從舌診發展源流看舌“胎”到舌“苔”的轉變

朱石兵，沈澍農

南京中醫藥大學，江蘇南京210023

舌診作為中醫診斷的特色診法之一，對診斷疾病及疾病轉歸有重要意義。舌診在發展過程中出現了術語的改變，在中醫古籍里曾出現過的與舌診有關的詞匯有舌、舌本、舌本強、舌上胎、舌胎、舌苔等。這些詞語的豐富與變化與舌診理論的發展息息相關，而“胎”演變為“苔”則有其特殊的文化內涵。在現今古籍整理過程中，整理者大多將古籍中“舌胎”直接校讀為“舌苔”，這對學習者梳理舌診源流及準確理解舌胎與舌苔的含義造成了一定的困擾。本文從舌診術語的變化來梳理舌診源流，探索舌診理論發展，因古醫籍數量眾多，在此只能選取有代表性的醫籍中關于舌診的論述加以說明。

1 舌診萌芽

在《黃帝內經》成書之前，已經有部分醫學文獻中出現有關舌的論述。如馬王堆漢墓中出土的帛書《足臂十一脈灸經》載:“足少陰……舌本”，提到了關于舌本的論述，闡明了經絡循行到舌的理論。

《黃帝內經》中有關舌診的內容相當豐富，但沒有對舌的專門論述，與其相關的內容散見于各篇大論中?？偨Y《黃帝內經》中有關舌的詞匯有舌本、舌本強、舌卷、舌萎、舌縱、舌本爛、舌燥、心主舌等。可以看出，《黃帝內經》中幾乎所有關于舌的描述都與舌態、舌體本身相關?！鹅`樞·脈度》曰:“心氣通于舌，心和則舌能知五谷味矣”［1］。《素問·刺熱》曰:“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱”［2］。經文是描述外感熱病，表現出來的是“舌上黃”。這與現代醫學的“舌苔黃”意義是相同的。這說明當時醫家雖然觀察到熱病舌頭上面會發黃，但并沒有脫離舌本身，沒有明確的“舌苔”概念，而未對其作出明確的表達?！饵S帝內經》為后世舌診的發展積累了豐富的經驗，奠定了一定的理論基礎。

《難經》以問答形式闡釋了《黃帝內經》精義，因而其理論沒有超出《黃帝內經》。其中提到舌的相關內容有舌卷、舌的重量、心氣通于舌等。如《難經·二十四難》曰:“足厥陰氣絕，即筋縮引卵與舌卷［3］?！贝颂幷撌隽私浢}與舌的生理病理相關，記載亦不是很多，仍處于舌診的經驗積累階段。

《神農本草經》是我國現存最早的中藥學專著。其中在一些中藥主治的條文下，關于舌的論述有口干舌焦、吐舌、弄舌等。如《神農本草經》曰:“味苦平，主治風濕痹，歷節痛，驚癇吐舌”［4］。這些內容雖未涉及舌診，僅僅觀察到舌的病理狀態。但為后世舌診以及辨證用藥積累了經驗。

2 舌診奠基

漢唐時期的醫學繼承和發展了《黃帝內經》的理論，舌診也得到了進一步的發展和運用。張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中論述了許多舌診的內容，并將舌診運用于辨證論治中，舌診得到了較大的發展。

2.1 首提“胎”字張仲景開創了舌“苔”診，他注意到在舌體表面還覆蓋了一層物質，與《黃帝內經》中直接論述整個舌體不同，他用“胎”字描述這一物質層。自此，將“舌胎”從“舌”的整體概念中分出。張仲景認為外邪侵襲病位表淺時，正氣能與邪氣抗爭，故舌面上易摶聚為胎。隨著病程日久，邪氣深入，會發生舌質的改變。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”［5］。此處很明顯不是舌質本身的顏色，應是“舌苔”。舌上白胎，表示燥屎未結，未出現陽明腑實證的舌象。再者，《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》曰:“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去”［6］。此處張仲景通過觀察“舌苔”黃與不黃以及按之痛與不痛來決定是否運用下法治療，若是邪熱壅實之證，則可用下法達到“黃自去”的效果?？偨Y《傷寒論》和《金匱要略》，張仲景在辨證用藥中很好地運用了“舌胎”的有無。出現了舌上胎滑、舌青、舌萎黃、口干舌燥、舌本燥等對于“舌”的不同描述，大大豐富了舌診理論的內容。

西晉王叔和著有《脈經》，其中大部分內容承前人之理論，保存有《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》等書的內容，在舌診方面大量引用了張仲景的舌診理論。王叔和在前人舌診的基礎上稍有發揮，主要體現在對熱性病證的認識上。如《脈經·熱病陰陽交并少陰厥逆陰陽竭盡生死證》曰:“熱病在腎，令人渴，口干，舌焦黃赤，晝夜欲飲不止”［7］。熱邪壅盛于下焦，傷肝腎之陰，則會導致舌干、舌卷等。熱結于中焦，舌胎燥黃甚至焦黑。這些用舌診在熱病中的論述較之前內容更加豐富，與病證結合更緊密。

2.2 舌“胎”辨病隋代巢元方《諸病源候論》重視辨舌以“觀察諸病之源，論九候之要”。總結全書內容，他提出舌腫、舌爛、舌不收、舌脹、舌上生瘡、舌出血等癥狀。除此之外，對舌質和“苔”質的描述則有舌上白、舌上黃、舌焦黑、舌赤等?！吨T病源候論·傷寒結胸候》曰:“臟結病，舌上白胎滑，為難治。不往來寒熱，其人反靜，舌上不胎者，不可攻之”［8］?！吧嗌习滋セ迸c“舌上不胎”，類似于仲景《傷寒論》中的內容，可作為攻與不攻的標志?？梢姵彩显诳偨Y前人舌診的基礎上進一步豐富理論，并且將舌診作為體察病情的衡量指標之一。

唐代孫思邈《備急千金要方》再次發展了舌診理論，孫思邈首次明確將舌診理論與臟腑結合。雖然前人已經提及經脈與舌之間生理病理的聯系，但論述較少，并未涉及具體內容。孫思邈認為舌象變化屬臟腑內在病變，為后世的察舌辨臟腑理論提供了理論依據。他認為口舌生瘡與心與小腸的郁熱有關，在書中專設《舌論》和《舌病》各一篇，雖然內容簡短，但足以說明孫思邈對舌診的重視?！秱浼鼻Ы鹨健分性谡撌隽⌒皶r，通過觀察“胎”色來確定病邪的性質，如“胎”白滑為寒，黃、燥、焦、黑為熱，這些都是前人在論述舌“胎”中有提及的。孫思邈將其總結，并發現“黑胎”質地干焦者屬熱，舌青黑潤者為寒。如《千金要方·癖結脹滿第七》曰:“治小兒胎寒啼，腹中痛，舌上黑，青涎下”［9］。孫思邈在舌診方面的創見較之前可謂有質的飛躍，大大促進了舌診理論的成熟。

綜上所述，漢唐舌診在繼承《黃帝內經》等理論后，一直處于發展狀態，實踐與理論上都有了一定的進步。但較之于脈診，舌診仍處于相對輔助的位置，并未出現舌診專著，可見漢唐醫家仍沒有給舌診以足夠的重視。

3 舌診興盛

宋金元時期是中醫發展的興盛時期，中醫學全面發展，新理論層出不窮，學術氛圍濃厚，思想碰撞較多，歷史上稱為“新學肇興”，代表人物有“金元四大家”。宋代印刷術的發明以及“理學”的興盛給中醫學的發展創造了客觀條件，大量的醫書整理和出版，涌現出一大批研究《傷寒論》的醫家。

特別值得注意的是，成無己在其《傷寒明理論》中，將張仲景的傷寒舌診做了一次較全面的總結，并設《舌上胎》一篇舌診專論。如《傷寒明理·舌上胎》曰:“邪氣在表者，舌上即無胎。及邪氣傳里，津液結搏，則舌上生胎也”［10］。此篇主要介紹了正常舌象、病理舌象以及病因病機、疾病轉歸等，將舌診進行了較為系統的歸納分析。成氏指出病理情況下舌上胎的顏色有白、黃、黑三種，并指出舌上胎生成的原理為邪氣傳里，津液結摶，故舌上生胎。寒邪初傳，未完全傳里化熱，邪氣在半表半里，舌上胎白而滑。若熱聚于胃，則舌黃，是熱已深也；若舌上色黑者，又為熱之極也。雖篇幅簡短，卻將舌上胎的病機、顏色變化與疾病的關系描述得很清晰。這是對仲景傷寒舌診理論的歸納與創新。

宋金元時期臨床分科精細，涌現出一批?？漆t生以及各科專著。舌診的應用也日益廣泛，如錢乙《小兒藥證直訣·弄舌》曰:“脾臟微熱，令舌絡微緊……大病未已，弄舌者兇”［11］。論述小兒弄舌主要與熱郁于脾、陰虛火旺、脾胃衰敗相關，并運用相應的方藥治療。施桂堂《察病指南·卷下·產難外候》曰:“寒熱頻作，舌下脈青而黑，舌卷上冷，子母俱死［12］。”通過懷胎婦人舌象的變化來判斷母子性命存活與否。金元四大家之一劉完素的《素問玄機原病式·火類》曰:“口苦，舌干，咽腫……皆是熱證［13］?！闭撌隽顺霈F口苦、舌干、舌強等證多屬于熱病。

元代我國第一部整理研究舌診的專書《敖氏傷寒金鏡錄》問世，標志著舌診走向成熟?！栋绞蟼痃R錄》原書只有12個舌胎圖，后經杜清碧增加到36圖，又稱《傷寒金鏡錄》。他提倡外感熱病應該以舌診和脈診相參來辨證施治，重視以舌象為主，確立了察舌辨證、辨舌用藥的診斷方法，在舌診史上屬一大創新。全書介紹了36種病理舌象，其中舌質圖4種、舌胎圖24種、舌質兼舌胎圖8種。在此書中，杜清碧不再稱“舌上胎”而直接用“舌胎”一詞，其中包括白胎舌、黃胎舌、黑胎舌等，此外還有其他之前醫家未提及的舌象。

此階段是舌診發展的興盛階段，在經歷最初的萌芽和奠基之后，宋元朝代為舌診提供了一個相對平穩的外環境。舌診理論厚積薄發，出現了第一部舌診專著。同時，舌診理論在外感熱病中得到運用，醫家也開始重視察舌用藥。不僅如此，“舌胎”一詞的出現將舌質與舌胎分開，使“舌胎”概念得到確立，舌診理論已成系統。

4 舌診成熟

明清兩代，論舌專著變得更加豐富，出現了圖譜式、論述式等形式的論舌專著。尤其是溫病學說的出現，更將舌診的發展推向一個新的高潮。

申斗垣在《敖氏傷寒金鏡錄》的基礎上發展著成《傷寒觀舌心法》，其中論述了137種舌，當屬舌診集大成者。張登《傷寒舌鑒》載有120種舌胎圖，將舌質和舌胎分開立論，一改前人舌胎和舌質不分的舌診記述。

張介賓《景岳全書》選取《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等理論，廣泛采納各醫家精義，結合自己的臨證經驗編纂而成。其中對舌診也有論述，但主要是論傷寒類舌象。他在《景岳全書》中提出從舌的有神與無神判斷疾病轉歸的理論，對黑胎舌的論述較之前有新的觀點?！毒霸廊珪潼c·舌色辨》曰:“第當察其根本何如也。如黑色連地，而灰黯無神，此本原已敗，死無疑矣。若舌心焦黑，而質地紅活，未必皆為死證”［14］。認為凡出現黑胎舌，黑色連地，灰黯無神則死，若有神未必皆為死證。

吳又可開創了“溫病察舌”的先河，后經眾多溫病大家的發展，溫病察舌理論日趨完善。吳又可、余師愚等人總結了溫病察舌的方法，葉天士、吳鞠通創立了一套適用于整個溫病系統的察舌規律，將舌診與衛氣營血、三焦辨證聯系在一起，奠定了溫病察舌辨證施治原則。

吳又可《溫疫論·急證急攻》曰:“溫疫發熱一二日，舌上白胎如積粉”［15］。論述到溫熱疫邪會出現白胎如積粉，是邪伏膜原證的標志，并創制了名方達原飲對癥治療。他在診病過程中隨時運用舌診辨證施治，通過觀察舌胎在疾病中的前后變化，辨證后對證施治。余師愚發現了暑熱病的舌胎特點并創制清瘟敗毒飲治療暑熱病。薛生白對濕熱病的證治有突出貢獻，發現了濕熱病的舌胎特點，對濕熱病的辨治有重要價值。

葉天士對舌診的發展創新較大，他把舌象與衛氣營血理論緊密結合，形成溫熱病辨證論治的體系。他認為“辨衛與氣，詳于驗胎，察營與血，重在辨舌”。葉天士察舌極其仔細，《溫熱論》曰:“舌色必紫而暗，捫之潮濕”［16］。除觀察舌外，還輔助以“捫”“擦”“問”等法。葉氏通過觀察胎色的深淺和胎質的厚薄來區別邪氣的輕重；還重視舌上有無津液，以確定用藥治療是否要顧護津液；提出“有地”與“無地”之說，即舌胎的有根與無根。

吳鞠通《溫病條辨》一書以三焦辨證為綱領，獨創了利用舌診作為分辨三焦的證據之一，將舌診運用在三焦辨位上，溫熱病熱在上焦，多苔黃、口渴；熱在中焦，苔必干黃，甚至黑刺；熱在下焦，主要出現舌質的變化。濕熱病濕熱在上焦時，以白苔居多；濕熱在中焦時，苔多黃滑，濕熱偏重時還會出現白滑、灰滑；濕熱在下焦時，舌多灰白、白腐。

明清時期舌診理論發展日趨成熟，舌診在溫病學中的運用使辨證系統越發完備。從“舌胎”到“舌苔”，舌苔和舌質也分開立論，理論更加精細。清朝之后，越來越多的人研究舌診。隨著科技的發展，也有人利用現代科技分析舌象與疾病動態變化的關系。

5 從“胎”返“苔”

人的舌苔與苔蘚相似，這是顯而易見的。張仲景創立舌診之時，卻記寫為“胎”。究其立名之義，應當是借鑒了“苔”之音義，但不直接用“苔”字，當是因“苔”字屬“草”，而張仲景視舌苔為人體之部分，故改其形符而寫作“胎”。從這個角度看，張仲景記舌苔寫作“胎”，并非借用“胎”字，只是其新造字恰好與胞胎之“胎”同形而已。清代醫家張璐《傷寒緒論》中解釋:“舌胎之名，始于長沙，以其邪氣入里，如有所懷，故謂之胎”［17］。張璐的解釋顯屬望文生義。

查古今多種工具書，只有《漢語大字典》和《漢字源流字典》講及“胎”有“舌上的垢膩”這一義項。另外，幾種中醫專業小字典也有相關釋義，但有“通苔”“同苔”“苔的假借字”等不同說法。前一釋義直接指“胎”有“舌上的垢膩”這一義項，此種釋義相對可??；而“通苔”“同苔”等釋義，都不太合宜。因為明以前的古籍中并沒有寫成“苔”的，所以“苔”不能視為此義的本字或古字；又因為記寫為“胎”并非簡單地無字可用的借寫，所以說“假借”也不能反映真實情況。

“舌胎”的寫法相沿一千多年，至明末，才開始有了變化。明清之際盧之頤（公元1598—1664年）所著《痎瘧論疏》中出現“舌苔”一詞，這在此前醫學書籍中未曾出現。但“舌苔”這一新寫法開始應用并不廣，在其他醫學著作中很少見到，在其本人的其他著作中還是寫作“舌胎”；此后一段時間，“舌胎”與“舌苔”處于混用狀態；再后來，“舌苔”一詞被一些醫家發現，并就兩種寫法展開相關討論。

清代吳鞠通認為，舌苔之字當從草字頭而不從肉，因此倡導使用“舌苔”。《溫病條辨·原病》曰:“按:苔字，方書悉作胎。胎乃胎包之胎，特以苔生舌上，故從肉旁。不知古人借用之字甚多。蓋濕熱蒸而生苔，或黃、或白、或青、或黑。皆因病之深淺、或寒、或熱、或燥、或濕而然，如春夏間石上土之陰面生苔者然。故本論苔字，悉從草不從肉”［18］。可以看出，明清時代，人們對先前把舌苔寫作“胎”有了疑惑?！墩f文解字》云:“胎，孕婦三月也。從肉，臺聲”［19］?？梢姟疤ァ弊直九c孕育、受胎有關。“胎”本系常用字，其胚胎之本義是深入人心的。而舌苔之得名顯然因其似苔，若寫作“胎”，不免容易與胞胎之義產生沖突。比較之下，還是用“苔”更合理。在吳鞠通倡導之后，“舌苔”這一新的寫法就得到廣泛認同，很少再有人寫成“舌胎”，甚至看到“舌胎”的寫法，還會被人排斥。

其實，用增加或改換形符的方法造新字，在古代是很常見的。中醫古籍中，為強調病類而加“疒”部，為強調人體類而加“月（肉）”部，為強調動作而加“手”部……這類例子是很多的。如《醫心方·針禁法》曰:“刺足下布胳中脈，血不出為腫——布胳，是足少陰脈皮部也”［20］。胳，同“絡”。書寫者認為人之絡乃人體組織，不當從“糸”，因而改從“肉”。但所改之字形恰與胳膊之“胳”同形，故每有人識之為錯字、通假字，事實并非如此，此為俗體分化字。業師沈澍農在《中醫古籍用字研究》中認為俗字的偏旁級變化主要表現為形符的增加與變換。形符的增加、變換，與使用者的心理意識活動有密切關系。主要反映為人們在使用漢字過程中所表現出的隨意性和確定性兩大特征［21］?！疤ァ迸c“苔”的轉變類似于偏旁級俗體字的變化，背后所蘊含的便是舌診理論日趨成熟，醫者對“苔”看法不斷轉變的心理變化。

6 總結

從《黃帝內經》中論舌開始，舌診開始起步，此時大多講經絡的生理病理與舌態、舌體本身之間的關系，未涉及苔質。到張仲景首提“胎”字，注意到“舌”與“胎”的區別。將“舌上胎”的概念運用于判斷疾病病機與遣方用藥中，此時舌診理論開始豐富。之后又涌現出一大批醫家對“舌胎”理論進行討論補充。如巢元方觀舌辨病、孫思邈關于舌與臟腑病變的關系等理論的補充。再發展到第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》的問世，舌診理論開始走向系統化。溫病學家的出現，使得舌診的發展達到了成熟。溫病學家尤其注重舌苔在溫病中的應用，可用來判別病位的深淺、病邪的性質、病勢的進退等。葉天士等醫家也有舌診“地津”之說，舌苔“有根”“無根”之說等。在文字上，明代以前的文獻中，都寫作“胎”，吳鞠通之后才普遍改作“苔”。筆者認為，“舌胎”到“舌苔”的轉變并不只是單純的字形變化，它還反映了舌診運用于疾病診斷和轉歸的發展歷史。因此在校讀古籍時，不可隨意將“胎”改為“苔”。