毛德西治療不寐八法*

曾垂義，牛琳琳

1.河南省中醫院，河南鄭州450002；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南鄭州450000

不寐病名最早見于《難經·四十六難》，如其言:“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者……老人血氣衰……晝日不能精，夜不得寐也。”不寐是臨床常見的病證。2002年國際精神衛生和神經科學基金會主辦的“全球睡眠調查”顯示，我國45.5%的人存在睡眠問題［1］，常表現為入睡困難、睡眠易醒、睡眠不安，甚至徹夜難眠，嚴重影響患者的生活和工作，部分患者長期失眠，治療較為困難，難以短時間獲效，且容易反復。毛德西教授為全國首屆名中醫，第三批、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣獵群書，勤于思考，善于總結，臨床所治不寐患者甚多，根據不寐病因、病機及患者具體表現，常用八法治療不寐，現做一總結。

1 養陰血、清熱安神

人的睡眠隨陰陽的更替消長、協調制約而規律的發生。《靈樞·大惑論》曰:“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”一旦陰陽的平衡規律打亂，就會產生不寐。《醫效秘傳·不得眠》言:“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也［2］。”明確陰虛可導致心煩不眠。陰虛則陽盛，陽難入陰；陰虛生內熱，一則心神失養，二者熱擾心神，均可產生不寐。陰血同源，神歸臥安需陰血滋養。如《靈樞·平人絕谷》曰:“血脈合利，精神乃居。”毛老認為，陰血不足、虛熱內擾是臨床不寐較常見證候，病位以心、肝為主，常以酸棗仁湯加減治療。有關酸棗仁湯治療失眠的臨床及研究報道較多，顯示了良好的改善睡眠作用［3］。酸棗仁湯在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的治癥為“虛勞虛煩不得眠”。毛老認為，“虛勞虛煩”是酸棗仁湯的基本病因病機，因虛而心神失養，因虛生熱致煩而心神不安，故而神無所歸，夜臥不安。從其方藥分析，酸棗仁為君藥，酸甘入肝脾，可養肝血、寧心安神，因而陰血虧虛是根本；知母滋陰清熱、除煩安神，茯苓本可寧心安神，也可通過健脾助陰血滋生而安神。一般而言，辛燥藥物有動血耗血之弊，多不適宜不寐的治療。毛老認為，酸棗仁湯中川芎雖辛燥，但為血中氣藥，能行氣開郁，行血中之氣，助血運行，通達上下內外而使藥效達其病所，并可防酸甘藥物滋膩，為方中不可缺少藥物。毛老臨床應用此方受山東名醫劉惠民教授經驗影響，酸棗仁常用較大劑量，多用30～60 g。酸棗仁湯原方中酸棗仁用量為二升，有推算表明，其用量二升相當于224 g。現代醫家用酸棗仁治療失眠，也以量大療效顯著，且無明顯不良反應［4］。從其酸甘養肝陰作用，毛老認為，亦可用烏梅替代。本方藥味雖簡單，但組方合理，涉及全面，為毛老治療不寐常用方劑。

2 交心腎、水火既濟

正常情況下，心屬火，腎屬水，心火下降于腎，溫暖腎水，使腎水不寒；腎水上濟于心，滋養心陰，制約心陽，使心陽不亢。腎中真陽上升，能溫養心火；心火能制腎水泛濫而助真陽；腎水又能制心火，使不致過亢而益心陰。兩臟互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動，達水火相濟。若其中有一臟功能過亢或不及，就會出現“心腎不交”。心腎不交以腎陰虛、心火旺為主。腎陰不足，則心火偏亢，心神被擾則心煩不寐，同時可見五心煩熱、咽干口燥、舌紅、脈細數等腎陰不足、心火旺盛癥狀。臨床交通心腎代表方為交泰丸，方中黃連苦寒，入少陰心經，瀉心火使心火下降；肉桂辛熱，入少陰腎經，暖腎陽助腎水上乘，達心腎相交。研究表明，交泰丸有鎮靜催眠及抗驚厥作用，可能是其治療不寐的基礎［5］。由于不寐病因病機的復雜性，毛老應用交泰丸治療心腎不交之不寐，常與酸棗仁湯、黃連阿膠湯、天王補心丸等合用，或合用滋陰養血安神中藥如生地黃、夜交藤、阿膠、白芍、麥冬、天冬、丹參等，或清熱藥如蓮子、蓮子心等。

3 化痰濕、開竅醒神

痰濕內阻，阻遏氣機，氣機逆亂，陰陽失交而致不寐；氣機郁滯，日久蘊而化熱，擾亂心神而不寐；痰濕阻于中焦，運化失常，胃失和降，胃不和則臥不安，痰濕困脾，氣血生化不足，心神失養而不寐；痰濕濁氣隨氣血運行擾心而致不寐。如此種種，均可導致心神不安而不寐。臨床除見夜臥不安，入睡困難，尚可見健忘多夢、胸脘痞悶，倦怠神疲、頭昏耳鳴、舌苔白膩等癥。脾為生痰之源，化痰濕當調理脾胃為先。毛老治療痰濕內阻之不寐常選十味溫膽湯加減。十味溫膽湯出自《世醫得效方》，由清半夏、炒枳實、陳皮、茯苓、炒酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參、炙甘草、生姜、大棗組成，其言:“治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎變生諸證。或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”毛老認為，痰濕生成產于脾胃，胃不和則臥不安，方以二陳湯健脾化濕理氣，通調氣機；濕滯脾胃，氣血生化不足，以人參健脾益氣、生津安神；酸棗仁、熟地黃養血安神；濕阻氣機，神竅不寧，遠志化痰開竅安神；五味子酸斂，收心氣安神。全方健脾化濕理氣，祛痰濕之源，養血開竅助入寐。臨床應用中常以生地黃取代熟地黃，以生地黃養血清熱，去熟地黃滋膩礙胃，不利濕化。臨床根據辨證，或加黃連、竹茹、梔子等清熱安神；石菖蒲、郁金、膽南星開竅醒神；首烏藤、夜交藤等養血安神等。

4 健脾氣、養血安神

心主神志、主血脈。心主神志的功能是以心主血脈為基礎，心血充足與暢通則心神安寧。脾統血，為后天之本，氣血生化之源，脾的運化正常，則血液化生充足，心血充沛，神有所養。一旦脾胃的運化失常，氣血生化乏源，心血虧虛而心神失養，則發不寐。《靈樞·營衛生會》曰:“老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”《難經·四十六難》亦言:“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者……老人血氣衰……晝日不能精，夜不得寐也。”說明氣血虛弱，神失所養而不得寐。《景岳全書·不寐》也指出:“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐［6］。”其可見夜臥不安、易醒多夢，伴面色不華、頭暈目眩、心悸氣短、舌淡、脈沉細等。健脾養血安神代表方是歸脾湯。歸脾湯出自宋代嚴用和《濟生方》，治“思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”，原方無當歸、遠志。明代薛己《正體類要》補充當歸、遠志后為現所用方劑。心藏神而生血，脾藏意而統血，歸脾湯有健脾生血、安神定志、統血運行之功，臨床用于治療心脾虧虛各種病證，有明顯的改善睡眠作用［7］。毛老臨床多運用此方治療年老、體弱、病后之人，血虛明顯者合四物湯；氣虛下陷者合升陷湯；脾虛痰濕者合香砂六君子湯；濕滯中焦者合平胃散；食滯中焦者合保和丸；肝郁困脾者合逍遙散等。由于氣血虛弱之人，常有脾胃功能失調，毛老臨床運用藥物劑量多不大，并多常用健脾理氣藥物，以防養血藥物滋膩脾胃，取病久緩圖之功，且注重飲食調養，常以黃芪、太子參、當歸、大棗、陳皮、生姜等于飲食之中，以益氣養血、醒脾開胃、生發氣血生化之源。

5 活血脈、祛瘀安神

《素問·痿論》曰:“心主身之血脈”。心臟的功能之一就是推動血液行于脈中，流注全身，發揮營養和濡潤作用。任何原因導致的血脈不暢均可導致血液的濡養作用失常，心神失養而發生不寐。清代王清任《醫林改錯》中血府逐瘀湯所治之癥有關睡眠的有“夜睡夢多”“夜不能睡”“夜不安”等，言:“夜睡夢多是血瘀……夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神……夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重則滿床亂滾，此血府血瘀［8］。”可見，瘀血阻滯在不寐中發揮重要作用。毛老認為，此類證型多見于久病之人，或見于情志疾病，氣機逆亂而致血瘀，臨床辨此證特別重視瘀血的臨床表現，如面色晦暗，口唇爪甲暗紫，舌暗、有瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲，婦女月經血塊等，尤以舌下脈絡迂曲為血瘀證的重要依據，臨床常以血府逐瘀湯或癲狂夢醒湯治療。血府逐瘀湯活血理氣，廣泛用于各種血瘀證，有血瘀依據之不寐效如桴鼓，臨床多有報道［9-10］。癲狂夢醒湯亦出自《醫林改錯》，如:“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑之氣不接，如同做夢一樣［8］。”臨床常用此方治療精神類疾病［11］，少有治療睡眠障礙的報道［12］。方由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陳皮、桑皮、蘇子、甘草組成，除活血理氣外，兼有解郁化痰之功。毛老認為，此方活血行氣、化痰通竅，特別適合情志疾病所致的有瘀血表現的不寐患者，臨床除夜臥不寐，易醒多夢外，可兼有情志抑郁，或易怒不寧、頭暈昏懵、喃喃自語等。血瘀重者，常加入紅花、丹參、川芎、乳香、沒藥等，或合用石菖蒲、遠志、白芥子、膽南星等化痰開竅醒神。

6 暢情志、解郁安神

歷代對情志因素導致不寐論述較多。“不寐”最早見于《詩經》，在“耿耿不寐，如有隱憂”（柏舟），“明發不寐，有懷二人”（小宛），均指情志所致不寐。《不居集》總結了情志所致不寐，指出:“勞傷心脾，思慮太過，則驚悸怔忡，氣虛精陷而不成寐……驚懼恐畏，精虧氣弱，神無所依而不寐……忿怒太過，肝氣上逆，內邪留滯，煩擾不寐……心為事擾，神動不安，經期耗散而不寐［13］。”清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中論述不寐病因病機:“勞心之人多不寐……有勞心膽冷，夜臥不寐者……有失志抑郁，痰涎沃心，怔忡不寐者［14］。”《景岳全書》云:“凡思慮、勞倦、驚恐、憂疑及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交而神有不安其室耳［6］。”情志致病中，與肝臟的關系最為密切。中醫認為，肝藏血。《素問·五臟生成論》言:“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”王冰注解為:“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。”可見，肝藏血的功能可調節全身血液分配，使五臟調和，氣血平和，精神安寧；肝藏血，血舍魂，肝藏血失常，魂無所舍，夜臥不安。肝主疏泄，喜條達，其功能包括調節情志，使氣機舒暢，氣血調和，氣機的調暢，保證氣血的正常運行和津液的正常輸布；亦有助于脾升胃降的平和協調。肝的疏泄異常，可氣機郁結，情志郁悶，或郁而化火，性情急躁，擾亂心神；或因氣機郁結出現血瘀、痰飲，或脾胃失和，氣血生化不足，均可影響睡眠出現不寐。臨床除表現睡眠異常，常見胸脅、乳房、少腹脹滿或疼痛，喜太息，情志抑郁，思慮過多，或心煩易怒，口苦目眩，月經不調等。毛老治療不寐尤其重視情志的作用，常說良好的睡眠應“先睡心，后睡眼”，強調心靜是睡眠的基礎。毛老認為，現代社會快速的工作節奏，競爭的激烈，家庭因素等導致情志致病占有重要部分，肝氣郁結較為常見，可單獨表現功能性改變，也可伴隨其他疾病的產生，不寐是其一個重要的臨床證候。毛老臨床常以疏調湯調暢氣機、解郁安神。疏調湯為國醫大師張震經驗方，由柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳殼、白芍、白術、淫羊藿、茯苓、薄荷、甘草組成，功能舒肝解郁、疏暢氣機、理氣和血，臨床加減可治療各種肝氣郁結之證。毛老應用此方常加花類、芽類藥物，取其質輕香散、條達向上之性，以恢復肝的疏散條達，如玫瑰花、合歡花、梅花、生麥芽、谷芽、稻芽等。血虛明顯者，加當歸、生地黃、阿膠等；脾虛明顯者，加黨參、太子參等；熱邪明顯者，加牡丹皮、梔子、黃芩、黃連等。

7 清邪熱、鎮靜安神

毛老對臟腑邪熱不去，擾亂心神者，常以柴胡加龍骨牡蠣湯治之。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”病機為少陽陽明合病，少陽樞機不利，陽明腑氣不通，氣機阻滯，熱邪內擾。由于其有煩、驚、譫語、身重、不能轉側等神志癥狀，后世發揮治療各種神志異常疾病。現代應用治療各種抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、精神分裂癥、癲癇病等，也廣泛應用于治療失眠患者，臨床報道療效顯著［15］。毛老運用此方把握以下幾點:病史上要有精神刺激因素，或各種損傷神經史；符合少陽膽經、陽明胃腸經邪熱郁伏病機；癥狀常見難以入睡、睡而易醒、不易再睡、多夢，伴頭暈、煩悶、心神不寧、坐臥不安、狂躁、口苦、大便不通，或靜而寡言、喃喃自語，脈多弦實有力。此類患者臨床以相對年輕者居多，根據辨證可加膽南星、石菖蒲、遠志、丹參、赤芍等清熱熄風、化痰開竅、活血通絡等藥物。

8 滋陰液、降火安神

心者君主之官，神明之府，心火旺盛可致神明受擾，心神不安而不寐。毛老常以黃連阿膠湯治療心火旺盛、陰液不足之失眠。黃連阿膠湯滋陰降火安神，源于《傷寒論》，主治“少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥。”明確用于少陰腎水不足，心火旺盛之不寐，臨床見心煩失眠，舌紅，脈細數。從其方藥分析，后世醫家多認為，以腎陰虧虛、心火亢盛、心腎不交為主要病機的病證，臨床辨證也多從陰虛火旺論治［16］。由于腎水虧虛，不能上濟于心，心火獨亢于上則心中煩、不得臥。方中以苦寒之黃連、黃芩瀉心火，使心氣下交于腎；芍藥、阿膠、雞子黃滋腎陰，使腎水上濟于心，陰陽相通，神有所歸，夜寐則安。毛老在此方基礎上，根據陰虛火旺的偏重，常加麥冬、天冬、生地黃、玄參等滋陰增液；加梔子、蓮子心、竹葉等清心瀉火。由于黃芩、黃連等過于苦寒，易燥化傷陰，不宜久服，毛老常于心火不旺后以甘寒滋陰清熱，佐以養心安神以善其后。

9 結語

毛德西教授根據心主神志、主血脈、神明出的特點，以上文八法為基礎加減治療各種不寐證，或滋養為主，或祛邪為先，或祛邪養正兼施，終為達到陰陽調和、神安則寐。