淺談顧植山“三虛”致病說*

續海卿，顧植山

1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州450008；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥230038

關于中醫的病因病機學說，一般中醫教材都認為包括外感風寒暑濕燥火六淫和內傷七情、飲食勞倦等。《金匱要略》［1］指出：“千般災難，不越三條：一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”宋代陳無擇著《三因極一病證方論》［2］，繼承發展了《黃帝內經》和《傷寒雜病論》等病因學理論，創立了病因分類的“三因學說”。指出：“是欲知致病之本也。然六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動之者先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因；其飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因。”當今疾病的病因病機復雜，三因學說無法對復雜病機的變化進行把握，顧植山教授以《黃帝內經》為基礎，提出了“三虛”致疫病因說［3］。筆者推而廣之，認為疾病之病因病機不外乎“三虛”，現淺談如下。

1 人體何以生病

中醫認為，人是自然界的產物。《素問·寶命全形論》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣以生，四時之法成。”“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。”人與自然界是和諧統一的整體。當人與自然界的和諧關系遭到破壞，人體不能適應自然界的變化時，就會產生疾病。這是《黃帝內經》最基本的病因觀，即天人相應觀。在天人相應關系中，正氣的作用很強大，只要正氣足就不容易患病。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正氣存內，邪不可干。”這說明疾病的發生，取決于內外兩個因素，外因指虛邪之風和疫癘之邪，內因指人體的正氣。疫病的發生取決于致病源和人體正氣兩個方面。人體正氣強盛，可以防止病邪入侵［3］。不管是虛邪之風或是疫癘之氣，都是致病源，統稱為虛邪，只是疫癘之氣的致病力更強罷了。人體正氣虛弱，稱為身虛。“兩虛相合”才能致病。而正氣的強盛可以防止病邪即“虛邪”的入侵。吳有性在《溫疫論》中對《黃帝內經》這一理論做了具體的闡述：“本氣充實，邪不能入，《經》云：‘邪之所湊，其氣必虛’。因本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之。昔有三人，冒霧早行，空腹者死，飲酒者病，飲食者不病。疫邪所著，又何異耶？”這說明即使面對致病力強的疫癘之氣，只要人體正氣強盛，也不容易被侵犯。由此可見，人體發生疾病的原因，是由于“兩虛相合”所致，即虛邪和身虛兩方面因素相合才會發生疾病。同時，“兩虛相合”致病還要有時機，即也與天氣變化有關，也就是還要遇到“天虛”。因此，顧植山教授提出了“三虛”致疫說［3］。

《靈樞·本神》曰：“天之在我者，德也，地之在我者，氣也。德流氣薄而生者也。故生之來謂之精，兩精相薄謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心之所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”說明人體是由在天之氣下流與在地之氣上浮結合形成的。即由天之氣和地之形和合化生。“天德”包括精神魂魄等。《靈樞·天年》曰：“黃帝曰：何為神？岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”人身上有天氣和地氣，同時也有神氣即人氣，所以疾病的發生是由天氣、地氣和人氣共同作用所引起的，治療疾病也需要天氣、地氣和人氣的共同作用。天氣和地氣是天虛，人氣和致病因素是人虛，“三虛”相合導致了疾病發生。

2 何為“三虛”

顧植山教授根據《黃帝內經》提出了“三虛”致疫說［3］，即天虛、人虛和邪虛（虛邪）。天虛指自然界變化節律的失常，人虛指人體抗病能力的不足，邪虛指直接致病原的侵犯。“三虛”致疫說較為完整地指出了產生疫病的三大因素［3］。《素問·刺法論》曰：“人氣不足，天氣如虛……鬼邪干人，致有夭亡……一藏不足，又會天虛，感邪之氣。”“天虛而人虛也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也。”所謂“邪鬼”“五尸鬼”，在《黃帝內經》中統稱“虛邪賊風”，就是現代醫學所說的致病因素。

“虛邪賊風”即邪虛，或稱為虛邪，乘人虛和天虛而傷人為病，故稱為“三虛”。《靈樞·歲露論》曰：“黃帝曰：愿聞三虛。少師曰：乘年之衰，逢月之空，失時之和，因為賊風所傷，是謂三虛。故論不知三虛，工反為粗。”故云“三虛”是致病的關鍵。

《靈樞·歲露論》曰：“黃帝聞于少師曰：余聞四時八風之中人也，故有寒暑，寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開，賊風邪氣，因得以如乎？將必經八風之虛邪，乃能傷人乎？少師答曰：不然。賊風邪氣之中人也，不得以時。然必因其開也，其入深，其內極病，其病也卒暴；因其閉也，其入淺以留，其病也得以遲。黃帝曰：有寒溫和適，腠理不開，然有卒病者，其故何也？少師答曰：帝弗知邪入乎？雖平居，其腠理開閉緩急，其故常有時也。黃帝曰：可得聞乎？少師曰：人與天地相參也，與日月相應也。故月滿則海水西盛，人血氣積，肌肉充，皮膚致，毛發堅，腠理稀，煙垢著。當是之時，遇賊風則其入深。至其月廓空，則海水東盛，人氣血虛，其衛氣去，形獨居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發殘，月焦薄，煙垢落。當是之時，遇賊風則其入深，其病人也卒暴。黃帝曰：其有卒然暴死暴病者何也？少師曰：三虛者，其死暴疾也；得三實者，邪不能傷人也。”人體腠理的開合隨著自然界寒暑陰陽的變化而變化。賊風邪氣傷人，因其開合有輕重淺深，如月滿則腠理稀，雖遇賊風，其入淺不深，月廓空則腠理開，遇賊風則其入深，其病也卒暴。若逢三虛，則有卒然暴死暴病者。

所謂“三虛”，指人體臟腑之虛，即人氣之虛；“乘年之衰，逢月之空，失時之和”之天虛；“賊風所傷”之虛邪。這是疾病發生的真正原因。顧植山教授認為，“三虛”致疫說較為完整地指出了產生疫病的三大因素。即天虛、人虛和病邪（虛邪）。所以中醫診治疾病，辨證論治，要辨天、辨人、辨病證。中醫的三因制宜原則，即來源于此，即因人、因地、因時制宜，體現了中醫的“三虛”致病說。

《素問·刺法論》曰：“黃帝問曰：人虛即神游失守位，使鬼神外干，是致夭亡，何以全真？愿聞刺法。岐伯稽首再拜曰：昭乎哉問！謂神游移失守，雖在其體，然不致死，或有邪干，故令夭壽。只如厥陰失守，天以虛，人氣肝虛，感天重虛……人病心虛，又遇君相二火司天失守，感而三虛，遇火不及，黑尸鬼犯之，令人暴亡……人脾虛，又遇太陰司天失守，感而三虛，又遇土不及，青尸鬼邪，犯之于人，令人暴亡……人肺虛，遇陽明司天失守，感而三虛，又遇金不及，有赤尸鬼犯人，令人暴亡……人腎病，又遇太陽司天失守，感而三虛，又遇水運不及之年，有黃尸鬼，干犯人正氣，吸人神魂，致暴亡……”這段經文說的就是“三虛”致病的具體運用。

3 “三虛”致病說對辨證論治的指導意義

中醫治病講究辨證論治，辨證論治講究三因制宜。三因制宜具體體現了“三虛”致病說的內容和要點。針對“三虛”，即天虛、人虛和虛邪，臨床診治疾病應該注意辨天、辨人、辨病證。用五運六氣學說辨證論治能夠全面體現辨天、辨人、辨病證的全部內容。

人和自然界都是不斷運動變化的，人與自然界的運動變化都是有一定節律的。《黃帝內經》總結了自然界的周期性變化規律，創立了“五運六氣”學說。人體五臟六腑、十二經絡等中醫理論，都是人體與自然界五運六氣相對應而產生的。“天虛”就是五運六氣的失常，就是自然界周期節律變化的失常。《素問·八正神明論》曰：“星辰者，所以制日月之行也，八正者，所以候八風之虛邪，以時至者也；四時者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時調之也。八正之虛邪，而遇之勿犯也。以身之虛，而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟，工候救之，弗能傷也。故曰：天忌不可不知也。”“虛邪者，八正之虛邪氣也。”這說明“天虛”在人體發病過程中有重要的作用。“以身之虛”“而逢天之虛”“兩虛相感”，虛邪即“八正之虛邪氣”侵入人體而發病，即“三虛”致病。

對于“三虛”致病因素來說，在外感疾病中，“天虛”的因素更重要；在內傷疾病中，“人虛”的因素更重要。外感病有“戾氣”和“伏氣”的概念。西晉王叔和在《傷寒例》中說：“中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。”中而即病者，說明“三虛”相合而發病；中而不即病者，說明只有“虛邪”，而沒有“天虛”和“人虛”。如果至春夏遇到“人虛”和“天虛”，則“三虛”相合而發為溫病和暑病。

所謂“虛邪”與“天虛”有關，東晉葛洪在《肘后備急方》中說：“其年歲月癘氣兼挾鬼毒相注，名曰溫病。”這里的鬼毒就是“虛邪”，癘氣應作“戾氣”，就是“天虛”。《諸病源候論》中“乖戾之氣”，即不正常的運氣。戾氣影響人體可以即時發病，稱為“時氣病”；可以不即時發病，成為一種潛伏因素，遇到“鬼毒相注”時再發病，這種潛伏因素就叫“伏氣”。癘氣發病與伏氣發病多為濕熱、溫毒、火邪，故吳又可著有《溫疫論》；吳鞠通著有《溫熱論》；劉完素則有“六氣皆從火化”之說，都突出了“火”在六氣中的主導地位。顧植山教授研究表明，疫病多在少陰君火和少陽相火失和時發生［3］。

不管是外感病還是內傷病，“三虛”是致病的基礎。外感病以“癘氣”為主，而內傷病雖也有“三虛”之因素，但更側重于“人虛”，李東垣是這種理論的代表。李東垣創立的補中益氣湯，內傷外感病都能治療。清代高鼓峰說：“東垣此方，原為感證中有內傷一種，故立此方以補傷寒書之所未及，非補虛方也。今感證家多不敢用，而以為調理補虛服食之藥，則謬矣。調理補虛，乃通其義而轉用者耳”［4］。

明確病因是中醫辨證論治的基礎。對于各種致病因素來說，無論內傷外感，如不能正確把握“六氣”病因，就難以在辨證論治中體現天人相應的中醫本色，也就難以針對病因，即“三虛”治療。這樣就沒有找到中醫真正的治病方法和途徑。

在“三虛”致病因素中，“人虛”是基礎和關鍵；“虛邪”是直接致病因素；“天虛”是誘發因素。人體具有自組織、自調節、自修復、自穩定的能力。對于多數疾病來說，通過動員發揮人體自身的能力即可以治愈。因此，《黃帝內經》既強調固護正氣的重要性，又重視“避其毒氣”“避虛邪以安其正”。

固護正氣的方法包括精神調攝、順應自然、飲食節制和藏精固本等方面。中醫非常重視人的情志變化與身體健康的關系。認為七情內傷為主要的致病因素之一。《靈樞·口問》曰：“夫百病之始也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處。大驚卒恐，則血氣分離，陰陽破敗，經絡厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛氣稽留，經脈空虛，血氣次，乃失其常。”“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。“愁憂者，氣閉塞而不行”（《靈樞·本神》）。“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”（《素問·舉痛論》）。因此，情志失常不僅可以致病，而且病后可因情志刺激而使病情加重，這也是“人虛”的內容。故保持神志安定、情緒暢達，從而使正氣旺盛，人體抗病能力增強，故曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”（《素問·上古天真論》）。

《靈樞·本神》曰：“故智者之養生也，必順四時而適寒溫，和喜怒而安居處，節陰陽兩調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視。”“是故怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因悲哀動中者，竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩而不收。”《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”順應四時的陰陽變化，是養生保健、固護正氣、避免“人虛”的重要措施和方法。《素問·四氣調神大論》提出：“春夏養陽，秋冬養陰，以從其根”，若不順從四時規律，“逆其根則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道。”

飲食調節在養生保健、防病治病、固護正氣、抵御外邪方面具有重要作用。中醫認為脾胃為后天之本，氣血生化之源。《黃帝內經》認為：“人以胃氣為本”，四季脈皆“以胃氣為本”（《素問·平人氣象論》）。“五臟皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”（《素問·玉機真臟論》）。“胃不和則精氣竭”（《素問·厥論》）。因此，饑飽無常、飲食不節不但損傷脾胃，也會影響人體整體功能，降低抗病能力。李東垣《脾胃論》對《黃帝內經》重視脾胃的思想進一步發揮，并制定了補中益氣湯等方藥，對治療內傷和外感雜病發揮了重要作用。

藏精固本也是養生保健、防病治病的重要措施。《黃帝內經》曰：“冬不藏精，春必病溫。”即冬天善于藏精養生的人正氣充足，開春就有抵御溫邪侵襲的能力。《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”“冬傷于寒，春必病溫”。另外，藏精固本要求人們注意生活要有規律，避免“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無常”等不良的生活習慣，做到“起居有常，不妄作勞”，以保持旺盛的精力，抵抗病邪的侵襲。特別是平素體弱精虧的人，要注意固本培元。

在“三虛”致病因素中，“人虛”是關鍵，即正氣不足是致病的關鍵。但即使正氣不虛，也要注意“邪氣”即“邪虛”這一致病因素。因為正氣抵御邪氣的能力是有一定限度的，如果“虛邪”侵襲人體力量較強，超出了人體正氣的抗邪限度，人體難免會得病。因此，《黃帝內經》在強調“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的同時，也強調“避其毒氣”（《素問·刺法論》）和“虛邪賊風，避之有時”（《素問·上古天真論》）的重要性，需要“避虛邪以安其正”（《素問·六元正紀大論》）。