中醫(yī)藥干預(yù)乳腺癌腫瘤微環(huán)境的研究進(jìn)展*

陳玉潔，孔祥定，陳靜，董曉閣，楊艷林，王寬宇

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150041

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)公布，2018年全球女性乳腺癌發(fā)病率為24.2%，死亡率為15.0%［1］。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率最高，也是女性惡性腫瘤死亡順位的首位。乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移是一個復(fù)雜的過程，中醫(yī)藥治療作為治療乳腺癌的重要手段，始終貫穿于各個階段。隨著科學(xué)技術(shù)、治療觀念和治療方法的不斷進(jìn)步，諸多研究認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生并非乳腺腫瘤細(xì)胞單方面的作用，而是乳腺癌與其所處的腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）相互作用引起的，腫瘤微環(huán)境對乳腺癌的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移起著重要的支持作用。腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞與分子不斷相互作用的現(xiàn)象，與中醫(yī)學(xué)“陰陽失衡”的理論存在共通之處：機體陰陽消長失去相對平衡，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等相互關(guān)系失調(diào)，則疾病發(fā)生發(fā)展。從中醫(yī)角度認(rèn)識腫瘤微環(huán)境，并利用中醫(yī)藥多成分、多效應(yīng)的特點，干預(yù)調(diào)控乳腺癌腫瘤微環(huán)境，可為乳腺癌的治療提供新的思路。

1 乳腺癌腫瘤微環(huán)境研究概況

1979年，LORD EM等［2］提出了“腫瘤微環(huán)境”的概念，闡明腫瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境在上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）中共同發(fā)揮著重要作用。腫瘤微環(huán)境包括增殖的腫瘤細(xì)胞和多種腫瘤中存在的非癌細(xì)胞（通常稱為基質(zhì)），包括成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、浸潤性炎性細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、信號分子和細(xì)胞外基質(zhì)成分。TME隨著時間和腫瘤進(jìn)展而不斷變化。各種細(xì)胞間的相互作用在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移等方面起著重要作用［3］。

1.1 腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer associated fibroblasts，CAFs）在乳腺癌腫瘤微環(huán)境中，CAFs是最豐富的腫瘤間質(zhì)細(xì)胞。CAFs以不同的方式促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，如影響雌二醇水平，分泌多種因子和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），誘導(dǎo)干細(xì)胞、表觀遺傳改變等。CAFs不僅誘導(dǎo)乳腺癌的發(fā)生，而且促進(jìn)乳腺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移。有研究表明，CAFs通過增加MMP14的表達(dá)和MMP9的活性，誘導(dǎo)導(dǎo)管原位癌上皮細(xì)胞在體內(nèi)外的侵襲能力。CAFs分泌的趨化因子（C－C motif ligand，CCL）2增加了促進(jìn)乳腺癌轉(zhuǎn)移的干細(xì)胞［4］。

1.2 腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）TILs主要由T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞組成，是腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的一類細(xì)胞。TILs的作用機制主要有直接殺傷作用、死亡受體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡、穿孔素／顆粒酶B介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡以及分泌炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞溶解與凋亡［5］。

1.3 內(nèi)皮細(xì)胞（Endothelial cells）形成腫瘤血管內(nèi)襯的內(nèi)皮細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境基質(zhì)室的主要組成部分，是腫瘤血管生成過程的核心。它能保證氧氣和營養(yǎng)的持續(xù)供應(yīng)，允許腫瘤細(xì)胞外滲到全身，允許腫瘤細(xì)胞灌注到第二或遠(yuǎn)端部位，是乳腺癌成功轉(zhuǎn)移生長的先決條件。腫瘤血管生成的過程由多因素影響，其中一個關(guān)鍵的分子就是血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。

1.4 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associated macrophages，TAM）TAMs是TME內(nèi)主要的炎癥細(xì)胞，可分為M1型和M2型。M1型TAMs通過表達(dá)趨化因子CCL20、趨化因子生長調(diào)節(jié)基因（C－X－C motif ligand，CXCL）10和CXCL11以及分泌干擾素（interferon，IFN）和白細(xì)胞介素（interleukin，IL）－12募集、激活自然殺傷細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞；此外，M1型TAMs通過分泌趨化因子CCL15、CCL20、CXCL9、CXCL10和CXCL11誘導(dǎo)激活T細(xì)胞，具有抗腫瘤作用。M2型TAMs表達(dá)趨化因子CCL17、CCL18、CCL22和CCL24能增加VEGF、IL－8、MMP、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）和T細(xì)胞抑制分子的分泌，促進(jìn)血管生成和細(xì)胞外基質(zhì)重塑信號的表達(dá)，具有致瘤作用［6］。

1.5 脂肪細(xì)胞（Adipocytes）乳腺組織中含有豐富的脂肪細(xì)胞，這些脂肪細(xì)胞通過分泌各種細(xì)胞因子和信號分子來影響乳腺癌的形成、增殖和侵襲。有研究表明，乳腺癌細(xì)胞能夠改變癌周脂肪細(xì)胞的表型，然后脂肪細(xì)胞反過來改變腫瘤細(xì)胞的表型，從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展［7］。與乳腺癌細(xì)胞共培養(yǎng)的脂肪細(xì)胞過度表達(dá)炎癥細(xì)胞因子，如IL－6、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）和MMPs等，能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲。

1.6 骨髓來源的抑制性細(xì)胞（myeloid－derived suppressor cells，MDSCs）骨髓來源的抑制性細(xì)胞是一組具有異質(zhì)性的未成熟髓細(xì)胞，具有抑制先天免疫和適應(yīng)性免疫的作用。大量研究證明，在乳腺癌腫瘤微環(huán)境中，MDSCs可以通過精氨酸酶（arginase1，ARG1）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、活性氮（reactive nitrogen species，RNS）和一氧化氮（nitric oxide，NO）等途徑抑制T細(xì)胞，也可以通過下調(diào)CD3／CD28的表達(dá)抑制T細(xì)胞增殖。MDSCs還可表達(dá)IL－6和可溶性IL－6Rα，促進(jìn)乳腺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移［8］。

1.7 破骨細(xì)胞（osteoclast）乳腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)為溶骨性改變。腫瘤細(xì)胞激活破骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞之間的動態(tài)平衡被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。OPG－RANK－RANKL軸在破骨細(xì)胞的分化和成熟過程中起重要作用。腫瘤細(xì)胞分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（parathyroid hormone－related protein，PTHr P）、IL－11、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）－α以及MMPs等，促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和成熟［9］。

1.8 細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）細(xì)胞外基質(zhì)是一個由膠原蛋白、纖連蛋白、薄層蛋白、糖蛋白和蛋白多糖等組成的復(fù)雜分子網(wǎng)絡(luò)，腫瘤微環(huán)境由豐富的ECM組成。多項研究表明，ECM的降解是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、腫瘤血管生成的重要環(huán)節(jié)，而ECM的降解是通過一系列蛋白酶的催化來完成的［10］。其中MMPs是腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，MMPs通過降解ECM和基底膜參與腫瘤血管的生成，使腫瘤細(xì)胞通過基質(zhì)和基底膜發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移。

2 陰陽失衡與腫瘤微環(huán)境

在整個乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程中，腫瘤微環(huán)境中的細(xì)胞與分子處于不斷相互作用的狀態(tài)，這與中醫(yī)學(xué)機體內(nèi)部環(huán)境中“陰陽失衡”所導(dǎo)致的惡性循環(huán)過程存在著共通之處，即正邪相爭的動態(tài)演變過程。機體陰陽消長失去平衡制約，出現(xiàn)“陰不制陽”或“陽不制陰”等病理變化；氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等相互關(guān)系失調(diào)，正氣與邪氣互相爭持，邪氣亢盛，正氣虛衰，機體抗邪無力，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”“正虛”是乳腺癌形成的根本和內(nèi)在原因。《素問》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”“陰陽失衡”是乳腺癌形成的關(guān)鍵，腫瘤微環(huán)境中“陰陽平衡”的穩(wěn)態(tài)不斷被打破，正邪相爭的動態(tài)演化過程決定著乳腺癌的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。因此，根據(jù)乳腺癌腫瘤微環(huán)境的特點，以“調(diào)和陰陽平衡”“扶正祛邪”為核心，對腫瘤微環(huán)境進(jìn)行干預(yù)調(diào)控，可達(dá)到“瘤除正安”或“帶瘤生存”的平衡狀態(tài)，即恢復(fù)陰平陽秘的穩(wěn)定狀態(tài)，從而抑制乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展。

3 中醫(yī)藥干預(yù)乳腺癌腫瘤微環(huán)境的研究

中醫(yī)藥在乳腺癌的治療中占有重要地位，中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點作用于腫瘤微環(huán)境，具有改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間等作用。中醫(yī)針對乳腺癌的特點，將古籍案例與現(xiàn)代研究相結(jié)合，通過辨證論治，提出了清熱解毒、化痰除濕、活血化瘀、扶正固本等治則，筆者根據(jù)治則將對乳腺癌腫瘤微環(huán)境有干預(yù)作用的中藥進(jìn)行歸納總結(jié)如下。

3.1 清熱解毒類藥物熱毒內(nèi)蘊，凝聚成毒，瘀毒內(nèi)阻，日久發(fā)為乳腺癌。故清熱解毒法必須貫穿乳腺癌治療過程的始末。清熱解毒類藥物影響乳腺癌腫瘤微環(huán)境的重要環(huán)節(jié)是抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，并能抑制腫瘤新生血管形成以及骨轉(zhuǎn)移。對乳腺癌有防治作用的清熱解毒類中藥主要包括半枝蓮、白花蛇舌草、鴉膽子、冬凌草、山慈菇、蒲公英等。莫宗成等［11］研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草與半枝蓮配伍，不論單味藥還是配伍給藥組含藥血清都能顯著提高腫瘤抑制率、血清干擾素（interferon，IFN）－γ及IL－2含量，降低血清TNF－α水平，其作用機制與抑制乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。多項研究表明，鴉膽子苦醇、冬凌草甲素、蒲公英萜醇可以誘導(dǎo)人乳腺癌MCF－7細(xì)胞凋亡，抑制乳腺癌發(fā)展［12－14］。鄭曉等［15］發(fā)現(xiàn)，半枝蓮總黃酮提取物可能通過下調(diào)PTHrP表達(dá)水平，影響破骨細(xì)胞的激活，來抑制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。楊雪威等［16］通過實驗發(fā)現(xiàn)，山慈菇可能通過抑制乳腺癌腫瘤組織以及血清VEGF和MMP－9的表達(dá)，抑制腫瘤新生血管形成，發(fā)揮抗乳腺癌作用。清熱劑西黃丸可降低4T1乳腺癌荷瘤小鼠瘤重，實驗表明，西黃丸可以抑制腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［17］。

3.2 化痰除濕類藥物痰濕內(nèi)聚，氣滯痰凝，乳絡(luò)不通，則發(fā)為乳腺癌。化痰除濕法為乳腺癌的治療方法之一，目前，治療乳腺癌的常用藥物為半夏、茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉等，主要通過影響ECM的降解，對乳腺癌腫瘤微環(huán)境達(dá)到干預(yù)作用。制半夏水煎液在體外對MMP－16具有抑制作用，可降低腫瘤微環(huán)境中ECM的降解，抑制腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移［18］。薏苡仁油［19］可通過下調(diào)MMPs的表達(dá)影響ECM降解，阻滯乳腺癌細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。張愛鳳等［20］發(fā)現(xiàn)，澤瀉醇B在體外能夠有效抑制4T1乳腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，其機制可能與抑制細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)量，從而影響ECM降解有關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖能通過提高NK細(xì)胞活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用［21］。豬苓多糖能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞M1極化，影響腫瘤微環(huán)境［22］。郭曉冬等［23］發(fā)現(xiàn)，化痰散結(jié)方可以抑制腫瘤間質(zhì)中成纖維細(xì)胞的活性，使腫瘤微環(huán)境發(fā)生變化，從而對腫瘤生長產(chǎn)生影響。

3.3 活血化瘀類藥物瘀血阻于乳絡(luò)發(fā)為乳腺癌，故活血化瘀是治療乳腺癌的法則之一。活血化瘀類中藥如丹參、郁金、姜黃、莪術(shù)、雞血藤、川芎、三七等均為治療乳腺癌的常用藥物，主要機制是對腫瘤細(xì)胞的抑制、減少MDSCs數(shù)量、抗腫瘤血管生成等。如中藥丹參酮IIA能下調(diào)MMP－2表達(dá)，并干預(yù)其對細(xì)胞外基質(zhì)的降解作用［24］。郁金及姜黃的主要提取物姜黃素可以減少乳腺癌細(xì)胞中IL－6的產(chǎn)生，從而減少MDSCs的數(shù)量，抑制乳腺癌的發(fā)展［25］。姜黃素還可直接抑制腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，下調(diào)VEGF基因的表達(dá)，降低細(xì)胞內(nèi)VEGF的水平，抑制MMPs活性，從而抑制腫瘤血管生成［26］。莪術(shù)油可對人乳腺癌MCF－7細(xì)胞增殖產(chǎn)生抑制作用［27］。雞血藤提取物對人乳腺癌MCF－7細(xì)胞的增殖具有抑制作用，且能誘導(dǎo)其死亡［28］。研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪對MDA－MB－231乳腺癌細(xì)胞增殖有抑制作用［29］，且可通過下調(diào)VEGF的表達(dá)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抗腫瘤血管生成［30］。

3.4 扶正固本類藥物臟腑虧虛、正氣不足為乳腺癌發(fā)病之本，故治療也可從扶正固本入手。其主要是通過提高機體免疫功能、改善乳腺癌腫瘤微環(huán)境，發(fā)揮抗腫瘤作用。常用藥物如人參、白術(shù)、黃芪、靈芝、黨參、當(dāng)歸、白芍、淫羊藿等。細(xì)胞實驗及動物實驗均表明，人參皂苷Rg3可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M1極化，改善腫瘤微環(huán)境［31］。體外人參皂苷Rg1可以促進(jìn)CD4＋T細(xì)胞的激活，并且刺激CD4＋T細(xì)胞分泌的IL－2上升［32］，起到增強免疫反應(yīng)的作用。在乳腺癌細(xì)胞中，人參皂苷Rg1能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞的管狀結(jié)構(gòu)形成，進(jìn)而抑制血管生成［33］。黨參的提取成分黨參多糖，具有抗腫瘤作用，其能影響NK細(xì)胞活度、IL－4、IL－2水平，達(dá)到顯著抑制腫瘤的效果［34］。中藥復(fù)合多糖［35］（從人參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、黃芪等藥物中提取）能提高荷瘤小鼠T、B淋巴細(xì)胞比例和活化水平，增強抗腫瘤作用。此外，周麗菁等［36］發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖與巨噬細(xì)胞在一個體外培養(yǎng)體系中共存，能夠顯著抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖和遷移。研究表明，淫羊藿苷在體外及體內(nèi)實驗中均可起到抑制髓源性抑制細(xì)胞的作用，干預(yù)腫瘤微環(huán)境［37］。靈芪膠囊（由靈芝、黃芪、山藥、五味子等組成），能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長和腫瘤細(xì)胞的遷移，發(fā)揮中藥的抗腫瘤作用［38］。

綜上所述，中醫(yī)藥通過干預(yù)乳腺癌腫瘤微環(huán)境影響乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)，在乳腺癌治療中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)藥干預(yù)乳腺癌腫瘤微環(huán)境作為一個多靶點、多環(huán)節(jié)、多方面的過程，全面作用于機體，顯示出其獨特的優(yōu)勢，已經(jīng)成為當(dāng)今研究的熱點。但是目前對中藥單味藥成分的動物實驗研究較多，而對辨證論治下更為復(fù)雜的方劑作用機制的研究較少。對此，有必要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，從辨證論治的角度深入研究中醫(yī)藥在乳腺癌腫瘤微環(huán)境中的作用機制，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，提高其在實際治療中的應(yīng)用，使乳腺癌患者受益。