從風(fēng)論治室性早搏*

賈君迪，李玉峰，肖珉，姜旭，修晟堯，王潔

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700

室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）亦稱室性早搏，是指心室中某個(gè)或多個(gè)部位存在異位起搏點(diǎn)，其可在正常竇性激動(dòng)之前提前發(fā)生一次激動(dòng)，從而引起心室除極［1］。室性早搏最常見的癥狀包括心悸、胸悶、心跳停搏感，部分可致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此可引發(fā)頭暈、黑蒙，誘發(fā)心絞痛發(fā)作［2］，甚至引發(fā)惡性室性心律失常，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。目前西藥治療室性早搏較為局限，且有一定不良反應(yīng)，有加重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。射頻消融術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，有嚴(yán)格適應(yīng)證，限制了其臨床應(yīng)用。中醫(yī)藥治療本病無(wú)明顯不良反應(yīng)，在改善室性早搏患者臨床癥狀及生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)［3］。室性早搏屬于中醫(yī)“心悸”范疇，病因病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)或痰濁、瘀血、水飲等上擾于心。臨床上較少?gòu)娘L(fēng)證角度論治。室性早搏發(fā)生時(shí)心臟異常收縮變化，往往變化無(wú)常，突現(xiàn)突止，與中醫(yī)理論中具有“善行數(shù)變”的風(fēng)證有相似之處。本文旨在探討風(fēng)證與室性早搏的關(guān)系，以期為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)，以及為室性早搏的中醫(yī)治療提供新的思路。

1 風(fēng)邪致悸

風(fēng)邪包括外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)多指外感之風(fēng)，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有闡述:“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也”，“余聞四時(shí)八風(fēng)之中人也”，表明風(fēng)邪為六淫之首，其可兼加寒暑濕燥火等他邪合而為病，致病廣泛。王冰注本句“長(zhǎng)”可理解為先，先他病而生，他病可由風(fēng)邪引發(fā)，風(fēng)邪亦可為疾病之誘因。在《素問(wèn)·風(fēng)論》中記載了“五臟風(fēng)”，提出“心風(fēng)”，描述了其表現(xiàn)為“多汗惡風(fēng)……其色赤。”此處“心風(fēng)”指外風(fēng)侵于心而發(fā)病。漢代張仲景《金匱要略》中載:“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”虛勞之人受“風(fēng)氣”侵襲，心中出現(xiàn)煩而悸等表現(xiàn)，在治療上強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)虛益氣祛風(fēng)。隋朝巢元方《諸病源候論》中載:“風(fēng)驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛。亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動(dòng)不安。”論述了體虛、心氣不足、心之府為風(fēng)邪所乘而致心悸、悸動(dòng)不安。宋代《太平圣惠方》中載:“夫心虛則多驚，膽虛則多恐，此皆氣血不實(shí)，腑臟虛傷，風(fēng)邪所干，入于經(jīng)絡(luò)，心既不足，膽氣衰微，故令神思恐怯而多驚悸也。”強(qiáng)調(diào)了心膽氣虛，又外受風(fēng)邪所犯而致驚悸發(fā)病，治療上應(yīng)用茯神丸、人參丸等養(yǎng)心安神之品。《圣濟(jì)總錄》中載:“風(fēng)邪易乘，其證或心神驚悸，手足顫掉，筋脈拘急。凡此之類，皆因虛挾風(fēng)所致，法宜補(bǔ)藥中加以治風(fēng)之劑。”闡述了風(fēng)邪乘虛而侵心，治療上強(qiáng)調(diào)使用補(bǔ)虛祛風(fēng)之品。

唐宋以前醫(yī)家多注重外風(fēng)致病，認(rèn)為心悸多為體虛而受外風(fēng)犯心，發(fā)而為病。后世醫(yī)家對(duì)風(fēng)邪致病理解愈發(fā)深入，認(rèn)識(shí)到內(nèi)風(fēng)亦可致病。孫思邈云:“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)”，表明痰熱可致內(nèi)風(fēng)生成。明代朱震亨《丹溪心法》云:“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。”亦提及了由濕、痰、熱而生之內(nèi)風(fēng)，體內(nèi)痰濕聚而化熱，生風(fēng)侵?jǐn)_于心，而發(fā)心悸。清代葉天士云:“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”強(qiáng)調(diào)了肝在內(nèi)風(fēng)中的重要性，體內(nèi)肝陽(yáng)亢盛、他病及肝或肝郁氣滯、肝郁化火等導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而擾心，引發(fā)心悸，治療上注重清肝瀉火，柔肝熄風(fēng)。唐宗海《血證論》中提到:“怔忡，俗名心跳，心為火臟，無(wú)血以養(yǎng)之，則火氣沖動(dòng)，是以心跳。”表明血虛無(wú)以養(yǎng)心，血屬陰，心陰不足而無(wú)以安心之陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，心陽(yáng)偏盛而生熱動(dòng)風(fēng)以擾心，是謂血虛生風(fēng)。明代李用粹云:“有陰氣內(nèi)虛，虛火妄動(dòng)，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左脈微弱，或虛大無(wú)力者是也。”論述了體內(nèi)陰虛，虛火妄動(dòng)生風(fēng)，內(nèi)擾于心的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了陰虛動(dòng)風(fēng)。故內(nèi)風(fēng)包含痰熱生風(fēng)、熱極生風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血虛生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)等。

2 風(fēng)與室性早搏臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

2.1 善行數(shù)變室性早搏的發(fā)病表現(xiàn)符合風(fēng)證的特點(diǎn)。《素問(wèn)·風(fēng)論》中載:“風(fēng)者，善行數(shù)變。”其中“善行”指病位游走多變，發(fā)無(wú)定處；“數(shù)變”指風(fēng)邪致病發(fā)病急驟，變化迅速，易于傳變［4］。早搏發(fā)生是由于心臟的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)生激動(dòng)所致，使心臟做出比原來(lái)順序早的額外收縮，從而打亂心臟搏動(dòng)的規(guī)律性，導(dǎo)致心臟收縮異常。外感、飲食、情志等均可引發(fā)室性早搏，其異位起搏點(diǎn)并不固定，癥狀突發(fā)突止，無(wú)明顯征兆。室性早搏發(fā)生時(shí)脈搏搏動(dòng)亦失去原有的規(guī)律，符合“風(fēng)”之病位多變、發(fā)病及變化快速的特點(diǎn)。頻發(fā)的室性早搏有誘發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是伴有器質(zhì)性病變患者，符合“風(fēng)”之易于傳變的特點(diǎn)。

2.2 風(fēng)性主動(dòng)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云:“風(fēng)盛則動(dòng)”“風(fēng)勝乃搖”，概括了風(fēng)邪致病出現(xiàn)的癥狀多以振動(dòng)、搖動(dòng)為特點(diǎn)，為后世“風(fēng)性主動(dòng)”理論的提出奠定了基礎(chǔ)［5］。在超聲動(dòng)態(tài)影像下可見到早搏發(fā)生時(shí)心臟的異常收縮變化，表現(xiàn)為類似于“樹葉抖動(dòng)”的表象。且室性早搏發(fā)生時(shí)患者多自覺心跳加劇或心跳不規(guī)律、心慌不安，在癥狀與體征上皆符合“風(fēng)盛則動(dòng)”的特點(diǎn)。

2.3 風(fēng)為陽(yáng)邪《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之。”風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，具有升發(fā)、向上、向外的特性。心在上焦，屬陽(yáng)，故易受風(fēng)邪侵?jǐn)_而發(fā)生異常搏動(dòng)。《圣濟(jì)總錄》中載:“心者生之本，神之舍，所以主治五臟者也，腳弱之疾，感于風(fēng)多而濕證少，則風(fēng)行陽(yáng)化，其應(yīng)在心，令人神思不寧，心多驚悸也。”說(shuō)明了風(fēng)邪易外侵而陽(yáng)化，內(nèi)擾居陽(yáng)位之心而發(fā)病。且風(fēng)為陽(yáng)邪，易化熱化燥，傷耗津液［6］，心陰涼潤(rùn)，風(fēng)之燥熱耗津傷陰，使陰陽(yáng)失調(diào)，亦可使心陽(yáng)亢盛化風(fēng)而發(fā)病。

2.4 風(fēng)性開泄《素問(wèn)·評(píng)熱論》曰:“汗出身熱者，風(fēng)也。”《雜病源流犀燭》中載:“蓋風(fēng)者，天之陽(yáng)氣，其乘于人則傷衛(wèi)。”因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄，風(fēng)犯體表，傷于衛(wèi)表，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，皮膚腠理疏松，玄府開泄，而致汗出。《素問(wèn)·風(fēng)論》載:“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)。”描述了心風(fēng)的癥狀多伴有因風(fēng)邪導(dǎo)致的衛(wèi)表失固而多汗的表現(xiàn)。“汗為心之液”，“血汗同源”，過(guò)多的汗出可致心血耗損，心失濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)而悸動(dòng)。

3 風(fēng)與室性早搏發(fā)病機(jī)制相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，室性早搏發(fā)生機(jī)制主要有心肌自律性的異常、觸發(fā)機(jī)制和折返［7］。

3.1 風(fēng)與心肌細(xì)胞自律性心肌細(xì)胞自律性的異常可因細(xì)胞本身自律性的增強(qiáng)而導(dǎo)致，亦與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)。交感神經(jīng)可增強(qiáng)起搏超極化電流，加快除極速率來(lái)提高自律性［8-9］。肝與情志密切相關(guān)，現(xiàn)代人生活壓力偏大，長(zhǎng)期的壓力、情志不舒可導(dǎo)致肝氣郁滯化火生風(fēng)，內(nèi)生肝風(fēng)與外界氣候的異常改變均可影響心臟交感和迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心肌細(xì)胞自律性增強(qiáng)，心室率異常［10］。

3.2 風(fēng)與觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)為心肌在一次正常動(dòng)作電位后的異常電活動(dòng)，常發(fā)生于低血鉀、高血鈣、兒茶酚胺濃度在局部心肌增高、心肌缺血、心肌肥厚、洋地黃中毒等情況［11］。諸多外邪或內(nèi)因均可增大心臟異質(zhì)性，影響相應(yīng)心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致穩(wěn)定性失衡，興奮性和傳導(dǎo)性亦改變。其表現(xiàn)類似于風(fēng)性主動(dòng)，善動(dòng)不居，難以靜止穩(wěn)定，變化多端，最終表現(xiàn)為相鄰心肌動(dòng)作電位復(fù)極的差異，導(dǎo)致復(fù)極非同步，進(jìn)而出現(xiàn)高低電位并存而誘發(fā)心律失常［12］。

3.3 風(fēng)與折返機(jī)制折返機(jī)制為室性早搏的發(fā)生機(jī)制之一。心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，包括快徑與慢徑，前者傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng)，后者傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短。快徑與慢徑連接形成一個(gè)閉環(huán)。其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性，原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)，當(dāng)折返只產(chǎn)生一次時(shí)表現(xiàn)為期前收縮。折返機(jī)制形成的心動(dòng)過(guò)速特征是發(fā)作突發(fā)突止，且常由期前收縮誘發(fā)，也易被期前收縮或快速程序刺激終止［13］。由折返機(jī)制導(dǎo)致的室性早搏易于誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，其突發(fā)突止，易于傳變的臨床表現(xiàn)類似風(fēng)之“善行數(shù)變”。

4 從風(fēng)論治室性早博

4.1 外風(fēng)對(duì)于外風(fēng)致悸，除心中悸動(dòng)不安外，亦多伴外感表證，應(yīng)選用祛風(fēng)之品疏風(fēng)散邪。祛風(fēng)之品多質(zhì)輕，具辛、散、竄、透、動(dòng)等藥性，可溫通走竄，推動(dòng)氣血運(yùn)行，滋養(yǎng)血脈［14］；可開泄肌表，引邪外出，心悸遂止。《外臺(tái)秘要》中記載了大鎮(zhèn)心丸治療外風(fēng)驚悸，方藥組成有防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛等風(fēng)藥。陳美華［15］認(rèn)為對(duì)外風(fēng)所致病證的治療總以祛風(fēng)為主，兼治他邪。其善于使用風(fēng)藥，如防風(fēng)、升麻、柴胡、葛根、桂枝、麻黃、細(xì)辛、羌活等。現(xiàn)代藥理研究表明，多種風(fēng)藥具有抗心律失常的作用，如羌活的濃縮提取物及其水溶性成分可使烏頭堿引發(fā)的心律失常持續(xù)時(shí)間減少，使其潛伏期增長(zhǎng)，可能與其抑制心肌膜鈉離子內(nèi)流，使快反應(yīng)細(xì)胞自律性降低有關(guān)［16］。

4.2 內(nèi)風(fēng)對(duì)于內(nèi)風(fēng)致悸，多注重對(duì)熱邪、痰飲、肝風(fēng)、瘀血以及虛證的治療，兼以祛風(fēng)散邪。《證治匯補(bǔ)》云:“有心經(jīng)蓄熱，發(fā)作不常，或時(shí)煩躁，鼻眼覺有熱氣，不能自由，有類心風(fēng)。”對(duì)于熱而生風(fēng)之心悸，其在治療上予清心湯，藥物組成有石菖蒲、黃芩、黃連、天花粉、牛黃、茯神、麥冬、丹參、遠(yuǎn)志等，注重清熱熄風(fēng)養(yǎng)心。

《證治準(zhǔn)繩》載:“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也。”肺失宣肅、脾失健運(yùn)、腎失蒸騰氣化均可致水飲代謝失常，聚而為痰飲，痰飲上犯，擾動(dòng)心神，發(fā)而為悸。治療上應(yīng)注重祛濕化痰，臨床常選用茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、陳皮、枳實(shí)、瓜蔞等，輔以祛風(fēng)之品。風(fēng)藥多溫燥，可勝濕以助藥力，且可宣暢肺氣、升提脾氣、疏解肝氣，使體內(nèi)氣機(jī)通暢而痰濕不留。

清代葉天士提出“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”治內(nèi)風(fēng)之法。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載了鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。近代張山雷認(rèn)為內(nèi)風(fēng)宜熄不宜祛，對(duì)于肝風(fēng)擾心所致心悸，應(yīng)注重平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止悸。于志強(qiáng)［17］認(rèn)為，肝失疏泄，亢而無(wú)制，肝郁化火、木火可生風(fēng)擾心而致心悸，在治療上主張清肝瀉火、寧心定悸，并自擬定悸復(fù)脈煎，方中青蒿、夏枯草清肝火、散郁結(jié)、平肝陽(yáng)，生龍齒重鎮(zhèn)以熄風(fēng)安神。

《千金要方》中載:“三石澤蘭丸治虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用以通血脈，熄肝風(fēng)。”提出應(yīng)用活血化瘀之法治療內(nèi)風(fēng)。王顯認(rèn)為室性心律失常為急性冠脈綜合征的常見并發(fā)癥。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病變者，應(yīng)注重搜風(fēng)通絡(luò)、活血止悸，選擇活血通絡(luò)、化癖逐風(fēng)的徐長(zhǎng)卿以及活血通竅的冰片等藥物作為治療此類患者的祛風(fēng)藥物，可取得較好的療效［18］。活血祛風(fēng)在臨床治療心血管疾病中較為常用。

孫思邈治療心氣虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)導(dǎo)致的心悸時(shí)，予大定心湯，方中人參、茯苓、白術(shù)、干姜補(bǔ)益脾胃，以資后天之本，氣血生化有源，使心得所養(yǎng)，則心悸自止，方中亦加防風(fēng)等風(fēng)藥使補(bǔ)而不滯。仇玉平等［19］認(rèn)為心悸主要是陰火導(dǎo)致，陰火浮越化風(fēng)，上擾于心而致心亂怔忡，治以清熱瀉火養(yǎng)陰，熄風(fēng)止悸，方用朱砂安神丸化裁，加用生龍骨、生牡蠣、紫石英等重鎮(zhèn)止悸。于惠青等［20］認(rèn)為室性早搏多以心氣不足為本，且與肝關(guān)系密切，血虛導(dǎo)致心、肝皆失于濡養(yǎng)而生風(fēng)，治療以小續(xù)命湯加減，補(bǔ)心養(yǎng)血熄風(fēng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”表明體虛之人更易受邪。唐宋前醫(yī)家亦大多認(rèn)為心悸多為虛而受風(fēng)邪所致，現(xiàn)代研究亦表明室性早搏的病機(jī)以虛證較為多見［21］。心氣不足，則易受風(fēng)邪所擾，無(wú)論外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)致病，都需注重養(yǎng)心安神，補(bǔ)益心氣，心神得養(yǎng)，則悸動(dòng)自止。

5 結(jié)語(yǔ)

外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)均可導(dǎo)致室性早搏的發(fā)生，其發(fā)病癥狀及機(jī)理均與“風(fēng)”有一定相關(guān)性，風(fēng)邪既是室性早搏的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。外風(fēng)致悸，多伴表證，臨床治療中應(yīng)注重風(fēng)藥的使用。內(nèi)風(fēng)致悸，熱極生風(fēng)者予清熱熄風(fēng)；痰飲擾心動(dòng)風(fēng)者予化痰祛風(fēng)；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；瘀血擾心生風(fēng)者，予活血祛風(fēng)；血虛生風(fēng)者予養(yǎng)血熄風(fēng)；陰虛動(dòng)風(fēng)者予滋陰熄風(fēng)。在祛風(fēng)的同時(shí)亦需注重養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心氣，使心神得養(yǎng)，邪不可干，則風(fēng)自止。