中西醫結合治療泛發性膿皰型銀屑病合并紅皮病型銀屑病伴發多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染1例

彭文文，楊志波

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

銀屑病是一種以鱗屑性紅斑為主要臨床表現的皮膚病[1]，臨床上較常見，病因及發病機制尚不完全明確，主要與環境、遺傳、免疫等因素有關[2]。銀屑病主要分為尋常型、膿皰型、關節型及紅皮病型[3]，膿皰型銀屑病包括泛發性膿皰型銀屑病和掌跖膿皰病，其中泛發性膿皰型銀屑病病情較為嚴重，主要表現為皮膚上泛發密集性膿皰，可逐漸融合成膿湖，伴糜爛、脫屑，迅速發展至全身，可伴腫脹、疼痛等癥狀[4]，治療難度大，病情極易反復，目前尚無徹底治愈的方法[5]。泛發性膿皰型銀屑病易合并紅皮病型銀屑病，二者皆屬銀屑病重癥，急性期多處于高代謝狀態，病程中容易出現貧血、低鈣血癥、低蛋白血癥、凝血功能異常、感染等并發癥[6]。血流感染是一種全身感染性疾病，病情復雜且嚴重，進展迅速，死亡率較高[7]。表皮葡萄球菌是一種條件致病菌，為血流感染中較為常見的一種細菌。創傷、營養不良、長期使用激素或免疫抑制治療及化療等導致機體免疫力下降時可誘發表皮葡萄球菌血流感染[8]。多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染可能與表皮葡萄球菌長期滋生于淺表組織、器官表面或人體表皮，與抗菌藥物接觸機會較多，故易產生耐藥性有關[9]。銀屑病中醫稱之為“白疕”，猶如匕首刺入皮膚，病情易反復。《劉完素醫學全書》曰：“人之瘡腫，因內熱外虛所生也。”火熱之邪是該病發病的重要因素[10]。目前多數醫家認為血熱證、血燥證、血瘀證是銀屑病的3個基本證型[11]。楊志波教授是湖南省名老中醫，從事中醫皮膚科多年，兼任世界中醫藥聯合會皮膚性病專業委員會副會長、中華中醫藥學會皮膚病分會副主任委員、中華醫學會湖南省皮膚病學會委員等，是我院治療銀屑病等疑難皮膚病的專家。楊志波認為血熱陰虛為銀屑病的主要病機，膿皰型銀屑病則因熱毒蘊結，郁久化膿而發，治療上，主要采用衛氣營血辨證方法辨證論治。本文報告1例膿皰型銀屑病合并紅皮型銀屑病伴發多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染患者的中西醫診療過程。

1 病歷摘要

患者，女，42歲，2020年5月19日于湖南中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科住院治療。主訴：雙手指端、手掌反復出現紅斑、膿皰三十余年，加重伴全身泛發膿皰1周。患者自訴三十余年前無明顯誘因右手指端出現紅斑、丘疹、水皰，當時未予重視，后皮疹逐漸蔓延至雙手指端及手掌，伴發膿皰，瘙癢、灼熱感明顯，輕微疼痛，先后于多家醫院治療，診斷及治療具體不詳，治療期間病情時有反復，5年前于外院行病理檢查，診斷為“連續性肢端皮炎”，長期予阿維A、甲潑尼龍治療（具體不詳），皮疹暫時消退，自行停藥后病情復發，雙手掌出現紅斑、密集分布的小膿皰，伴脫屑，并迅速泛發至軀干、四肢，瘙癢劇烈，疼痛明顯，全身乏力，雙下肢肌肉酸痛，納差，咽喉疼痛，口干，大便干結，小便黃，為求中西醫結合治療，遂至湖南中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科住院治療。既往有膽囊結石、膽囊炎病史，有青霉素、頭孢菌類抗生素、阿奇霉素、克林霉素藥物過敏史。直系親屬無類似病史。體格檢查：心率105次/min，體溫、血壓、呼吸均正常，咽黏膜紅腫、充血，口腔內可見黃色分泌物，扁桃體Ⅱ度腫大，墨菲征（+-），舌紅，花剝苔，少苔，脈細數。專科檢查：軀干、四肢泛見紅斑，其上可見粟米至綠豆大小丘疹，散在膿點、膿頭，局部搔抓后伴抓痕、糜爛，大量蜜黃色痂皮附著，皮膚干燥，伴大量脫屑、皸裂，觸痛明顯，皮溫偏高。入院查血常規：中性粒細胞計數8.3×109/L，淋巴細胞計數0.38×109/L，中性粒細胞比率88.21%，血小板計數303×109/L；C-反應蛋白79.65 mg/L；血沉46 mm/h；肝功能：谷丙轉氨酶166 U/L，谷草轉氨酶72 U/L，堿性磷酸酶185 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶241 U/L，α-巖藻糖苷酶45.8 U/L；電解質：鉀3.31 mmol/L，鎂1.26 mmol/L。腹部彩超：（1）膽囊結石；（2）膽囊炎。中醫診斷：白疕，熱毒傷陰證；西醫診斷：（1）泛發性膿皰型銀屑病；（2）掌跖膿皰病；（3）膽囊結石；（4）膽囊炎；（5）低鉀血癥；（6）肝功能不全。

入院后予維生素C、葡萄糖酸鈣靜脈滴注改善血管通透性、非特異性脫敏，硫代硫酸鈉靜脈滴注抗過敏、止癢，依巴斯汀片+左西替利嗪片口服抗過敏、止癢，肝水解肽靜脈滴注聯合雙環醇片口服護肝，氯化鉀緩釋片口服補鉀，慶大霉素+地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入抗炎，喉咽清口服液口服清熱利咽，外治予復方黃柏液濕敷，地奈德乳膏外用抗炎。中醫治以滋陰清熱、解毒止癢，選用竹葉石膏湯加減。處方：淡竹葉10 g，玉竹10 g，麥冬10 g，甘草6 g，天花粉10 g，梔子10 g，金銀花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，連翹10 g，山藥20 g，黨參10 g，黃芩9 g，生地黃10 g，茵陳15 g，牡丹皮10 g，石膏20 g。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。自2020年5月20日起，患者全身不同部位每日新出現大量膿皰，已有膿皰發展為膿湖，皮損處疼痛劇烈。5月21日復查血常規：白細胞計數17.74×109/L，中性粒細胞計數16.14×109/L，淋巴細胞計數0.65×109/L，中性粒細胞比率90.91%；C-反應蛋白30.55 mg/L；血沉54 mm/h；肝功能：谷丙轉氨酶111 U/L，谷草轉氨酶57 U/L，堿性磷酸酶238 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶204 U/L。加予鹽酸莫西沙星靜脈滴注抗感染。5月20日開始口服中藥及外用藥物治療，每日雖有新的部位出現膿皰，但已發膿皰2～3 d內可干涸或破潰后結痂，已發皮疹部位紅斑可逐漸消退，瘙癢、灼熱感可逐漸減輕，5月23日咽喉無明顯疼痛，查體：咽喉無明顯充血、水腫，扁桃體無明顯腫大，口干減輕，乏力好轉，大便干結逐漸緩解。經治療，患者每日仍有大量皮疹出現，5月25日復查血常規：白細胞計數25.4×109/L，中性粒細胞計數22.2×109/L，中性粒細胞比率87.4%，血小板計數536×109/L；C-反應蛋白180 mg/L，血沉92 mm/h。加予美羅培南靜脈滴注抗感染，阿司匹林口服抗血小板聚集。治療后，每日仍有少量膿皰出現，但新發皮疹數量逐漸減少，全身膿皰、膿湖清創后疼痛減輕，皮疹逐漸消退。

2020年5月28日開始，患者時有發熱，發熱多在傍晚至清晨，體溫37～40 ℃，全身乏力，予補液、退熱等對癥治療后體溫可降至正常。患者全身仍有膿皰出現，全身皮膚腫脹，已發膿皰逐漸破潰后結痂。5月30日復查血常規：白細胞計數29.38×109/L，中性粒細胞計數27.46×109/L，中性粒細胞比率93.54%，血小板計數521×109/L；C-反應蛋白184.99 mg/L，血沉80 mm/h。血培養+藥敏試驗結果：表皮葡萄球菌感染，多重耐藥。加予萬古霉素靜脈滴注抗感染，環孢素軟膠囊+沙利度胺片口服調節免疫反應，夫西地酸軟膏外用抗感染。6月2日雙下肢可見密集分布的針尖至綠豆大小紫癜，急查凝血功能：D-二聚體1.54μg/mL，纖維蛋白降解產物8.64 μg/mL。提示凝血功能異常，予低分子肝素鈉抗凝。楊志波再次查看患者，根據身熱夜甚，雙下肢密集分布紫癜，舌暗紅，苔少，脈細數等證候，辨證為熱入營血，治以清營涼血，透熱養陰，選用清營湯合犀角地黃湯加減。處方：水牛角20 g，生地黃15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，金銀花15 g，連翹10 g，玄參10 g，淡竹葉10 g，丹參10 g，麥冬10 g，地骨皮10 g，甘草6 g。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。發熱時配合予中藥灌腸退熱，處方：金銀花10 g，野菊花10 g，生地黃10 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g。1劑/d，灌腸。6月9日復查血培養+藥敏試驗：表皮葡萄球菌感染，多重耐藥。補充診斷：多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染。結合藥敏結果，改予氨曲南靜脈滴注抗感染。患者6月6日開始雖每日仍陣發性發熱，但最高體溫逐漸降低，持續發熱時間逐漸縮短，皮膚腫脹及雙下肢紫癜逐漸消退。自6月8日起，患者最高體溫不超過38.5 ℃，皮膚腫脹明顯減輕，皮膚灼熱感減輕，6月10日起將水牛角減量為10 g，余藥同前。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。自6月16日起，患者最高體溫不超過38 ℃，6月18日起將水牛角減量為5 g，余藥同前。12劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。自6月28日起，患者體溫恢復正常，全身無新皮疹出現，已發膿皰逐漸消退，6月30日起去水牛角，余藥同前。治療期間患者先后出現低蛋白血癥、低鈣血癥、貧血、血小板增多、凝血功能異常，予補充蛋白、補鈣、補鐵、抗血小板聚集、抗凝等治療后相關指標逐漸好轉。6月27日復查血培養：未見異常。

2020年7月6日起患者全身皮膚潮紅，皮膚干燥、脫屑，瘙癢，伴干裂疼痛，乏力，口干，納食一般，夜寐欠安，大小便可。舌淡紅，苔薄白，脈細。補充診斷：紅皮病型銀屑病。7月7日復查血常規：嗜酸性粒細胞1.48×109/L，嗜酸性粒細胞比率13.34%，血小板計數721×109/L。改依巴斯汀片+左西替利嗪片為孟魯斯特鈉片+左西替利嗪片口服抗過敏。楊志波根據患者全身皮膚潮紅，皮膚干燥、脫屑，伴干裂疼痛，乏力，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細等證候，辨證為氣陰兩虛，治以補益氣血，滋陰清熱，選用人參養榮湯加減。處方：黨參10 g，白術10 g，陳皮6 g，白芍20 g，茯苓10 g，山藥20 g，麥冬10 g，當歸10 g，川芎6 g，生地黃20 g，炙紅芪10 g，炙甘草6 g。1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。外治予溶液熏洗，處方：黃芩50 g，黃柏50 g，大黃50 g，金銀花50 g，馬齒莧50 g，苦參50 g，蒲公英50 g。配合復方黃柏液濕敷，紫草油+尿素乳膏混合后外用。自7月10日起，患者全身皮膚潮紅逐漸消退，瘙癢減輕，皮膚干燥好轉，疼痛減輕，口干、乏力明顯好轉。7月16日，患者全身皮膚潮紅基本消退，干燥、脫屑、疼痛明顯好轉，口干明顯減輕，無明顯乏力，復查血常規：嗜酸性粒細胞計數及比率正常，血小板計數531×109/L。患者出院繼續治療，中醫選用人參養榮湯加減。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服；西醫繼續抗過敏治療。8月10日門診復診，患者全身皮膚無明顯潮紅及皮疹，皮膚稍干燥，無明顯脫屑，復查血常規、C-反應蛋白、凝血常規、肝腎功能、血沉，未見明顯異常。

2 討 論

本案為泛發性膿皰型銀屑病合并紅皮病型銀屑病伴發多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染。患者既往患有連續性肢端皮炎三十余年，先后于多家醫院診治，長期服用阿維A、甲潑尼龍治療，后自行停藥，疾病復發加重，病情復雜，病程長。患者入院后排斥使用激素及阿維A等藥物治療，病程中反復發熱，且出現貧血、低鈣血癥、低蛋白血癥、凝血功能異常等并發癥，進一步加大了治療難度。西醫認為泛發性膿皰型銀屑病發病主要與免疫反應活躍有關，治療以調節免疫及相關對癥治療為主。中醫認為泛發性膿皰型銀屑病可采用衛氣營血辨證方法辨證論治。患者入院時中醫辨證為熱毒傷陰，熱毒蘊結，外發肌膚，故生紅斑、膿皰；熱邪耗傷陰液，故口干；腸胃燥熱故大便干結；火逆上氣，咽喉不利，故咽喉疼痛；心火下移小腸，故小便黃。選用竹葉石膏湯加減，治以滋陰清熱，解毒止癢，重在解毒養陰。患者病情進展迅速，2020年5月28日開始持續發熱，6月2日雙下肢開始出現紫癜，結合舌脈象，中醫辨證為熱入營血，血熱外滲肌膚，故全身皮膚腫脹，熱迫血行，血溢脈外，故雙下肢出現紫癜。選用清營湯合犀角地黃湯加減，治以清營涼血，透熱養陰。患者服藥后逐漸無新增膿皰，已發膿皰逐漸干涸、結痂脫落，7月6日全身皮膚潮紅，干燥，伴脫屑，瘙癢劇烈。中醫辨證為氣陰兩虛，選用人參養榮湯加減，治以補益氣血，滋陰清熱。熱毒傷陰階段不可過用苦寒藥物，苦味性燥,過用易傷津耗氣，寒涼藥物過用易損傷陽氣；熱入營血階段重用清熱涼血藥，須中病即止，否則寒性易耗傷陽氣；熱病后期，氣陰兩虛階段重用補益氣血藥，要防止“虛不受補”，可適當配伍陳皮等理氣藥以達“補而不滯”之效。本病的各階段都應重視顧護脾胃，“治皮之病，當先實脾”，皮毛為肺所主，而金由土生，二者為母子關系，脾胃不虛，則氣血生化之源不斷，皮毛亦不斷充實。

患者住院期間病情變化較快，采用中西醫結合的方式，病情逐步好轉。報告本例病案可為廣大醫師治療泛發性膿皰型銀屑病合并紅皮病型銀屑病伴發多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染患者提供可行的借鑒方案，但治療過程中的不足之處亦值得反思。