國醫大師劉志明辨治新冠肺炎常用經典名方研析*

姚舜宇，劉如秀，常興，劉志明

中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053

2019年底以來，武漢市乃至世界多個國家和地區陸續出現新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情。國醫大師劉志明雖已96歲高齡，仍心系疫情。劉老在治療外感熱病，尤其是溫病學方面有深入研究，曾多次主導流行性乙型腦炎、病毒性肺炎等傳染病流行期的中醫診療工作，均收效滿意。豐富的實踐讓他對中醫辨治傳染病有很深的體會。此次疫情期間，劉老遠程會診，親自指導中醫辨證與處方。當前會診的患者已經全部痊愈出院，包括多例危重患者。回訪這些患者全部復查核酸陰性，身體狀況良好。足見中醫藥在防治發熱性疾病、傳染病方面有自身的特色優勢。劉老臨證處方一般都是在經典名方的基礎上化裁，以方必有據、用藥輕靈為特色。本文精選劉老辨治新冠肺炎常用的經典名方，并且回溯原著原文。在此基礎上結合劉老的學術思想與臨證經驗，分析其本意和引申用法有助于更好地在此次疫情中使用。更期發揚異病同治思想，在繼承的基礎上創新，讓古老的經典名方在現代臨床中發揮更大的作用。

1 《千金》葦莖湯

1.1 追本溯源葦莖湯，一般指出自唐代孫思邈《備急千金要方·肺臟·肺癰》的方劑，故稱《千金》葦莖湯。是“治咳有微熱，煩滿，胸心甲錯，是為肺癰者方”［1］的黃昏湯的“又方”（附方），葦莖湯的主治與黃昏湯相同。葦莖湯的組成及服用方法為“葦莖（切，二升，以水二斗，煮取五升，去滓）、薏苡仁（半升）、瓜瓣（半升）、桃仁（三十枚）。上四味，咀，納葦汁中煮取二升，服一升，當有所見，吐膿血［1］。”

肺癰是葦莖湯主治的疾病，孫思邈一般在《備急千金要方》每節的開頭探討病機。《備急千金要方·肺臟·肺癰》開篇載:“病咳唾膿血，其脈數實者屬肺癰，虛者屬肺痿。咳而口中自有津液，舌上苔滑，此為浮寒，非肺痿。若口中辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰也［1］。”可見肺癰的表現為口干、咳嗽、膿血痰、舌苔干燥、脈滑數有力，屬于肺實熱證。又指出:“寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中于衛，呼氣不入。熱過于營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈，風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，熱之所過，血為凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿已成則難治［1］。”肺癰初期為風熱入肺，伴汗出、惡寒、氣喘、咳嗽、口干不渴、唾液渾濁有泡沫，此時可以治愈。日久則熱入血脈、瘀熱互結，特征是米粥樣黏稠膿血痰，相對難治。孫思邈的兩部著作《備急千金要方》《千金翼方》本身有多卷專論本草藥性，可以借助孫思邈的思想解釋原方。若未見相關記載者，再進行其他考證。

葦莖，從字面理解應當是蘆葦的莖，而常用藥蘆根則應該是蘆葦的根。但是根據《中華人民共和國藥典》，現代所用蘆根是蘆葦的根莖，未加鑒別，并且沒有收入葦莖這一藥物［2-3］。有學者提出葦莖作為藥物首載于《唐本草》，名曰“蘆莖”［2］，但是《唐本草》原著早已亡佚，查近代輯復本也未見與葦莖或蘆莖相關的論述，僅有蘆根和菰根的記載，并認為兩者功效相似，都是寒性，可以清熱、治消渴、止小便利［4］。不過即使《唐本草》提出了葦莖治療肺癰的功效，其仍晚于記載葦莖湯的《備急千金要方》。《唐本草》成書于顯慶四年（公元659年），孫思邈完成《備急千金要方》在永徽三年（公元652年）。因此，《備急千金要方》至少在現存中醫古籍中是第一本將葦莖用在方劑中，并用于治療肺癰的典籍，這是孫思邈的重要貢獻，但其藥性理論尚未完善。經過一千余年的應用，明代李時珍將葦莖、葦葉的功效，總結為“霍亂嘔逆，肺癰煩熱，癰疽”［5］，可供參考。

薏苡仁，自《備急千金要方》起開始大量被用于治療“癰”的處方中，如《千金翼方·瘡癰上·處療癰疽》的瞿麥散（主諸癰潰及未潰）。但《備急千金要方》中未見直接描述薏苡仁主治癰疽的記載，其藥物理論主要繼承自《神農本草經》和《名醫別錄》，但這兩部著作也未見薏苡仁治療癰疽的記載。甄權應是第一位提出薏苡仁主治癰膿的醫家。甄權是唐代名醫，與孫思邈基本是同齡人［6］。據《舊唐書·列傳第一百四十一·方伎》記載，貞觀十七年（公元643年），甄權103歲時，唐太宗李世民曾親自去他家中探望，慰問飲食起居，還向他咨詢藥性［7］。《本草綱目·谷部·谷之二》就引用甄權論薏苡仁“治肺痿，肺氣積，膿血，咳嗽涕唾，上氣。煎服，破毒腫”［5］。孫思邈十分敬重甄權的學術思想，《備急千金要方》的針灸篇章就以甄權的針灸論著為權威。因此孫思邈很可能受甄權的影響，將其用于治療肺癰等病證。

瓜瓣，即冬瓜子，見于《千金翼方·本草下·菜部》:“白瓜子:味甘，平，寒，無毒。主令人悅澤，好顏色，益氣不饑……冬瓜仁也［1］。”益氣藥物多性質溫熱，而冬瓜子既能益氣，又藥性平和，略偏于寒涼，較為特殊，能反佐，防止其他清熱活血藥傷正。另外孫思邈使用冬瓜子的原因，更可能是用冬瓜子益肝氣、補肝木，防止肺金熱盛，乘肝木太過。《備急千金要方·七竅病·目病》記載有瓜子散，該方以冬瓜子為君藥，功效是“補肝，治眼漠漠不明”［1］，以“肝氣通于目”（《備急千金要方·肝臟·肝臟脈論》引《靈樞·脈度》）［1，8］為依據，提示冬瓜子具有補肝氣、明目的功效。補肝預防金乘木，防治目赤腫痛、脅痛等肝木失和的表現。從器質性角度來看，這是肺炎等呼吸系統疾病合并或發展為眼部炎癥［9-11］、胸膜炎、胸腔積液［12］等疾病的表現，傳統中醫則認為目病、脅肋不適等是肝藏象疾病。可謂“見肺之病，知肺傳肝，當先實肝”。是對張仲景《金匱要略》《難經·七十七難》中“見肝實脾”“治未病”理論的繼承創新［13-14］。

桃仁，見于《千金翼方·本草下·果部》:“味苦、甘，平，無毒。主瘀血，血閉瘕邪氣，殺小蟲，止咳逆上氣，消心下堅，除猝暴擊血，破癥瘕，通月水，止痛［1］。”肺癰的典型表現有咳唾膿血，有諸內必形諸外，膿血反映出肺癰患者體內有瘀血的病機:“熱之所過，血為凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”所以使用“主瘀血”的桃仁。

孫思邈生活在唐代，溫病學尚未成熟，至清代溫病學真正形成系統理論。《千金》葦莖湯也被明確用于治療溫病。吳鞠通《溫病條辨·上焦》云:“太陰濕溫喘促者，《千金》葦莖湯加杏仁、滑石主之。”手太陰肺經濕邪凝聚為痰，喘息不寧，用《千金》葦莖湯宣肺清熱，加杏仁、滑石利孔竅、逐濕熱。

1.2 實踐運用新冠肺炎患者雖多無吐膿血表現，但常見咳嗽、痰黃（綠）而黏、難以排出等痰熱阻肺證候，此時便可使用《千金》葦莖湯。劉老化裁本方，常去桃仁、冬瓜子，視病情輕重用葦莖30～40 g，薏苡仁15～50 g。因為肺癰典型表現一是膿、二是血，而新冠肺炎患者則多是有膿、無血，提示肺脈瘀血不重，無明顯的瘀熱、痰瘀互結。劉老用藥十分重視調和氣血，很少使用破氣、破血類的方藥，無瘀血用破血的桃仁反而容易損傷正氣，不利于恢復。當然若見肺癰病候者，仍需使用桃仁。至于冬瓜子，現代認為其藥輕力弱，因此藥房少有儲備，很少使用，但按古方原意，使用冬瓜子是經過精細構思，有重要作用，此藥甚為易得、價格低廉，建議儲備使用。葦莖在藥房也多不備［2］，可用蘆根替代。

病例:女性患者，67歲，劉老團隊初次參與會診時，為確診新冠肺炎入院第4天。檢查顯示一型呼吸衰竭，心、腎功能衰竭，已下病危。見癥:咳黃綠色濃痰，胸悶氣促、乏力失眠，尿少、下肢浮腫、大便可，無發熱惡寒，舌紅少苔而干。考慮氣營同病，上焦、下焦同病，虛實夾雜。氣分見肺氣虛兼有痰熱，血分見心腎氣虛、有陰脫之象。

處方:蘆根30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，杏仁9 g，生甘草6 g，西洋參6 g，麥冬9 g，五味子6 g，黃芪30 g，生地黃10 g，丹參10 g，炒麥芽10 g，黃芩10 g，豬苓15 g，橘紅10 g。5劑。

本方主要使用《千金》葦莖湯、茯苓杏仁甘草湯合方加橘紅，治療咳嗽濃痰、胸悶氣促；清營湯、豬苓湯合方治療熱入營分，心腎陰虛、水熱互結；用西洋參生脈散加黃芪，救治亡陰、扶正固脫。服藥盡劑后，患者已經脫離危險，咳嗽、氣促等癥明顯好轉，小便量正常，已無下肢浮腫，但不耐受活動，便溏，日三行。又以本方為基礎隨證加減治療1周，患者乏力好轉，氣促明顯改善，僅偶有干咳。并且已經連續多次復查核酸陰性，符合國家相關標準出院。兩周后回訪:復查核酸陰性，各項檢查正常，身體感覺良好。

2 《傷寒論》白虎湯

2.1 追本溯源白虎湯，出自張仲景《傷寒論》，見到4處論述。第170條:“傷寒脈浮、發熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之［15］。”第176條:“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之［15］。”第219條:“三陽合病，腹滿、身重，難以轉側，口不仁、面垢、譫語、遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之［15］。”第350條:“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之［15］。”組成和服用方法為“知母（六兩）、石膏（碎，一斤）、甘草（炙，二兩）、粳米（六合）。上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服［15］。”

其中第176條有爭議，新校正提出的“表里”兩字顛倒的說法較為可取。“熱結在里，表里俱熱者，白虎湯主之，又云其表不解，不可與白虎湯。此云脈浮滑，表有熱、里有寒者，必表里字差矣。又陽明一證云:脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之。又少陰一證云:里寒外熱，通脈四逆湯主之。以此表里自差明矣［15］。”

表證未解，不可用白虎湯。《傷寒論》第一次提到表證是在第46條:“太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在［15］。”因此張仲景認為雖然發熱，若仍見脈浮或浮緊、無汗、身痛等癥者，不可用白虎湯。

見發熱、口渴欲飲、自汗出、脈浮或浮滑時方可使用。此時已無太陽表證，寒邪入里化熱，后世稱之為“陽明經證”，是最適宜使用白虎湯的典型表現。但是從176條來看，表雖有寒，僅見浮滑的典型脈象，而無其他表證時，又有滑脈等里熱證時，也應該用白虎湯。另外，厥陰病脈滑而四肢厥逆，屬于熱厥，這是用白虎湯的特殊情況。

張仲景時代與《神農本草經》相近，故主要以《神農本草經》分析仲景用藥原意。

石膏，《神農本草經·中經》言:“味辛，微寒。主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創［16］。”其中“主中風寒熱”“口干苦焦”能治療發熱、口干。“除邪鬼”需要科學理解，應當指石膏的退熱作用，患者在高熱時或出現幻覺，妄說見鬼，服用石膏熱退后，可使精神恢復正常。知母，《神農本草經·中經》言:“味苦，寒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣［16］。”既能退熱除邪，又能補虛，因為“壯火食氣”（《素問·陰陽應象大論》）［17］，高熱患者往往有神疲乏力等氣虛表現。粳米，《神農本草經》中未見，見于時代稍晚的《名醫別錄·下品》:“味甘、苦，平，無毒。主益氣，止煩，止泄［18］。”既能治療高熱心煩，還能和知母一同補虛，但藥力較弱，被放在下品。甘草，《神農本草經·上經》:“味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒［16］。”可見甘草有一定的祛邪、治療惡寒發熱的作用，同時也能益氣。

白虎湯不僅是治療傷寒的常用方，更是治療溫病的常用方。最經典的論述當屬吳鞠通《溫病條辨·上焦》云:“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之［19］。”吳鞠通自注指出，白虎湯主治肺經氣分熱盛津傷。后世醫家也是基于《溫病條辨》此條將白虎湯的適用表現總結為“四大證”［20］。

2.2 實踐運用劉老認為白虎湯是治療溫病最重要的方劑之一。若溫病患者的主要表現為壯熱不惡寒、一派陽熱證候者，常用辛涼重劑白虎湯。化裁時常去粳米而重用石膏，還強調只能用生石膏，煅石膏不可內服。對此劉老有豐富的經驗，早在1956年推廣治療流行性乙型腦炎的經驗時，劉老就以白虎湯為主方，對重癥邪實者，一日用石膏可達斤余，幾劑藥后，患者往往熱退身涼。若見舌苔厚膩者，劉老認為屬熱中夾濕、濕熱交阻證，病情往往纏綿難愈，其治療更為棘手。單用白虎湯一般不易取效，多在白虎湯的基礎上加利濕、燥濕之品，如蘆根、滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、蒼術，療效滿意［21］。吳鞠通《溫病條辨·上焦》也指出白虎湯加祛濕藥的用法:“身重者，濕也，白虎加蒼術湯主之。”此次新冠肺炎患者，往往在起病、入院時只是低熱，甚至未發熱，但在入院后很快出現高熱、肢體酸痛、舌苔厚膩等表現，屬于典型的濕熱交阻。劉老也多次使用白虎湯加減，對退熱起到了重要作用，收效滿意。若熱盛喘促、惡寒無汗者，則加麻黃發散表寒，再配合茯苓杏仁甘草湯，又有了麻杏石甘湯的方意。

病例:男性患者，61歲。劉老團隊初次會診時，為確診新冠肺炎后入院第5天，已使用無創呼吸機維持治療，下病危。當日發熱38℃，入院體溫39.9℃，反復高熱，惡寒無汗，咳嗽有痰，痰中有血，氣促明顯，口干苦、納差，舌紅，苔厚膩微黃。考慮氣分熱盛、痰熱阻肺。處方:石膏50 g，知母12 g，甘草6 g，麻黃5 g，蘆根30 g，薏苡仁15 g，川貝母12 g，瓜蔞12 g，半夏9 g，黃芩12 g，前胡9 g，橘紅9 g，沙參24 g。3劑。

本方為白虎湯、麻杏石甘湯、《千金》葦莖湯、貝母瓜蔞散、半夏黃芩丸等方的化裁合方。3 d后復診，已不發熱，多次測量均低于36.8℃。氣促、咳嗽、咳痰、納差均緩解，舌質紅絳，苔黃厚膩有中裂。故去石膏，加祛濕藥物繼續治療。5 d后復診，期間未再出現高熱，但見低熱，并且呈現夜熱早涼之象，提示患者進入恢復期，尚有余熱未清，漸入營血。改用青蒿鱉甲湯加味治療3 d，連續多次復查核酸陰性，符合國家相關標準出院。出院兩周后回訪:復查核酸陰性，CT表現正常，稍感虛弱，余無不適。本案在反復高熱之時，用白虎湯辛涼重劑清解氣熱，及時控制體溫，對促進患者痊愈起到重要作用。

3 《金匱要略》茯苓杏仁甘草湯

3.1 追本溯源茯苓杏仁甘草湯，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》:“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之［14］。”組成服法為:“茯苓（三兩）、杏仁（五十個）、甘草（一兩）。上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服，不瘥更服［14］。”

本方原主治胸痹，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》前兩條指出:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也［14］。”因此胸痹的病機為上焦胸中陽氣不足、痰濁氣滯，虛實夾雜。第三條又總體說明胸痹的常見癥狀:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣［14］。”茯苓杏仁甘草湯一條與“平人無寒熱”一條的表現與病機十分相近。患者看似正常，無惡寒發熱表證，其實胸中有氣滯實證，并非單純虛證，不可過用補藥。

分析用藥思路，先看茯苓，《神農本草經·上經》云:“茯苓，味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，悸，心下結痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便［16］。”其中“胸脅逆氣”“煩滿，咳逆”的功效，能夠治療胸痹的“胸中氣塞”“喘息咳唾”。杏仁，《神農本草經·下經》云:“杏核仁，味甘，溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金創，寒心，奔豚［16］。”其中“主咳逆上氣”“下氣”的功效能治療胸痹的“喘息咳唾”。甘草，在白虎湯部分已經提到，既能去除胸中邪氣，又能平補益氣，治療胸痹的“胸中氣塞、短氣”。

3.2 實踐運用本方既能治療新冠肺炎患者常見的胸悶氣促癥狀，又能止咳化痰，茯苓還能治療很多患者都出現的“口焦舌干”。原方治療胸痹，劉老將其用于肺炎喘咳，因為都有胸中氣滯痰實的病機，可謂異病同治。但本方藥少力弱，治療新冠肺炎患者時不作為獨立處方。劉老會根據患者具體情況隨證加減使用:若肺熱痰阻表現明顯，多合入《千金》葦莖湯、《袖珍方》黃芩半夏丸；若咳嗽、胸悶氣促較重，則合用《醫學心悟》貝母瓜蔞散等經典名方的主要藥物。

病例:女性患者，23歲。劉老初次參與會診時，確診新冠肺炎入院后1周，經一線醫生治療體溫已恢復正常（36.4℃），睡眠良好，二便正常，但一般情況較差，仍干咳、乏力、氣短、胸悶、喘憋、納差。考慮余毒尚存，蘊肺礙脾。處方:茯苓12 g，杏仁10 g，甘草5 g，炙麻黃5 g，柴胡6 g，黃芩6 g，黨參12 g，白術10 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，紫苑10 g，款冬花10 g，厚樸10 g，藿香10 g，川貝母6 g。5劑。

本案為輕癥患者，會診時已經處于恢復期，屬于病后氣虛。故治以宣肺寬胸、健脾益氣之法。服本方盡劑，經復查兩次核酸檢測均為陰性，胸部CT顯示病灶吸收。經專家組評估，該患者符合國家出院標準，痊愈出院。

4 結語

國醫大師劉志明辨治新冠肺炎，常在經典名方的基礎上靈活化裁運用。追溯這些名方之源，有助于深入理解配伍并創新使用。例如《千金》葦莖湯，原本用于咳唾膿血的肺癰，兼有補益肝氣、見肺實肝的功效，劉老用以治療新冠肺炎癥見咳嗽、痰黃而黏、難以排出者，而且不傷正氣，常去桃仁、冬瓜子，視病情輕重用葦莖30～40 g，薏苡仁15～50 g。白虎湯，《傷寒論》用其治療陽明里熱、厥陰熱厥等，《溫病條辨》用治太陰氣分熱盛津傷，劉老加祛濕藥用于新冠肺炎氣分熱盛、濕熱交阻者，常去粳米、重用生石膏15～50 g。茯苓杏仁甘草湯，原本治療胸痹短氣，劉老用于新冠肺炎咳嗽口干、胸悶氣促者，但藥輕力薄，一般不單獨使用，合入葦莖湯、黃芩半夏丸、貝母瓜蔞散，增加清宣潤肺等功效。劉老強調學習中醫應當先掌握經典、名家的理論與方藥，但是臨床使用切忌墨守成規，應當知常達變。抓住主要病機，靈活調整配伍，才能取得滿意療效。本文舉例說明的處方用法都體現出謹守病機、不泥主治的異病同治思想，掌握使用方法后可以顯著擴充傳統經典名方的適用范圍，提升古方在現代的臨床實踐意義。