肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位聯合經皮克氏針內固定治療難復性兒童肱骨髁上骨折

麥麥提江·阿卜拉，艾則麥提·艾合麥提，玉蘇甫·買提努爾，阿斯哈爾江·買買提依明，帕爾哈提爾·賽買提，阿巴拜科日·奧斯曼，阿布都熱依木·亞森

(1.新疆維吾爾自治區維吾爾醫醫院，新疆 烏魯木齊 830049；2.新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，多見于5～10歲男童[1]。對于此類骨折，臨床常采用閉合手法復位克氏針內固定治療。肱骨髁上骨折易發生骨折端卡壓、交鎖，導致閉合復位困難或復位失敗，而反復復位可能導致骨折端穩定性下降及發生血管神經損傷、骨化性肌炎等并發癥[2-3]。為了探索更佳的治療方法，2018年1月至2019年12月，我們采用肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位聯合經皮克氏針內固定治療難復性肱骨髁上骨折患兒39例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組39例，均為在新疆維吾爾自治區維吾爾醫醫院住院治療的肱骨髁上骨折患兒。男22例，女17例。年齡1～12歲，中位數7歲。均為閉合性骨折。根據Gartland分型[4]：Ⅲ型28例，Ⅳ型11例。伸直型36例，屈曲型3例。均不合并血管、神經損傷。

2 方 法

2.1 手術方法

2.1.1肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位 彩超引導下于皮膚標記橈神經走行。采用全身麻醉，患兒取仰臥位，常規消毒鋪巾。維持肘關節屈曲90°，以肱骨外側距離骨折線上方4～6 cm處為進針點，垂直肱骨干縱軸鉆入1枚直徑2.0 mm的克氏針至恰好穿過對側骨皮質，注意避開橈神經。術者握患兒前臂緩慢牽引，糾正重疊移位；然后一手握克氏針，維持骨折近端固定，一手把持肱骨遠端骨折塊，根據骨折移位方向，調整骨折遠端以糾正側方移位和旋轉移位，直至獲得滿意復位。

2.1.2經皮克氏針交叉內固定 自肱骨外髁斜向骨折端鉆入1～2枚直徑1.6～2.0 mm的克氏針，穿過骨折線并穿透骨折近端內側骨皮質；拇指觸壓尺神經溝并向后推擠尺神經，自肱骨內上髁斜向骨折端鉆入1枚同規格的克氏針，穿過骨折線并穿透骨折近端外側骨皮質。C形臂X線機透視確認骨折復位及固定滿意后，折彎并剪斷針尾留置皮外，無菌敷料包扎，石膏托固定患肢于前臂中立位、肘關節屈曲90°位。

2.2 術后處理方法術后24 h開始患肢握拳功能鍛煉。術后2～4周復查X線片，視骨折愈合情況拆除石膏托并取出克氏針，行肘關節主動功能鍛煉。

3 結 果

本組39例，手術時間10～18 min，中位數14 min。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，中位數11個月。骨折均獲骨性愈合，愈合時間10～14周，中位數12周。末次隨訪時，采用Flynn肘關節功能評價標準[5]評價臨床療效，優32例、良6例、可1例。均未發生骨折再移位、神經損傷、針道感染、肘內翻畸形等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 兒童肱骨髁上骨折肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位聯合經皮克氏針內固定治療前后圖片

4 討 論

肱骨髁上骨折是兒童最為常見的肘關節周圍骨折，發生率占兒童肘關節周圍骨折的50%～70%[6]。兒童肱骨髁上骨折按照損傷機制可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型髁上骨折最為常見，屈曲型髁上骨折較為少見[7]；按照骨折遠端的移位方向可分為尺偏型和橈偏型[8]。傳統閉合手法復位石膏或夾板外固定具有無創、經濟等優點，患者接受度高，但復位后骨折端穩定性較差[9-10]。因此，復位后牢靠固定就顯得尤為重要?？耸厢槂裙潭ň哂袆搨?、穩定性強、并發癥少等特點，被廣泛應用于兒童肱骨髁上骨折。朱亞中等[11]采用尺神經溝置入克氏針的方法治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，取得良好效果。切開復位克氏針內固定治療難復性兒童肱骨髁上骨折，能夠實現解剖復位和牢靠固定，但創傷較大，且存在切口感染、異位骨化和瘢痕組織形成等并發癥，多作為閉合復位失敗后的補救措施[12]。目前，閉合手法復位經皮克氏針內固定仍是治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法[13]；但對于難復性肱骨髁上骨折，單純手法復位難以獲得滿意復位[14-15]。為提高兒童肱骨髁上骨折閉合復位的成功率，我們采用肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位，術中握住克氏針可維持骨折近端固定，通過調整骨折遠端可糾正側方移位和旋轉移位，獲得滿意復位。該方法能夠降低復位操作難度和風險，且相對傳統克氏針撬撥復位[16]，手術時間短。采用肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位聯合經皮克氏針內固定治療難復性兒童肱骨髁上骨折應注意：①復位前應仔細閱片，明確骨折移位情況[17]；②術中應首先通過牽引糾正重疊移位，再利用肱骨中下段經皮橫穿釘輔助矯正旋轉、側方移位；③手法力度應適中，避免復位不足或矯正過度；④應力爭一次性復位成功，避免為精確恢復上肢力線而反復復位[18]。

本組研究結果表明，肱骨中下段經皮橫穿釘輔助復位聯合經皮克氏針內固定治療難復性兒童肱骨髁上骨折，手術時間短，骨折愈合和肘關節功能恢復好，且安全性高。