黃精、防己、荷葉、蘇葉、蟬蛻等）聯合咽部啄治法治療IgA腎病氣陰兩虛患者，明顯使患者的血尿、蛋白尿減少，改善咽部不適，調節免疫，減少疾病復發。于琳琳[43]認為，扁桃體啄治法能排膿消毒，緩解炎癥，減輕免疫復合物的沉積，從而減少血尿。王新慧等的研究[44]肯定了上述治法的療效。

展 望

目前，IgA腎病血尿的發病機制尚未完善，西醫對血尿的治療缺乏有效的方法，而中醫根據辨證論治原則已經總結出許多寶貴經驗，中醫特色治療方法百家齊放，并且從臨床研究中得到證實，中醫藥在改善臨床癥狀、延緩IgA腎病進展中起重要作用。

IgA腎病血尿病程較長，在短時間內評價中醫療效較為困難，未來需要更多大型的隨機、多中心、對照試驗證據，幫助建立規范、統一、完善的中醫治療體系。