基于古代文獻論嘈雜

武可尚京，武孟生，何璐琪，羅云釤，雷海燕

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.孝感武孟生中醫醫院，湖北 孝感 432000

中醫古籍中關于嘈雜的論述多與吞酸、噯氣、反胃等脾胃系病證同時出現，有時也見于虛勞、胃痛、咳嗽等病。從古人的記載頻率和篇幅可以看出，嘈雜常相兼為病，診療過程中可以借助嘈雜來判斷疾病情況及預后。筆者從嘈雜的病名源流，病因（內傷飲食、蟲毒感染、臟腑失和、他病失治），分型（血嘈、老人嘈、火嘈、痰嘈、蟲嘈），理論基礎（基本病理變化主要歸于肝、脾二臟，與痰、火等病理產物密切相關）和辨證論治（健脾補氣法、滋陰補血法、清熱泄火法）以及與現代消化系統有關聯的疾病（反胃、泄瀉、吞酸、胃痛）入手，將古代文獻中有關嘈雜的內容整理如下。

1 源流

古籍中明確以“嘈雜”二字作為病名最早見于《丹溪心法》：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先［1］。”同時說明了病因與治法。往前追溯，最早可在唐代《備急千金要方》中見到有關論述：“吳茱萸湯，治胸中積冷，心嘈煩滿汪汪。”此處心嘈為嘈雜。另外，在唐代《三因極一病證方論》《外臺秘要》中也有“嘈煩”“嘈脹”等論述。自《丹溪心法》后，嘈雜的病名就此確立。明代周慎齋在《周慎齋遺書》中說：“上焦嘈雜，用生地。中焦嘈雜，用山藥。下焦嘈雜，用氣結澀，蘇梗、杏仁［2］。”認識到嘈雜有上焦、中焦、下焦之分。皇甫中《明醫指掌·嘈雜》中說：“有食郁作熱者……有因濕痰者……有因氣郁者［3］。”認為嘈雜有火嘈、痰嘈、氣嘈等。虞摶《醫學正傳》言：“夫嘈雜之為證也，似饑不饑，似痛不痛，而有懊憹不自寧之狀者是也［4］。”明確論述了嘈雜的證候表現。葉天士《臨證指南醫案》中說：“嘈有虛實真偽，其病總在于胃［5］。”認識到嘈雜有虛實之分。宋代陳自明《婦人大全良方》說：“夫心胸嘈雜，婦人多有此證［6］。”首次提出婦人嘈雜。明代張景岳《景岳全書·嘈雜》提道：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊，莫可名狀……［7］”列專篇詳細論述了概念，病因病機，辨證，用藥等，至此，嘈雜的辨證論治體系基本形成。

2 理論基礎

2.1 病因

2.1.1 內傷飲食 食飲沒有節制，暴飲暴食，或食不潔之品，傷及脾胃，導致嘈雜。明代龔廷賢《壽世保元》說：“若夫濕面魚腥，水果生冷，以及烹飪不調，粘滑難化等物，恣食無節，朝傷暮損，而成清痰稠飲，滯于中宮，故為嘈雜［8］”。

2.1.2 蟲毒感染 內有蟲毒者，動時輕則腹痛嘈雜，重則上竄膽道引起嘔吐。明代何夢瑤在《醫碥》中說：“蟲證，心嘈腹痛，或上攻心如咬［9］。”清代潘楫在《醫燈續焰》中說：“嘈雜一證，有火，有痰，有飲，有蟲［10］。”指出寄生蟲可致嘈雜。

2.1.3 臟腑失和 情志抑郁，肝的疏泄功能失常，肝氣閉郁不舒或肺中有熱，肺金不能平木，均可導致肝氣侵犯脾胃，最終發為嘈雜。清代王肯堂《證治準繩·雜病》言：“嘈雜與吞酸一類，皆由肺受火傷，不能平木，木挾相火乘肺，則脾沖和之氣索矣［11］。”

2.1.4 他病失治 脾胃病證久病失治，或者誤用汗法、吐法、下法誤治，或過用寒涼藥物，損傷胃氣，均可導致嘈雜。明代張景岳《景岳全書·嘈雜》言：“又有誤用消伐等藥，以致脾胃虧損，血少嘈雜［7］”。

2.2 病機嘈雜的基本病機為肝脾不和，氣機升降失司。肝屬木，作為人體氣機升降的樞紐，有著調暢全身氣機和促進脾胃運化的作用。肝因情志抑郁等原因致疏泄不及或疏泄太過，均可導致肝氣閉郁，郁而化火，肝氣亢逆，橫逆克脾，失去對脾胃功能的調節，脾胃運化功能受損，則胃中感覺似饑非饑，似痛非痛，即為嘈雜。清代張璐《張氏醫通》認為：“嘈雜與吞酸一類，皆由肝氣不舒，木挾相火乘其脾胃，則谷之精微不行，濁液攢聚，為痰為飲，其痰亦從木氣化酸，肝木搖動中土，故中土擾擾不寧［12］。”認為嘈雜的病機是“木旺乘土”。脾者土臟，地處中央，灌四旁，具有運化水谷和水液的作用。因臟腑失和或食飲等問題造成脾氣虛或者運化功能失常，則水液的吸收和輸布發生障礙，水液停聚，形成水濕痰飲，困遏脾胃，進一步發展成為嘈雜。明代李用粹《證治匯補》說：“蓄積痰飲，滯于中宮，故為嘈雜。此嘈雜之屬于痰也［13］。”張景岳《景岳全書》言：“嘈雜一證……此以脾氣虛寒，水谷不化也，宜溫胃健脾……中虛則煩雜不饑，脾弱則食不運化［7］。”都認識到脾虛失于運化是嘈雜的重要病機。

嘈雜病機為肝脾不和，氣機升降失司，病性無外乎虛實兩端，虛者以脾虛為主，包括陰虛火旺，血虛等；實者以痰、火為主，包括肝氣郁結，蟲毒內侵等。

3 嘈雜分型

3.1 虛證

3.1.1 血嘈 嘈雜多夜間加重，伴有眼瞼、口唇、爪甲色淡，頭暈眼花，視物模糊，肢體麻木，舌質淡白，苔薄白，脈細弱。李用粹《證治匯補》言：“若夫大病后，每于夜分，心嘈如饑，殊難容忍，此陰虛血少［13］。”認為血嘈為陰虛血少引起的虛證嘈雜。朱丹溪也言：“五更嘈者，思慮傷血也”。

3.1.2 老人嘈 嘈雜遷延不愈，有其他基礎疾病，伴食少納呆，便溏，腹部隱痛喜按，噯氣，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，舌質淡，舌苔薄白，脈細弦。清代顧靖遠《顧松園醫鏡·吞酸嘈雜》言：“又有老人胃氣虛弱，口吐酸水不止者，宜補胃氣為主……若老人嘈雜不止，亦為嗝證之漸［14］。”指出老人嘈雜是因胃氣虛弱導致，有可能發展為膈證。

3.2 實證

3.2.1 火嘈 嘈雜時多伴有吞酸，惡心欲嘔，消谷善饑，發熱，煩悶燥渴，渴喜冷飲，可有小便黃少，大便秘結的癥狀，舌質紅，苔黃膩或黃干，脈象滑數。明代何夢瑤《醫碥》言：“火盛則谷易消，食已則饑，得食則安，少頃又饑，又復嘈矣，此為火嘈［9］。”指出火嘈有多食易饑，饑餓后出現嘈雜的表現。

3.2.2 痰嘈 嘈雜且兼胸脘痞悶，頭暈目眩，肢體困重，泛惡欲吐，納呆，肌膚下可有痞塊，舌質淡紅，舌苔厚膩，脈弦滑。元代程文囿《醫述》言：“痰多氣滯，似饑非饑，不喜食者，痰嘈也［15］。”指出痰嘈的表現有氣滯，納呆等。

3.2.3 蟲嘈 嘈雜時作時止，胃中嘈嘈不安，發作時伴有全腹部或上腹部疼痛，不欲飲食，可有腹瀉，乏力，面部瘦削，眼瞼和爪甲發白等癥，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦滑或代。明代龔廷賢《萬病回春·諸蟲》言：“嘈雜腹痛，嘔吐涎沫，面色痿黃，眼眶鼻下青黑，以致飲食少進，肌肉不生，沉黑寒熱［16］。”指出蟲嘈會有嘔吐涎沫，食少納呆，肌肉痿厥，面色發黃等表現。

4 嘈雜的治療

4.1 健脾補氣法脾氣虛則脾失運化，濕聚成痰，當用健脾化痰祛濕法治療。元代朱丹溪《丹溪心法》言：“痰因火動……用炒山梔子、黃芩為君，南星、半夏、陳皮為佐，熱多加青黛［1］。”明代孫一奎《赤水玄珠》言：“嘈雜亦有中氣不足者，以六君子湯加竹茹、黃連［17］。”張景岳《景岳全書》言：“此皆脾虛不能運化滯濁而然……若多痰飲，或兼嘔惡而嘈雜者，宜二陳湯，或二術二陳湯。若寒痰停蓄胸膈……宜和胃二陳煎，或和胃飲。若脾胃虛寒……宜溫胃飲，或六君子湯［7］。”均主張以六君子湯、二陳湯為基礎方治療。

4.2 滋陰補血法病久則傷陰，陰傷則血虛，當用養陰補血的治療方法。清代李用粹《證治匯補》言：“歸脾湯治思慮血虧嘈雜［13］。”明代張景岳《景岳全書》言：“又有誤用消伐等藥，以致脾胃虧損，血少嘈雜［7］。”清代王肯堂《證治準繩·雜病》言：“有用消克藥過多，饑不能食，精神漸減，四君子加白芍、陳皮、姜汁炒黃連［11］。”用四君子湯加白芍養陰補血。明代《萬病回春》言：“心血虛而嘈雜者，宜養血以清火也［16］。”指出治法為養血清火。

4.3 清熱泄火法熱為火之漸，火為熱之極，胃熱化火，則生火邪，當用清胃泄火的治療方法。清代李用粹《證治匯補》言：“三補丸合二陳湯。加香附、撫芎［13］。”采用三補丸降火，香附、撫芎行氣。張璐《張氏醫通》言：“六君子湯為專藥，火盛作酸，加吳茱萸、川黃連［12］。”在健脾方基礎上加清熱藥。明代吳昆《醫方考·嘈雜門》言：“萬物者，莫若火也。故考三方以療嘈雜［18］。”以痰火越鞠丸、加味三補丸、二陳加黃連梔子湯治嘈雜。

4.4 其他老人嘈雜與肥人嘈雜可參照脾氣虛證進行論治。食積與蟲毒所致者可分別予以消食和驅蟲。

5 嘈雜的臨床運用

5.1 反胃、泄瀉清代張璐《張氏醫通》言：“若不開郁補土，務攻其痰，久久而虛，必變反胃泄瀉［12］。”論述了嘈雜是由肝火犯胃所致，如果不條達肝氣，補益脾土，可成反胃與泄瀉。因此，以嘈雜的病變基礎為突破口，使用條達肝氣，補益脾土的方法可為治療反胃、泄瀉提供治療思路。

5.2 吞酸明代張景岳《景岳全書》言：“凡喉間噯噫，即有酸水如醋浸心，嘈雜不堪者，是名吞酸……其次則非如吞酸之近，不在上脘，而在中焦胃脘之間，時多嘔惡，所吐皆酸，即名吐酸［7］。”論述有吞酸的患者，可以出現嘈雜的表現，如果不加以治療，可以發展為吞酸。吞酸與嘈雜往往并見，兩者辨證治療大致相同，總與氣機升降失常有關。

5.3 胃痛清代何夢瑤《醫碥·心痛》認為：“痰痛，濕痰嘈雜不寧，如饑如飽，欲吐，吐即寬，二陳加草蔻、蒼術［9］。”論述胃痛可因濕痰凝聚于心下所致，典型表現即嘈雜不安，似饑不饑，似飽不飽，治療采用二陳湯。明代皇甫中《明醫指掌》說：“痛時嘈雜不寧，如饑如飽，怏怏欲吐，吐即稍寬，為痰飲停積［3］。”也認識到胃痛如伴有嘈雜，為痰飲所致。現代中醫內科學普遍認為胃痛有七種證型［19］，其中并無痰濕，可見從痰濕入手治療胃痛并不多見。當患者胃痛而兼有嘈雜時，可以考慮痰濕胃痛。

6 小結

嘈雜病因為內傷飲食、蟲毒感染、臟腑失和及他病失治，病機為土虛、木乘、痰飲、火熱，關鍵為肝脾不和，氣機升降失司。病性分虛實，虛者以脾虛為主，包括陰虛火旺，血虛等；實者以痰火等病邪侵犯脾胃為主，包括肝氣郁結，寄生蟲內侵等。虛證包含血嘈、老人嘈等；實證包含火嘈、痰嘈、蟲嘈等。治療嘈雜的方法有健脾補氣法，基礎方為六君子湯、二陳湯；滋陰補血法，用四君子湯加白芍養陰補血；清熱泄火法，以痰火越鞠丸、加味三補丸、二陳加黃連梔子湯加減。臨床運用中，肝火犯胃所致嘈雜，可變生成反胃與泄瀉，應條達肝氣，補益脾土。吞酸的患者，往往與嘈雜并見，兩者病機均與氣機升降失常有關。胃痛如伴嘈雜，多為痰飲導致，可按照痰濕胃痛進行治療。嘈雜雖然有其獨立的證治，但更多是其他疾病的先兆征象，可作為治未病的切入點，為臨床診療提供更多思路。