基于“心合小腸”論治心力衰竭*

張偉，張艷，康伊，張洋，徐瑤，孫曉寧

1.遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽110032；3.清華大學第一附屬醫院，北京100000；4.大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧大連116027

慢性心力衰竭（Chronic heart Failure，CHF）患者血流灌注不足，可影響包括腸道在內的多種器官的功能。隨著病情進展，會進一步損傷腸道屏障功能，導致腸道水腫，引起菌群失調。與此同時，研究發現腸道菌群可通過炎癥、免疫、代謝等多種途徑加速心力衰竭的病理進程，致使心力衰竭病情惡化［1-3］。CHF屬于中醫學“心水”“水腫”等疾病范疇，中醫辨證多屬氣血失和、血瘀水停證。患者除胸悶痛、氣短、雙下肢水腫等常見癥狀，多伴有惡心納呆、胃脘不適、腹痛腹脹等胃腸道癥狀。研究證實這些癥狀與腸道菌群失調關系密切。近年來，中醫藥防治CHF取得一定進展，但其精準機制、靶點尚需深入探索研究。為此，筆者結合西醫腸道菌群及其代謝產物的最新研究成果，基于“心合小腸”理論探討CHF與腸道菌群的關系，以期為從小腸論治CHF提供堅實的理論基礎。

1 中醫“心合小腸”的理論內涵

中醫學認為人體是有機的整體，臟腑之間既有分工又有協作。《靈樞·本輸》云:“心合小腸”，是指心與小腸生理上相互為用，經絡上相互溝通，病理上相互影響。

1.1 心與小腸生理上相互為用在生理狀態下，心與小腸解剖位置相距較遠，功能卻相互為用，同是人體生命力之源，一為火臟，一為火腑，一臟一腑互為表里［4］。《難經》曰:“心營、肺衛，通行陽氣，故居在上；大腸、小腸，傳陰氣而下，故居在下，所以相去而遠也”。心主血脈，為“陽中之太陽”，心血濡潤，心陽溫煦，有助于主宰小腸受盛化物的生理功能；小腸受盛化物，吸收水液及水谷精微，小腸泌清將精微部分經脾氣散精轉輸于心以養心脈，奉心化赤以充心血，小腸別濁以排泄廢物［5］。正如《本草述鉤元》云:“心不司氣化，而小腸為心司氣化之權，又心生血，而小腸即為血化之府。”若小腸受盛化物失常，將產生水、濕、痰、飲等病理產物，痰飲水濕阻遏胸陽，停滯心脈為心水的病機關鍵。

1.2 心與小腸經絡上相互溝通在經絡上，心與小腸相互溝通，相互絡屬構成表里關系。手太陽小腸經屬小腸絡心，手少陰心經屬心絡小腸，正如《靈樞·經脈》曰:“小腸手太陽之脈，起于小指之端……絡心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸。”“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡小腸。”《類經》云:“小腸屬丙火，與心為表里。”從穴位主治效能看，手太陽小腸經腧穴主治神志病，古代針灸文獻記載頗多。如《針灸大成》《靈樞·本輸》《針灸甲乙經》記載前谷可治“熱病汗不出，狂引癲疾”；《針灸聚英》《針灸大成》認為后溪可治“卒狂”“發狂”；《針灸聚英》《針灸資生經》中認為腕骨、小海可治“癲疾”“瘛疭”；教材《腧穴學》中記載有神門、少沖可治“大便膿血”，證實心經腧穴可治小腸病證。《素問·臟氣法時論》云:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛”。從臨床癥狀來看，心痛者疼痛部位往往放射到肩胛區域，這與小腸經絡循行路徑十分吻合；小腸疾病多伴有抑郁、焦慮等身心疾病，研究證實小腸疾病可沿經絡傳導，導致心主神明功能失常。諸多研究表明，督脈、手太陽、足陽明等多條經脈經絡走勢互相聯通，共同構建了機體“心合小腸”相關聯的經脈網絡系統［6-7］。

1.3 心與小腸病理上互相影響病理表現上，心病可傳小腸，如心火移熱于小腸，引起小腸泌別清濁功能失司，導致小腸火邪隨水液經三焦下注膀胱，引起尿赤、尿痛、尿少、尿血等癥。《血證論》明確指出:“心與小腸相為表里，遺熱于小腸則小便赤澀。”《醫宗金鑒》曰:“心與小腸為表里也，然所見口舌生瘡，小便赤黃，莖中作痛，熱淋下利等證，皆心移熱于小腸之證。”臨床上治療此類病證，多采用導赤散利小便以清心火，療效頗佳。吳謙《醫宗金鑒·刪補名醫方論》云:“心移熱于小腸之證，不可用黃連直瀉其心，心與小腸互為表里，應使用木通通利小腸，心經之熱自然可導。”

病理上，小腸之病亦可上傳于心，若小腸火邪循經上炎，上犯于心，可導致心煩、失眠、舌赤生瘡等證。《諸病源候論》［8］曰:“心痛而多唾者，停飲乘心之絡故也，停飲者，水液之所為也……小腸，心之腑也，其水氣下行于小腸，為溲便，則心絡無有停飲也……”說明了小腸具有助心行氣利水的生理功能。小腸泌別清濁功能正常，可將津液等精微物質轉輸至周身，將濁者傳入大腸，一旦功能失調，將導致水液代謝紊亂，飲停于內，上犯于心。諸多中醫經典條文證實，小腸之熱上乘于心，可使心主神明功能失常，《王氏醫存》曰:“臟中，小腸熱皆上行，故不能眠也”。《傷寒論》中太陽蓄血之抵當湯證，是太陽經證失治導致邪熱隨經內傳，邪熱與瘀血膠結于下焦少腹（手太陽小腸腑），循經上擾心神，導致發狂之證。

2 “心合小腸”功能正常是氣血調和、心脈暢達的重要條件

心主血脈，則五臟得養，對人體生命進程起著至關重要的作用。小腸泌別清濁，方可化心血、養心脈；心合小腸，則心得所養，氣血調和，心脈暢達。若心與小腸功能失合，則見痰飲、血瘀、水飲等停滯血脈，心脈瘀滯，發為心力衰竭。

《素問·靈蘭秘典論》曰:“小腸者，受盛之官，化物出焉。”清代醫家高士宗亦說到:“小腸受胃之濁，水谷未分，猶之受盛之官，腐化食物，先化后變，故化物由之出焉”，說明小腸功能正常，則水谷水液得納，精微可經脾入心以化心血、養心脈，心主血脈，血液得以營養周身。此外，小腸泌別清濁功能正常可將糟粕排泄體外。張介賓在《類經》也說到:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后。”指出小腸“泌別清濁”功能正常是人體消化吸收精微物質，排泄糟粕雜液的關鍵環節，是氣血調和、心脈暢達、陰陽平衡的重要條件［9-10］。

若小腸失“受盛化物”之功，則精微不生，心失所養，血脈不充，導致氣血虧虛，血液運行遲緩停滯脈中，瘀血阻滯，發為心力衰竭。若小腸失于“泌別清濁”之功，則清者不升，濁者不降，心失所養，心血乏源，心主血脈功能失常，水液糟粕留滯脈中，濁者入血釀生痰濁、瘀血，使得氣血失和，脈失所養，心脈失調，痰瘀水相互夾雜于脈中，發為心力衰竭。由此可以看出，“心合小腸”的生理功能失常可導致氣血失和，痰濁、瘀血、水飲內停，心脈不暢，發為心力衰竭，這為從小腸防治慢性心力衰竭提供確切的理論依據。

3 “心合小腸”理論可闡釋慢性心力衰竭與腸道菌群的關系

現代研究表明，腸道菌群及其代謝產物與心力衰竭（HF）的病情進展關系密切［11-13］。基于中醫“心合小腸”理論和西醫腸道菌群及其代謝產物關系的最新研究結果，腸道菌群是“小腸”發揮正常生理功能的物質基礎，腸道菌群失調可引起細菌移位，引發全身炎癥反應，加速心力衰竭的進展。研究發現，腸道菌群及其代謝產物可通過免疫和神經內分泌等機制協助宿主調節食物消化、吸收功能，保證黏膜屏障的發育，抑制病原微生物的繁殖，以調節腸黏膜功能，促進營養物質的吸收；另一方面，腸道菌群可以代謝磷脂類和膽堿類等消化過程中產生的可引發動脈粥樣硬化的糟粕。這與中醫學小腸“受盛化物”“泌別清濁”功能相吻合。腸道菌群可作為研究“心合小腸”的切入點為治療心力衰竭提供確切的物質基礎，腸道菌群的深入研究將為中醫藥防治心力衰竭的作用機制提供新的依據。

研究發現，腸道菌群的分布、形態、構成、功能失調在HF病理進程中起著關鍵作用，維護腸道菌群功能正常可能成為防治HF的新靶點［14］。腸道菌群與HF的相關性研究顯示，在腸道菌群作用下，卵磷脂、膽堿、左旋肉堿等膳食營養素被轉化生成三甲胺（trimethylamine，TMA），TMA在肝臟中經單加氧酶催化下生成TMAO，TMAO水平升高可促進肺水腫、心肌纖維化、心室重構、B型鈉尿肽（BNP）水平增高、進而導致心力衰竭的發生［15］。正常人體內，腸道微生物種群處于動態平衡，若平衡被打斷、腸道黏膜受損，體內TMAO濃度上升，此時更容易通過腸道黏膜屏障進入血液循環中，加速心血管疾病的發生發展，TMAO升高可預測心力衰竭死亡率［16］，降低血漿TMAO濃度，可改善患者預后［17-21］。有研究表明，給予慢性腎病合并心力衰竭大鼠口服活性炭吸附劑（AST-120），可清除腸道中TMAO及TMAO前體，起到延緩大鼠左心室肥厚和心肌纖維化進展的作用［22-23］。

腸道菌群功能正常有利于防治CHF的發生。有研究分析發現，鼠李糖乳桿菌可改善大鼠心梗后左室肥厚，改善心功能［24］。采用隨機對照試驗配合短期隨訪，研究發現鮑氏酵母菌可有效改善心功能［25］。CHF常見病因包括動脈粥樣硬化、高血壓病、血脂異常、心肌梗死等。現代研究證實，腸道菌群與導致心力衰竭的心腦疾病關系緊密。研究表明TMAO可影響動脈粥樣硬化的病理進程，其機制可能與通過上調血管細胞黏附分子-1（VCAM-1），激活PKC和NF-κB信號通路，造成內皮細胞功能紊亂有關［26］。有學者［27］對一部分高血壓病患者進行腸道菌群測序分析，發現其腸道菌群豐富性及多樣性顯著減低，表明腸道菌群失調可能與人高血壓有關。大鼠長期給予血管緊張素Ⅱ，可降低體內腸道菌群的豐富性，而擬桿菌和厚壁菌門含量顯著增多。自發性高血壓大鼠給予口服米諾環素治療，結果顯示擬桿菌與厚壁菌門比例顯著降低，大鼠腸道菌群恢復平衡狀態，血壓顯著下降。另有小鼠動物研究提示［28］:鼠李糖乳桿菌能降膽固醇，調節血脂和治療非酒精性脂肪性肝病，調控膽固醇合成限速酶3-羥基-3-甲基戊二酰，促進膽固醇的分解代謝，以降低介質中膽固醇的含量。王麗君等［29］通過PCR-DGGE法分析急性心肌梗死患者糞便標本，結果顯示心肌梗死患者腸道菌群多樣性降低，提示腸道菌群失調與心肌梗死可能存在一定的關聯。研究證實［30］，給予心肌梗死大鼠口服抗菌藥物，可減輕心肌損傷及心肌梗死后的炎癥反應。

4 總結

人體內寄生著數十億腸道菌群，它們主要位于腸道，與機體保持“對立統一”的動態平衡［31-32］，這與中醫學整體觀念不謀而合。研究證實，腸道菌群與CHF的病情進展密切相關，這為中醫傳統理論“心合小腸”賦予新的內涵。因此，我們在臨床診治CHF的過程中，尤其應該加強對腸道的重視，強調心腸并治，這是對中醫經典概念的再次深化，也為中醫藥臨床診治和現代化研究開拓了新的思路［33］。腸道菌群失調及代謝產物氧化三甲胺（TMAO）水平升高可引發全身炎癥反應，可通過加速心肌纖維化、心室重構及冠脈斑塊形成，加重水鈉潴留及全身炎癥反應等多種機制加速心力衰竭進展。腸道菌群是心力衰竭防治的新靶點。有學者提出通過口服代謝產物關鍵介質的抑制劑活性炭吸附劑（AST-120）及糞菌移植等治療心力衰竭，療效明顯，這為治療心力衰竭提供了新的視角。加強腸道菌群及其代謝產物的研究，將為中醫藥探索從小腸論治心力衰竭提供確切證據。目前已有研究表明，中醫藥通過調節腸道菌群，可改變宿主的代謝狀況，阻斷病程進展，這為防治心力衰竭提供了新的途徑。基于“心合小腸”理論，結合高通量測序、宏基因組學等先進的微生物學檢測方法，針對腸道微生物結構、功能及代謝特點進行中醫認識，可能是下一步防治CHF的關鍵環節，可為中醫藥防治慢性心力衰竭打下堅實的理論基礎。