高景華運用曲直湯加減治療脊柱與關節退行性疾病經驗*

楊 偉，王寶劍，高景華，朱立國，高春雨，李路廣，李建國

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

脊柱與關節退行性疾病是骨科常見病和多發病，發病人群以中老年人為主，患病率呈逐年上升的趨勢，疼痛是該病的常見癥狀。脊柱退行性疾病是由于椎間盤退變及其繼發病理改變累及周圍組織，出現疼痛癥狀。骨關節炎是指多種因素引起的關節軟骨退變、損傷，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生[1]。脊柱與關節退行性疾病與年齡、性別、體質、代謝、細胞免疫等多種因素有關，該病在早中期階段以非手術治療為主。中藥治療脊柱與關節退行性疾病具有獨特優勢，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高其生活質量[2]。

高景華教授，博士研究生導師，全國名老中醫孫樹椿教授的學術繼承人，從事骨傷科臨床、科研工作三十余年，積累了豐富的臨床經驗，擅用經方治療各種骨傷科疾病。曲直湯出自《醫學衷中參西錄》，由山茱萸、知母、乳香、沒藥、當歸、丹參組成，主治肝虛腿痛，左部脈弱者。筆者有幸跟師學習，現總結高景華老師（以下簡稱高師）運用曲直湯加減治療肝腎不足、氣虛血瘀證脊柱與關節退行性疾病的經驗，以饗同道。

1 曲直湯

曲直湯首見于《醫學衷中參西錄》[3]，主治“肝虛腿疼，左部脈微弱者”。肝為厥陰之臟，中藏相火，肝氣應沖和條達，內溫臟腑，外煦經絡，若肝之氣血受損導致肝臟疏泄功能失職，相火不能隨氣血流于周身，郁于經絡之間，與氣血凝滯，故而疼痛，疼痛性質多為熱痛，又因肝之氣化先行于左，則其脈象表現為左脈弱于右脈。關于“肝虛作疼”在古醫籍中多有論述，《太平圣惠方》曰：“夫肝虛則生寒，寒則苦……關節不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，診其脈沉細滑者，此是肝虛之候也?！备翁撟魈鄣呐R床表現較為復雜，張錫純醫案中有腿疼、臂痛、脅痛等，但均強調左部脈微弱為主要依據?！案翁撟C”確有其證，區別于其他臟腑虛證，在于肝經循行部位出現癥狀和相應的情志改變[4]。此外，肝與血在生理功能上聯系密切，《四圣心源》曰：“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也?！薄秱撟ⅰ吩?“調血者，當求之于肝也。”血瘀證可從肝論治[5]。

曲直湯原方由“萸肉一兩、知母六錢、生明乳香三錢、生明沒藥三錢、當歸三錢、丹參三錢”組成。方中活絡效靈丹（乳香、沒藥、當歸、丹參）活血化瘀，山茱萸補養肝血，知母瀉熱，諸藥配伍，共奏補肝瀉熱、活血化瘀、通絡止痛之功?！渡褶r本草經》有云：“山茱萸，味酸平。主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲。久服輕身?！鄙杰镙撬釘恐芯邨l暢之性，善補肝而又疏肝。肝氣虛弱致疏泄功能失職，氣血不能正常運行，重用山茱萸可獲良效?！夺t學衷中參西錄》全書病案使用山茱萸有六十多處，劑量最大達120 g，足見張錫純對其極重視。乳香、沒藥疏通經絡之氣血，是宣通臟腑、流通經絡的要藥，凡心胃脅痛，肢體關節諸痛皆能治之。兩者常相須為用，其通氣活血，又善治風寒濕痹，周身麻木，四肢不遂。當歸甘溫質潤、補血活血，張景岳謂之“補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。丹參苦、微寒，具有活血祛瘀生新、溫經止痛功效，可加強當歸活血祛瘀之力，《日華子本草》記載：“丹參養血定志，通理關脈，治冷熱勞，骨節疼痛，四肢不遂”。知母苦、甘、寒，瀉經絡郁熱，《藥用法象》云：“瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰?！?/p>

2 辨證施治

“第三腰椎橫突綜合征”“頸椎病”“膝骨關節炎”等脊柱與關節退行性疾病屬于中醫學中“痹證”“腰痛”“骨痹”等范疇。中醫學認為脊柱與關節退行性疾病為脈絡空虛，筋骨失養，風寒濕邪乘虛而入，導致局部氣血凝滯，不通則痛，屬本虛標實之證。肝腎虛損不能對脊柱及膝關節進行正常的濡養，則筋骨不堅，髓枯骨痿，導致“因虛致痹”；瘀阻脈絡，則筋骨失養，不榮則痛或不通則痛，導致“因瘀致痹”[6]。治療常以補益肝腎、強筋健骨、散寒除濕、通絡止痛為法[7-8]。高師結合臨床實際認為，脊柱與關節退行性疾病的病因病機除上述證型外，尚包括“肝腎不足、氣虛血瘀證”。肝腎同居下焦，精血同源，筋骨為肝腎之外合，肝氣充足才能發揮“束骨而利機關”的作用，否則肝氣衰，肝主筋功能失常，肝氣不及，陰血偏勝，筋不能柔而攣。同時，張錫純指出，肝雖居右而其氣化實先行于左，故肝脈診于左關。肝氣不足運血無力在脈象上往往表現出左脈弱于右脈。

高師運用曲直湯作為基礎方（組成：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙沒藥6 g，當歸9 g，丹參9 g），在此基礎上根據患者不同的癥狀體征進行加減化裁：疼痛明顯者加蒲黃10 g，五靈脂10 g，以活血祛瘀、散結止痛；久病瘀滯較重者加蜈蚣10 g，土鱉蟲10 g，以逐瘀通經；小腿易抽搐者加木瓜6 g，以舒筋活絡；下肢麻木者加牛膝15 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，以引藥下行、養血通絡；納差者加醋雞內金10 g，焦麥芽10 g，以健運脾胃等。

3 病案舉隅

3.1 膝骨關節炎 患者，男，57歲，2019年7月9日初診。主訴：右膝關節時感酸痛1年余，加重1個月?，F癥見：右膝腫脹，晨僵，皮溫稍高，不耐久行，爬樓梯時癥狀加重，納眠可，二便正常。查體：雙膝活動度可，右膝內側間隙壓痛（+），右膝麥氏征（+），舌質暗淡，苔薄白，舌下脈絡迂曲色赤，脈沉澀，左脈弱于右脈。輔助檢查：MRI示右膝關節退變，少量積液，內側半月板后角損傷。西醫診斷：右膝骨關節炎，右膝內側半月板損傷。中醫診斷：膝痹，肝腎不足、氣虛血瘀證。予曲直湯加味中藥顆粒以補益肝腎、活血化瘀，處方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙沒藥6 g，當歸9 g，丹參9 g，牛膝9 g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年7月30日，服上方后右膝脹痛明顯改善，右膝內側間隙壓痛（±），晨僵癥狀仍存，胃納欠安，舌質暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈沉微澀。處方：上方加焦神曲10 g，焦麥芽10 g，僵蠶10 g，牛蒡子6 g。14劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年8月27日，服上方后右膝關節脹痛感消失，右膝內側間隙壓痛（-），行走距離較前延長，偶有右大腿外側麻木，食納可，舌質暗，苔薄白，舌下脈絡正常，脈沉。囑患者加強股四頭肌功能鍛煉，予藤黃健骨膠囊（4粒/次，3次/d）口服，飯后0.5 h服用。

按語：膝骨關節炎多發生于中老年患者，乃本虛標實之證，本例患者年近六旬，肝腎漸虧，筋骨失養，平素勞損，氣虛運血無力，血行緩慢，終致瘀阻絡脈，結合舌脈，故辨證為肝腎虧虛、氣虛血瘀證。遂以曲直湯加味，方中山茱萸酸、澀，微溫，入肝、腎經，為君藥，張錫純認為山茱萸得木氣最厚，酸性之中大具開通之力，以木性喜條達也。乳香、沒藥具有活血止痛作用，且現代藥理學研究表明兩者具有鎮痛、抑菌、抗氧化等作用。當歸補血行血，丹參活血祛瘀，一溫一涼，相須為用，具有活血化瘀、通脈止痛功效[9]。佐以知母瀉肝經郁熱。2診時，藥已明顯見效，但患者胃納欠安，故加入焦神曲、焦麥芽健胃和中。服藥后右膝關節脹痛感消失，行走距離較前延長，食納可。

3.2 第三腰椎橫突綜合征 患者，女，46歲，2019年8月6日初診。主訴：右側腰骶部伴大腿后外側疼痛1個月余?，F癥見：右側腰骶部伴大腿后外側持續性疼痛，彎腰時明顯，久坐后直身困難，身倦乏力，納眠可，小便正常，大便不成形，每日2～3次。既往有腰扭傷史。查體：行走跛行，腰椎活動明顯受限，雙髖雙膝關節活動度正常，L2至L3棘突旁右側壓痛（+），右側L3橫突處及臀上皮神經出口處壓痛（+），咳嗽征（-），舌質暗體胖，苔薄白，舌下絡脈粗大色紫暗，脈沉細，左脈弱于右脈。輔助檢查：X線片示L3橫突肥大，雙側不對稱；腰椎CT顯示椎間盤突出不明顯，椎管無狹窄。西醫診斷：第三腰椎橫突綜合征。中醫診斷：腰痛病，肝腎不足、氣虛血瘀證。予曲直湯加味中藥顆粒以補益肝腎、益氣活血通絡，處方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香5 g，炙沒藥5 g，當歸9 g，丹參9 g，牛膝9 g，杜仲12 g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年8月13日，服上方后患者腰腿痛較前明顯緩解，大腿后外側偶有疼痛，食納可，二便正常，舌質淡，苔薄白，脈沉細。處方：將上方牛膝12 g改為15 g，余不變，14劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

后期電話隨訪患者諸癥好轉，囑其避免久坐，局部注意保暖，加強腰背肌功能鍛煉。

按語：患者中年女性，正氣本虛，長期伏案工作致腰部勞損，經絡痹阻，氣血運行不暢，且腰椎第三橫突最長，在腰、腹部活動時承受的生物力學最大，是機體的薄弱環節[10]?！端貑枴け哉撈吩唬骸敖畋圆灰?，復感于邪，內舍于肝?！庇袑W者[11]認為若腰痛的病變部位在兩側的筋膂，屬于中醫“筋”的范疇，治療需從肝論治，結合具體的舌脈，辨證為氣虛血瘀證，選用曲直湯加味。2診時針對患者大腿后外側疼痛仍存癥狀，重用牛膝，除補肝腎、強筋骨外，取其引藥下行的作用。

3.3 神經根型頸椎病 患者，女，53歲，2019年7月18日初診。主訴：頸項部不適伴左上肢跳痛2年，活動后加重1個月余?，F癥見：頸項部不適，左上肢跳痛，活動后加重，偶有麻木感，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，頭暈，食納可，睡眠一般，二便正常。查體：頸椎及雙肩關節活動度可，咳嗽征（-），頸肌僵硬，C4至C6棘突旁右側壓痛（+），放射痛（-），左肩胛骨內側緣及肩峰端壓痛（+），左側臂叢神經牽拉試驗（-），雙側霍夫曼征（-），舌質暗，苔薄白，體胖邊有齒痕，舌下脈絡迂曲，脈沉澀，左脈弱于右脈。輔助檢查：頸椎MRI示C5/C6、C6/C7椎間隙變窄，鉤椎關節增生，神經根受壓不明顯。西醫診斷：神經根型頸椎病。中醫診斷：項痹，肝腎不足、氣虛血瘀證。予曲直湯加味中藥顆粒以補氣活血通絡，處方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香9 g，炙沒藥9 g，當歸9 g，丹參9 g，雞內金10 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，葛根12 g，桑枝6 g，桂枝6 g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年8月1日，服上方后左上肢跳痛明顯減輕，服藥無不適癥狀，食納可，二便正常，睡眠困難，舌質暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈沉弱，左脈仍弱于右脈。左肩胛骨內側緣及肩峰端壓痛（±），左側頸肌緊張，壓痛（+）。處方：將上方桑枝6 g改為12 g，桂枝6 g改為9 g，余不變，7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。行頸椎病推拿手法治療1次。

3診：2019年8月8日，患者左上肢及左肩胛部跳痛感基本消失，食納可，二便正常，睡眠好轉，舌質淡紅，苔薄白，舌下脈絡正常。處方：繼服上方7劑，鞏固療效。

按語：患者頸項部不適伴左上肢跳痛，結合查體和影像學檢查，診斷為神經根型頸椎病?；颊呙}象左右不一致，左脈弱于右脈，再結合舌象，辨證為氣虛血瘀證，用曲直湯加味。雞血藤、蘇木養血、行血止痛。桂枝善治寒凝血滯諸痛證，桑枝具有祛風濕、利關節的功效，善達四肢經絡，兩藥善通經脈，引藥入經，常作為引經藥使用[12]。葛根甘辛而平，升陽發表，宣通經絡以解項背氣血之瘀滯，生津液以緩解經脈之拘急，《傷寒論》中葛根湯用于治療“項背強幾幾”。雞內金性甘平，可健胃消食，提高胃腸功能，減輕乳香、沒藥對胃的刺激。

4 結 語

基于張錫純“肝虛腿疼，左部脈微弱者”理論，高景華認為部分脊柱與關節退行性疾病是因“肝虛作疼”，在肝虛的病理狀況下，肝的疏泄功能失職，肝氣不及，陰血偏勝，氣虛推動血液運行無力，致瘀血內生，經氣不通或筋脈不榮而致痹痛。肝之體居于右，而其氣化之用先行于左，所以肝虛患者在脈象上表現為左關脈較弱。脊柱與關節退行性疾病多屬中醫“痹證”“腰痛病”等范疇，與年老體衰、久病勞損、后天失養、跌打損傷及外感風寒濕邪等因素有關?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出了脊柱與關節退行性疾病病位在肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養，氣機不暢，瘀血內停，加之勞損、風寒濕等外邪侵襲是本病的發病機理。

肝者將軍之官，其性剛烈，以實證居多，所以歷來有“肝無補法”之說，但肝體陰而用陽，陰血易虧，且肝腎為乙癸同源，腎水衰進一步耗損肝木。所以，“肝無補法”特指肝氣不可多補，肝陰肝血當補則補，通過補腎、活血、養血等方法使肝之氣血運行通暢即可達到補肝的作用，治療當遵循滋水涵木之法[13]。治療時選用曲直湯，方中重用山茱萸以滋肝陰益肝氣，肝主一身之氣機，氣機暢達平和則血運行無阻，正如《血證論》說：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！被罱j效靈丹活血化瘀，肝氣疏泄功能正常，氣血流暢則痹痛自除。曲直湯運用到骨傷科疾病當中，取得良好的效果，值得臨床推廣應用。