從焦絡理論探討清肺排毒湯組方機制*

孫楠，張嘉員，王俊峰

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200000；3.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川瀘州646000

2020年2月18日，中國中醫藥管理局首次在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）中提出治療新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）輕癥、普通型、重癥的基礎方清肺排毒湯［1］。隨著清肺排毒湯的推廣應用，中醫學術界基于不同的學術背景，對此方展開了廣泛的討論。縱觀各文獻，有從麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯和五苓散4個基本方對清肺排毒湯進行分析的，也有從“護陽理論”“易通元陽”和網絡藥理學來論述的，各有精華。本文基于焦絡理論對清肺排毒湯的組方機制提出思考，希望在新冠肺炎的診治和學術研討中提供參考。

1 何為焦絡理論

焦絡理論是國醫大師孫光榮中和派學術傳人王俊峰教授在臨床實踐及學術研究中不斷總結升華而凝練出來的一套辨證方法，并在此基礎上提出了中和柴萸基礎方。該理論以吳以嶺院士的絡病理論、吳鞠通的三焦辨證體系為基礎，涉及醫門八法、六經辨證、玄府學說、圓運動等思想，形成一套理法方藥完整，適用于臨床工作的辨證體系。焦絡理論認為三焦不通、腎水不足、玄絡不暢是機體發病的病理基礎，提出了“通三焦、補腎水、開玄絡”的治療大法［2］。臨床上，王俊峰教授運用焦絡理論在治療慢性阻塞性肺疾病及慢性咳嗽方面均取得了顯著療效。在這次疫情中，西南醫科大學附屬中醫醫院中醫治療團隊援鄂一線醫療人員，前期運用該理論聯合中和柴萸方辨證加減，成功治愈6名普通型新冠肺炎患者，2月18日后改為以清肺排毒湯為基礎方進行治療。筆者經過反復思考和分析認為，清肺排毒湯體現了焦絡理論的基本思想，可以用該理論來探討其組方機制。

2 從焦絡理論探析新冠肺炎

2.1 病因：外感“疫癘”，其性偏“濕”新冠肺炎發生以來，表現出明顯的傳染性，故而應隸屬于中醫“瘟疫病”范疇。在第7版診療方案中，新冠肺炎的中醫病名確定為“疫病”，病因為感受“疫癘”之氣［3］，但并未明確指出其病性。正如周銘心［4］指出:“凡疫癘之發，須有天時之異情，氣候之乖常，方域之異稟，欲知天時氣化，當從五運六氣以求。”故而戾氣的性質與五運六氣有關。此次疫情發生在己亥年末，《黃帝內經》云:“己亥上厥陰木，中少宮土運，下少陽相火，風化清化勝復同，災五宮。”按《洛書九宮圖》所示，“災五宮”即中原地區易發溫病。同時己亥年歲土不及，土運不及，反不制水，寒水大勝侮土，脾病寒中；秋后金氣來復，金氣主收，陽氣隨之降斂，使得濕氣聚集人體內外，纏綿難化，從而易生濕毒疫邪。目前學術界大多認可“濕邪”在病機中的地位，但在兼夾的病理因素上仍存在爭議。國家方案制定者仝小林堅持“寒濕疫”的觀點［5］；首都國醫名師姜良鐸認為本病更偏“熱”象，還提出了“氣不攝津”的觀點［6］；范伏元等［7］依據五行致病理論，認為肺金燥太過故傷及脾土，“子病及母”是“燥”與“濕”毒均盛；而顧植山［8］根據五運六氣學說認為本次疫情燥、火、寒、風皆有。是故病理因素之偏性，寒、熱、風、燥、痰、虛、瘀皆可有，當因時、因地、因人制宜。

2.2 病機：三焦不通、肺絡痹阻《溫疫論》云:“傷寒之邪自毫竅而入，時疫之邪自口鼻而入。”吳鞠通集溫病衛氣營血創三焦辨證，提出:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦。”概括出疫癘之氣（濕）從口鼻而入，先受上焦心肺，進而中阻腸胃，終困下焦肝腎的病機演變規律。“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，是人體元氣、水液通運之門戶。新冠肺炎之疫癘之氣（濕）入體，首犯上焦，肺位高亦嬌，最易受邪，致使氣機阻滯，失于宣降，肺不散津；同時濕易困脾，加之歲土不及、內濕蘊結，外邪內濕合而發病，彌漫三焦；三焦不通，運化失司。這與仝小林院士武漢實地考察發現，多數患者在疾病早中期表現出周身酸痛、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、嘔惡、納差、腹脹、大便不爽、舌質淡胖、齒痕、苔多白而厚膩或腐、脈滑或濡等一身氣滯濕阻之象一致［5］。

肺之絡脈稱肺絡，包括氣絡和血絡［9］，具有滲灌氣血、聯絡臟腑的作用。陳云等［10］認為肺絡與下呼吸道、肺毛細血管、淋巴系統及從屬神經等結構功能高度相似，表明肺絡是參與肺正常生理功能的基本單位，反之也是病理變化的基礎。絡病的重要病機為絡脈不通，其因可為熱毒、氣郁、瘀阻、損傷、不榮等［11］。疫癘（濕）傷人，傳變最為迅速，濕氣壅滯，可兼化熱化燥、成瘀成閉成虛。疫癘（濕）從口鼻入上焦走肺，濕阻肺絡，導致肺絡之氣血運行不暢，痰熱瘀毒漸生，使得肺生理功能失常。或表現為咳嗽、喘息、咳血或痰中帶血等肺絡受損、肺主氣功能失調；或為肺失治節，不能助心行血，瘀毒閉阻包絡，病重者，可出現神昏、煩躁不安或四肢厥冷，呼吸淺促，冷汗淋漓，脈細微欲絕等內閉外脫證［5］。正如《臨證指南醫案》云:“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心包絡中，震動君主，神明欲迷。”此外，確診為新冠肺炎的患者具有典型胸部CT特征［3］:早期多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變。進一步為病位在肺絡提供了影像學依據。

綜上所述，新冠肺炎病位在三焦和肺絡，疫癘（濕）由口鼻入，上焦先受，瘀濁內生，困阻肺絡，疫邪傳變迅速，可及中焦脾胃、下焦肝腎，蘊結三焦。因此結合焦絡理論“通三焦、補腎水、開玄絡”的核心思想，筆者認為三焦不通、肺絡痹阻為新冠肺炎主要病機，治則治法大抵以通利三焦、解毒通絡為主，以祛濕為要。若邪犯上焦，則宣肺解毒；次入中焦，則化濕透邪；末傳下焦，則淡滲利水，兼以通絡以除穢濁瘀毒。

3 用焦絡理論探析清肺排毒湯組方機制

清肺排毒湯共21味藥，可以拆分為麻黃湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯（去五味子、大棗）、大青龍湯（去大棗）、小青龍湯（去五味子、芍藥）、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、二陳湯（去烏梅）、五苓散、藿樸夏苓湯（去淡豆豉、厚樸、白豆蔻、薏苡仁、通草）、小柴胡湯（去人參、大棗）等方劑。全方針對寒、熱、濕、毒、虛等邪氣，多法齊下，既辛溫又辛涼，既甘淡又芳香，重在疏不在堵，旨在給邪氣以出路［12］。這與焦絡理論回歸陰陽本質，強調氣機升降出入，以通為用，以通為補，以通為順［13］的思想不謀而合。

3.1 清肺排毒湯與治三焦

3.1.1 上焦如霧，升而逐之疫戾（濕）從口鼻先入上焦，不論變證如何，兼夾哪種邪氣，輕型、普通型、重型患者臨床上均見:發熱（或兼惡寒或低熱、身熱不揚或大熱）、咳嗽（或干咳少痰、或有黃痰）、胸悶（緊）氣促（或喘憋）、咽（干）痛等［3］濕郁肺衛證。治療當以麻黃類方為首，宣肺化濕，利氣止咳，濕氣除則寒熱消，邪去正安，蓋《濕氣論》言:“以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。”縱觀全方，可劃分為5個麻黃類方，其中共同藥物麻黃，辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經，除有發汗解表、宣肺平喘之功效外，還可利水消腫［14］。濕邪阻滯，用藥過燥則易損陰，過寒則易助邪，因此若兼表寒宜用麻黃湯、小青龍湯，其中麻黃桂枝相配以發表解肌；化熱則加善清肺火之石膏，用麻杏石甘湯、大青龍湯，以麻黃、石膏為伍宣肺瀉熱。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”由此，大小青龍湯被認為是麻黃類方中治療水病的代表方，其發汗意不在解表，而在于逐水，去皮下水飲［15］。

新冠肺炎病理改變表現為［3］:肺泡腔內見漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜形成……肺內支氣管腔內可見黏液及黏液栓形成。此處漿液、滲出物、透明膜、黏液（栓）與中醫所說痰飲水濕密切相關，痰濕阻于肺，氣道壅塞，導致呼吸系統循環衰竭，是本病致死的根本原因［16］。射干麻黃湯出自《金匱要略》，臨床上主治痰飲郁肺之咳而上氣，喉中有水雞聲的喘咳證。此處宣肺化飲、祛痰降氣，防治結合，避免重癥患者在短時間內進展為急性呼吸窘迫綜合征，防止肺泡塌陷，提高肺的可復張性，保持肺通氣正常。故治上焦，乃以宣為主，開水之上源。而此處釋義清肺排毒湯的上焦部分未論及心（包），是以“逆傳心包”所屬危重癥，不宜單純用此方治療。

3.1.2 中焦如漚，疏而逐之上焦疫癘之邪不解，則傳入中焦。上焦肺陽郁閉，中焦脾陽不運，水液不得充分通調。故而出現氣逆喘急，嘔惡痞滿之癥。《金匱要略》云:“胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”茯苓杏仁甘草湯偏于逐水散結，下氣和中，主治在肺之短氣喘急；橘枳姜湯偏于寬胸利氣，行陽散逆，主治在脾之痞滿氣塞［17］。清肺排毒湯中兩方合用，上中二焦同治，使得氣機通暢，濕毒可除。

濕困脾胃、脾失運化，患者就會出現納差、惡心、嘔吐、泄瀉等癥狀。同時濕邪蘊積中焦，易聚濕成痰，當醒脾健脾以助運化水液，可通過二陳湯燥濕化痰，理氣和中而解。

3.1.3 下焦如瀆，決而逐之上中二焦濕毒不除，則傳入下焦。腎者主水，下焦水濕內盛，陽為濕遏，則腎陽不足，脾失溫煦，水液代謝失常加重。然通陽不在溫，而在利小便。五苓散中澤瀉主入下焦、同豬苓、茯苓共赴滲利之用；桂枝輔以助陽化氣；白術、茯苓合制中焦，符合《靈樞經》“下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”的通利特點。

除了從三焦分治濕毒的方劑外，清肺排毒湯中也包含三焦同治的方劑。藿樸夏苓湯出自《醫原》，芳香宣散，滲利濕邪，主治濕溫初起，濕重熱輕者［18］。此處的藿樸夏苓湯雖減去了淡豆豉、厚樸、白豆蔻、薏苡仁、通草，但仍保留了同時從上、中、下焦治濕的特點。方中去掉了除煩熱的淡豆豉，使其利濕的特點更為突出。同時用藿香“化濕”，半夏“燥濕”，澤瀉、豬苓、茯苓“利濕”，治濕三法同用，共驅內外表里濕毒，符合清肺排毒湯以“祛邪”為第一要義，以“疏利透達”為關鍵的治法［19］。

而對于小柴胡湯的使用，謝鳴［20］對此提出疑問，認為小柴胡湯主治外感熱病邪犯少陽或內傷雜病少陽不和證，而此次病機并不涉及少陽膽腑。《中藏經》云:“三焦者……總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫過于此也。”提示三焦是人體上下、內外、表里的樞紐，是人體圓運動的重要組成部分。小柴胡湯為《傷寒論》中和解少陽方，主治少陽樞機不利，同時三焦歸屬少陽，故而小柴胡湯可治少陽而治三焦；加之其中包含的小半夏湯（半夏、生姜）本身具有祛痰化飲的功效，符合三焦運調水液的功能特點。因此清肺排毒湯中使用小柴胡湯，可燮理少陽，和解表里，通調上下，使三焦通利，氣機升降正常，水液運調通暢。這與張立山等［21］認為“水濕之邪除了溫化，還應注意疏利”的觀點一致。此外若邪氣侵襲，三焦可運行周身正氣至受邪之處。此次新冠肺炎為濕毒留戀，可輕可重，小柴胡湯通利少陽樞機，起到截斷、扭轉局面的作用，防止輕癥向重癥發展，正氣至則邪氣除，故而機體可愈。

3.2 清肺排毒湯與治絡因濕為邪首，化濕為通絡關鍵，故以藿樸夏苓湯等芳香化濕、辛以通絡，五苓散等淡滲利水。濕易化痰，郁而化熱化燥，熱毒壅肺者，在化濕通絡的基礎上，應用辛潤透邪之品，以麻杏石甘湯，射干麻黃湯，大青龍湯等宣肺瀉熱、化飲利水、祛瘀通絡。其中麻黃發散，善達肌表腠理，通氣絡；桂枝辛甘性溫，可助心陽通血脈，走血絡；細辛辛散溫通，芳香透達［14］。《本草正義》云:“細辛，芳香最烈，故善開結氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直透肌膚。”亦同麻黃善通氣絡，三者與石膏辛寒相配，使其辛而不熱，共取清透肺絡熱毒之道。同時陸鵬等［22］認為肺泡（肺氣絡）-肺氣血屏障（肺玄府）-肺毛細血管（肺血絡）共同維持人體氣血的正常運轉，肺絡功能正常，肺氣血屏障得以滋養，才可避免玄府開闔失常導致肺部水腫或者肺纖維化，符合焦絡理論“開玄絡”之思想。

清肺排毒湯由四大經方（麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯）組成［23］。除去了人參、大棗、五味子3味，增加山藥、藿香、陳皮、枳實4味。在去除的3味藥中，人參、大棗補益中氣，五味子斂肺氣不宜宣散，去除此3味藥，更加突出“祛邪開閉”［20］的立法思路。增加的4味藥中，枳實、陳皮、藿香均已在上文提及方劑中出現，而加入的山藥因其性偏于陰柔滋膩，謝鳴［20］對其使用理由表示懷疑。山藥的使用正好對應焦絡理論中“補腎水”這一治法。山藥益氣養陰，可補腎氣，兼能滋腎陰［14］，使腎水充足。一則三焦通于腎，腎水充足，一身氣機升降有序，肺氣得舒；又有金水相生，腎水足則肺氣宣降恢復如常，氣機和暢［13］。縱觀清肺排毒湯，宣上、疏中、決下，以通散為主，輔以補益，使散不傷正，補不留邪，則三焦、肺絡通利，疾病得愈。

4 結語

王饒瓊等［24］對98例新冠肺炎確診患者服用清肺排毒湯治療，進行為期9 d的臨床療效觀察后發現，治療9 d后有效率達92.09%，其中治愈率達41.13%。李曠宇等［25］研究表明，較單純抗病毒藥物，清肺排毒湯加減方聯合抗病毒藥物能顯著縮短新冠肺炎患者住院時間、臨床癥狀好轉時間及肺部CT好轉時間。對于重大疾病有效方劑的探討，有助于該方的推廣和傳承，推進中醫學理論和實踐的發展。本文基于焦絡理論對新冠肺炎的病因、病機、治法，以及清肺排毒湯的組方機制提出探析和思考，希望可以為進一步完善新冠肺炎的中醫救治方案及中藥使用提供一定的參考。