后踝關節撞擊綜合征的診治進展

吳繁，莊汝杰

(1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006)

1 后踝關節撞擊綜合征的解剖學因素

2 后踝關節撞擊綜合征的發生機制

表1 后踝關節撞擊綜合征的發生機制

2.1 骨性撞擊骨性撞擊常見于脛骨后緣過度向下傾斜、跟骨后突過長，也可見于急性損傷導致的距骨后突骨折、距后三角骨骨折、距后三角骨與距骨之間的纖維軟骨斷裂等[3]。過度跖屈踝關節時，距骨在相對外旋的脛骨下方向內旋轉[13]，可使距后三角骨在跟骨和脛骨之間受到擠壓，類似“夾核桃效應”[14]。急性或習慣性踝關節扭傷，均會造成距后三角骨病變。文獻報道，在習慣性踝關節扭傷患者中距后三角骨病變者占20.4%[15]。踝關節反復扭傷可造成距后三角骨的機械負荷異常或周圍韌帶損傷，如過度跖屈踝關節可增加距腓后韌帶的張力，容易造成距骨后突骨折。

3 后踝關節撞擊綜合征的診斷

3.3 影像學檢查

3.3.1X線檢查 X線檢查具有操作簡單、費用低等優點，是后踝關節撞擊綜合征的首選影像學檢查方法。踝關節跖屈側位X線片可顯示距后三角骨撞擊，但這可能是無癥狀的解剖變異，應結合踝關節后部疼痛癥狀進一步明確診斷。

3.3.2CT檢查 CT檢查可以顯示距后三角骨與脛骨、距骨、跟骨的空間關系，對骨性撞擊具有較高的敏感性[20]。CT三維重建可以顯示骨質改變情況，有利于發現距骨后突過長、距后三角骨骨折和骨囊性病變，對手術入路的選擇有重要指導價值。

3.3.3MRI檢查 X線檢查如果未發現骨質明顯異常或懷疑軟組織異常時，應通過MRI檢查明確診斷[21]。MRI檢查可明確后踝發生解剖變異的骨性結構、骨質形態及骨髓水腫情況，還可明確踝部韌帶等軟組織損傷、滑囊積液、滑膜炎等，能夠為后踝關節撞擊綜合征的診斷提供充分依據[22-23]。Bureau等[24]研究發現，骨髓水腫發生在距骨后突的外側突時，MRI檢查可以發現反復骨性撞擊造成的局部骨小梁微骨折(無骨皮質破壞表現)。

4 后踝關節撞擊綜合征的治療

后踝關節撞擊綜合征屬于中醫學“筋傷”范疇，主要病機為氣滯血瘀、脈絡阻滯，治法為活血消腫、通絡止痛。艾亮等[30]采用中藥外敷治療踝關節軟組織撞擊患者70例，總有效率為95.6%。朱洪等[31]研究發現，踝關節撞擊綜合征患者關節鏡手術后采用“壯藥包”燙熨治療，可以迅速減輕局部腫脹、疼痛，有利于縮短患者的康復時間。

4.2 手術治療

5 小 結

后踝關節撞擊綜合征與患者長期或反復進行跖屈踝關節的運動有關，應將患者的臨床表現與影像學檢查結果相結合進行綜合診斷。臨床應根據后踝關節撞擊綜合征患者的病情選擇不同的療法：早期可采用非手術方法治療，緩解疼痛等臨床癥狀；后期病情嚴重影響患者的日常工作和生活時，可采用手術方法治療，盡量恢復踝關節的運動功能。目前尚無充分證據證明傳統開放手術與關節鏡技術治療后踝關節撞擊綜合征的優劣，且兩者均存在腓腸神經損傷和術后感染的可能，因此臨床醫生應在詳細評估患者病情的基礎上慎重選擇合適的手術方式。