從“治痿獨取陽明”論治絕經后骨質疏松癥

房謀昊，周航，陳天鵬，何才劍，史曉林

(1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江 杭州 310005)

骨質疏松癥是一種常見的骨骼疾病，其特點是骨骼強度的降低和骨折風險的增加[1]。絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)屬原發性骨質疏松癥，是女性絕經后雌激素水平降低造成骨重建失衡、骨密度降低、骨微結構破壞所致[2-4]。我國50歲以上女性骨質疏松癥的患病率為32.1%，顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近[5]。PMOP已成為我國中老年婦女的重要健康問題。PMOP可歸屬于中醫學“骨痿”的范疇，為痿證的一種。《素問·痿論篇》曰：“論言治痿者，其獨取陽明何也……陽明者五臟六腑之海……帶脈不引，故足痿不用也。”“治痿獨取陽明”是中醫治療痿證的基本理論之一。為探索中醫藥治療PMOP的新思路、新方法，筆者對PMOP的中醫病因病機和“治痿獨取陽明”的含義進行了論述，從健脾益氣、肝腎同調兩個方面對從“治痿獨取陽明”論治PMOP進行了探討。

1 PMOP的中醫病因病機

PMOP屬“骨痿”的范疇已逐漸在中醫界形成共識[6-7]。《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉……則骨枯而髓減，發為骨痿。”又曰：“骨痿者，生于大熱也。”說明腎精虧虛或身生大熱、灼傷陰液易致骨髓流失、骨質虛弱，發為骨痿[8]。PMOP的發病與肝、脾、腎密切相關，絕經后女性身體機能下降，主要表現為腎精不足、肝郁氣滯、脾胃虧虛[9]。腎精虧虛，不能溫養脾胃，脾胃虧虛失于運化，又反過來不能補養腎精，先后天之精氣不能互促互助；絕經后婦女因生理的改變多導致精神心理狀態的改變，出現肝郁氣滯、疏泄失職，肝郁乘脾，脾胃化生氣血不足以養肝，導致身體各臟腑機能進一步衰弱。肝主筋、脾主肉、腎主骨，筋、骨、肉皆不足，筋弛肉縱、骨憊體虛，易發為PMOP。

2 “治痿獨取陽明”的含義

“治痿獨取陽明”主要體現在“獨取”和“陽明”二詞。“獨取”非單取、只取之意，而是應取之、重點取之之意。《類經》曰：“蓋治痿者當取陽明，又必察其所受之經而兼治之也”，說明治痿證非只取陽明，“獨取”一詞主要是為表達對陽明的重視程度。“獨取”也非獨補、純補陽明之意。陽明虛弱可致氣血生化乏源而發痿證，但卻不是只宜補養。張介賓《質疑錄》曰：“陽明之邪熱……原是肺熱中傳來，故治痿獨取陽明者，非補陽明也。”《素問·調經論》曰：“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉。”疾病皆分虛實，痿證的治療也需辨證論治，補瀉兼施，方為良法。

“陽明”意為中焦脾胃。脾胃和痿證密切相關，脾為后天之本，主肌肉和四肢，為氣血生化之源。《素問集注·五臟生成篇》曰：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”《儒門事親》曰：“胃為水谷之海……精化則髓充，髓充則足能履也。”脾胃運化水谷精微，充養四肢百骸，脾胃不行則筋骨肌肉不用，發為骨痿。《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用。”“陽明”還指手足陽明經。手陽明大腸經與手太陰肺經互為表里。《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸……大腸者，傳道之府。”《素問·痿論》曰：“肺者，藏之長也……則發肺鳴，鳴則肺熱葉焦……五藏因肺熱葉焦，發為痿躄，此之謂也。”痿證與手太陰肺經、手陽明大腸經及腸道微生態有明顯關聯[10]。同時足陽明胃經與足太陰脾經互為表里，關系密切。陽明經為多氣多血之經，主潤宗筋。《醫宗必讀·痿》曰：“陽明虛則血氣少，不能潤養宗筋……故弛縱，宗筋弛縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”《證治匯補》曰：“胃氣一虛……皆失所養，故宗筋弛縱，骨節空虛。”宗筋主束骨而利機關，若脾胃虛弱，生化失職，后天補養不足，宗筋、骨骼缺乏氣血濡養，就會導致肢體痿廢、關節不利、骨憊體虛，骨痿自生[11]。

3 從“治痿獨取陽明”論治PMOP

3.1 健脾益氣女性絕經為“天癸竭”，沖任二脈氣血虧虛，臟腑漸衰。脾胃虧虛，人體四肢百骸、筋骨經絡就無法得到濡養，而肢體痿廢。因此，治療PMOP時應注意絕經后女性脾胃功能減退、新陳代謝變差的特點，重視健脾益氣、調節脾胃。補中益氣湯為健脾益氣的代表方，具有增加骨密度、提高血清雌激素水平的作用[12]。黃芪為健脾益氣的代表中藥，黃芪的主要活性成分黃芪多糖能降低血清堿性磷酸酶和骨鈣素水平，增加血鈣含量及骨密度[13]；黃芪提取物毛蕊異黃酮可促進成骨細胞分化、抑制成骨細胞凋亡，從而起到抗骨質疏松的作用。

3.2 肝腎同調腎為先天之本、脾胃為后天之本，脾病易累及于腎，致脾腎功能失常。《脾胃論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿。”脾胃調和則后天之精充足，先天之精得以濡養，精充髓足，骨堅體壯。《臨證指南醫案》曰：“夫痿證之旨,不外乎肝、腎、肺、胃四經之病。蓋肝主筋,肝傷則四肢不為人用,而筋骨拘攣。”女子以肝為先天，絕經后婦女常有煩躁、不寐等表現，為肝腎虧虛、肝郁氣滯所致。因此，治療PMOP在健脾的同時也應關注肝腎，宜肝腎同調。研究發現健脾中藥可通過增強補腎中藥的抗氧化作用提高血清雌激素水平防治骨質疏松[14]。Huang等[15]研究發現補腎健脾湯可降低去卵巢小鼠的血清堿性磷酸酶水平，改善骨質。

4 小 結

“治痿獨取陽明”是中醫治療痿證的基本理論之一，對痿證的治療具有重要的指導意義[16-21]。該理論不僅指導藥物治療PMOP，對針刺、穴位貼敷等方法治療PMOP也有指導作用[22-24]。絕經后婦女雌激素水平下降，會出現一系列身體和心理的變化，情況復雜。因此，對于PMOP，治療時應辨證論治，不拘泥于一法。從“治痿獨取陽明”論治PMOP，既應注重后天脾胃、健脾益氣，又要考慮其他臟腑、肝腎同調，宜靈活施治、多法并舉。