基于營衛理論探討系統性硬化癥發病機制*

張楠，王振亮

河南中醫藥大學，河南鄭州450046

系統性硬化癥（Systemic sclerosis，SSc）是一種以自身免疫、血管病變和組織纖維化為主要病理改變的彌漫性結締組織病，以皮膚增厚變硬、雷諾現象為主要臨床表現，后期常出現肺動脈高壓、肺纖維化以及心臟、腎臟和胃腸道受累等并發癥，發病率較高，預后較差［1-3］。該病現代醫學尚無特效療法，除免疫調節、擴血管、抗炎、抗纖維化等基礎干預外，僅輔以止痛、抗凝、抗氧化等對癥治療，療效不甚理想［1-2］。中醫通過辨證論治可有效改善系統性硬化癥患者的臨床癥狀，提高患者生活質量，具有一定的改善和控制作用［4-6］。

SSc的關鍵病機是營衛失調，寒凝瘀阻。營衛失調是其主要發病機制之一，與SSc病位早期在皮毛，后期累及臟腑的發病機制密切相關［7］。茲從中醫學營衛理論出發，探討營衛失調與系統性硬化癥病理機制及臨床癥狀的相關性，冀為中醫藥治療系統性硬化癥提供新的思路。

1 營衛的生理特性及其內在聯系

衛氣和營氣是中醫學理論體系中的兩個重要概念，二者皆源于脾胃運化之水谷精微，但其性質和功用卻不盡相同。《靈樞·營衛生會》云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”［8］。營氣為水谷精微之精粹部分，其性濡潤，循行于血脈之中，布達于機體內外，貫五臟絡六腑，滲灌濡養四肢百骸，具有“榮四末，內注五臟六腑”（《靈樞·邪客》）之功用。衛氣為水谷精氣之稠濁部分，其性剽疾滑利，浮游于血脈之外，散布于周身，外達皮膚肌肉，內至胸腹臟腑，其功能為“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”（《靈樞·本藏》），具有溫養皮膚腠理肌肉、主司玄府開合、抵抗防御外邪的作用。在生理狀態下，營氣與衛氣相互依存，相互為用。《素問·陰陽應象大論》云:“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”［8］，如此則陰平陽秘，營衛和諧。

2 衛氣在營衛失調的病理過程中占居主導地位

營衛失調是營衛二氣的陰陽和諧關系失常的病理概括［9］，即營衛和諧的生理平衡受到破壞而呈現的一種病理狀態。營氣循行于脈中，具有化生血液、營養全身的作用，正如《靈樞·邪客》所言:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”［8］。而衛氣則更接近于以能量的形式循行于脈外，疏散布達周身，既可溫通、固護營陰，又能敷布全身、抗御外邪。從疾病的發生來看，一方面，衛氣外達皮膚肌肉，外邪侵襲人體，衛氣首當其沖，奮起抗邪；另一方面，衛氣又內至胸腹臟腑，內傷七情、飲食、勞倦等亦可戕伐衛氣［10］。因此，無論是外感還是內傷所引起的營衛失調，首先激發的病理生理反應就是衛氣的功能活動。若衛氣充盛，固護有節，則可不使外邪侵犯機體而發病，即所謂“正氣存內，邪不可干”（《素問·刺法論》）。如若衛氣虛弱，抵御外邪能力減退，則易受風寒濕等邪氣侵襲。由此可見，營衛失調發生發展的主導方面在于衛氣［11］，衛氣功能失調是疾病產生的先決條件，此亦《素問·生氣通天論》中“凡陰陽之要，陽秘乃固”之意。

3 營衛失調與系統性硬化癥的發生發展密切相關

中醫學并無SSc病名，根據該病的主要臨床表現，其當屬于中醫學“皮痹”“皮痹疽”等范疇［12］。《素問·痹論》對痹病的病因病機有較為詳盡的論述:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”，提示痹病之發病與營衛失調密切相關［13］。生理狀態下，營衛之氣調和，正氣充盛，衛表固密，則不易受風寒濕邪侵襲；病理情況下，營衛之氣失和，正氣虛餒，衛表不固，則易感受風寒濕邪而形成痹病。《類證治裁·痹證》將痹證病機概括為“良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲……久而成痹”［14］。《醫林繩墨·痹》也認為:“大率痹由氣血虛弱，榮衛不能和通，致令三氣乘于腠理之間”［15］。凡此，均說明營衛失調是痹病發病的內在因素，風寒濕邪則為其外在條件。

在SSc營衛失調的病理機制中，衛氣起著主導作用。《靈樞·上膈》云:“衛氣不營，邪氣居之”［8］，明確指出衛氣是機體內部與邪氣相抗衡的重要防御力量。《靈樞·禁服》云:“審察衛氣，為百病母”［8］，指出衛氣在各種疾病的發生發展過程中起著重要作用。邪氣欲襲人體，必乘衛氣之虛而入，進而由絡抵經，由腑入臟。《靈樞·本臟》云:“衛氣和則分肉解利，皮膚潤柔，腠理致密矣”［8］；《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰:“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也”［16］。生理情況下，衛氣充盛，腠理致密，則可抗御外邪。倘若衛氣不足，腠理疏松，肌表不固，風寒濕邪乘虛侵襲，則可出現皮膚肌肉增厚變硬、疼痛等癥狀。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也”［17］。《靈樞·淫邪發夢》云:“腠理者，在外膚肉之紋理，在內臟腑募原之肉理，衛氣所游行出入之理路也”［18］。以上所論，均提示腠理作為衛氣運行的通道，其分布外至皮膚，內達臟腑，為人體之藩籬。如若衛氣功能失調，不僅可引起皮膚損害，亦可導致臟腑病變，此與SSc的發生發展和臨床表現頗為契合。《靈樞·百病始生》云:“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深”［8］。SSc的病變部位早期在皮膚，后期則累及臟腑，其病機表現為衛氣虛餒，腠理不固，外邪襲表，進而由皮及絡，由絡及臟。

4 營衛失調與系統性硬化癥“皮-絡-臟”臨床癥狀的相關性

SSc的發病主要是自身免疫、血管病變和組織纖維化三者相互作用的結果。雷諾現象是本病的首發癥狀，皮膚損害則是本病最突出的臨床表現及診斷依據，后期則常伴有多臟腑病變［19］。營衛失調作為SSc的關鍵病機之一，與臨床癥狀亦有一定的相關性。

4.1 雷諾現象95%以上的SSc患者首發癥狀為雷諾現象，以陣發性四肢肢端間歇性蒼白、發紺和潮紅為主要臨床特征，常伴局部膚冷、麻木、疼痛［12］。營氣為水谷之精而化，“榮四末”以營養周身肌膚爪甲，衛氣則可“循皮膚之中，分肉之間”，以溫煦體表、防御外邪。營衛俱虛可導致皮膚麻木，萎而不用，正如《素問·逆調論》所云:“榮衛俱虛則不仁，且不用”［8］。衛氣不足，失于溫煦，加之衛外不固，外邪侵襲，寒凝血脈，氣機滯澀不通或血脈瘀阻，則表現為四肢肢端蒼白、膚冷，甚至出現局部青紫、疼痛等血瘀之象。

4.2 皮膚損害SSc的皮膚損害可按照病程分為腫脹期、硬化期和萎縮期［20］。其發生發展與營衛功能失調，尤其是與衛氣虛餒，導致外邪侵襲、津血停滯，進而化痰生瘀、痰瘀阻絡密切相關。

4.2.1 腫脹期大部分患者早期自覺手指和面部發緊、發脹，常表現為從肢體遠端開始，向近端發展的非凹陷性、硬性腫脹。手指可出現“臘腸指”樣表現，并且多以上半身病變為主［20］。“脹”“寒”作為SSc的早期臨床表現，病變部位以四末、皮膚、分肉為主，此多由衛氣虧虛，寒邪隨之入里，氣血津液運行不暢所致，正合《靈樞·脹論》中“營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”之論［8］。衛氣虛餒，失其固護、溫煦、開闔之職，加之寒邪乘虛而入，侵襲肌腠脈絡，凝滯氣血津液，水氣流溢，盈散肌膚，多表現為四末、皮膚質硬而腫脹、僵硬，以頭面及上肢為重，并伴有局部膚冷。正如張介賓所言:“凡病脹者，皆發于衛氣也”。寒性收引凝滯，氣血滯澀日久，則更助硬腫之勢，可出現硬性腫脹“臘腸指”樣改變。

4.2.2 硬化期硬化期患者皮膚逐漸增厚變硬，最終與皮下組織牢固結合，皮膚逐漸出現發亮、變緊、變硬、皮革樣改變，有蠟樣光澤，不易捏起，皮紋不清或消失，皮膚出現色素沉著［20］。《傷寒論·平脈法》云:“營衛不通，血凝不流”，提示營衛運行失常，易導致氣血凝滯而失于流通，日久則致使“血脈相傳，壅塞不通”（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》）。經脈氣血津液澀滯不利，氣機壅滯不通，加之衛陽不足，則易導致痰、瘀等病理產物內生，滯于皮膚局部則色素沉著而膚色黑；阻于皮下則皮膚逐漸增厚、變緊、變硬，不易提拉，呈現蠟樣光澤；甚則跗于筋骨，則可出現關節屈伸不利等癥狀。

4.2.3 萎縮期《傳信適用方》云:“人發寒熱不止，經數日后四肢堅如石，以物擊之似鐘磬，日漸瘦惡”［21］。隨著SSc病情的發展，最終皮膚逐漸萎縮變薄，甚至皮下組織及肌肉亦發生萎縮及硬化，緊貼于骨骼，形成“皮包骨樣”改變，指端及關節處形成點狀凹陷性瘢痕并易發生頑固性潰瘍［20］。痹病日久不愈，正氣進一步耗損，病邪可由皮膚影響至肌肉血脈筋骨等。衛氣不足，邪氣入侵，氣血津液滯澀，失其濡養之職，則皮肉枯耗，堅如牛皮，有木板狀堅硬感。病情遷延，多瘀多虛，久則痰瘀內生，正虛絡瘀，損及血脈，植于髓骨，則易并發頑固性潰瘍。

4.3 內臟受累《素問·皮部論》云:“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于腑”［8］。如前所述，衛氣虛弱，腠理不固，風寒濕邪乘虛侵襲，則發痹病。痹病日久不愈，邪氣稽留不去，內襲而累及臟腑，則發為“臟腑痹”。這種邪氣由表入里，病情由輕到重的傳變特點，與系統性硬化癥早期病變部位在皮膚肌腠，后期則累及多臟腑的發展規律頗為吻合。

5 結語

綜上，SSc的病理改變以“皮-絡-臟”的損傷為主，其臨床癥狀以“寒”“脹”“硬”為基本特點。其“寒”乃衛氣溫煦功能減退所致；其“脹”乃營衛失調，痰凝血澀所致；其“硬”則與營衛失調，日久致瘀有關。其基本病機為營衛失調，進而導致外邪侵襲，痰瘀內生所致。因此，在SSc的中醫藥治療中，“溫”“補”“通”應當貫穿疾病治療的始終，調和營衛應成為該病的治療大法。臨證之時，可以桂枝湯類方為基礎化裁治之。