從小柴胡湯事件淺析“古方今病，不相能也”*

張洋，石志超，石鑒泉，尹曉磊，王占云

1.大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧 大連116000；2.大連市中醫醫院，遼寧 大連116000；3.全國名老中醫藥專家石志超傳承工作室，遼寧 大連116000；4.建平縣醫院，遼寧 建平122400

20世紀70～90年代，日本津村順天堂的小柴胡湯制劑在日本風靡一時。小柴胡湯制劑是當時日本最受歡迎且使用頻率最高的方劑。上世紀七十年代，小柴胡湯制劑被納入日本國家醫療保險統籌目錄。20世紀80～90年代，每年服用小柴胡湯制劑者約有100余萬人，銷售金額約100億～130億日元。小柴胡湯制劑在日本曾被廣泛應用于各種病因導致的慢性肝病的治療。但隨著時間的推移，卻連續發生了多起小柴胡湯制劑導致間質性肺炎甚至死亡的臨床案例，使人們對古方（經方）治療今病（現代疾?。┊a生了質疑。而金元時期著名醫家、易水學派創始人張潔古所提出“古方今病，不相能也”的學術思想對后世影響深遠。其在《醫學啟源》載：“運氣不齊，古今異軌，古方今病，不相能也。潔古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見效，藥下如攫，當時目之曰神醫?！惫P者以小柴胡湯事件為線索，結合張潔古之“古方今病，不相能也”的學術思想，探討如下。

1 小柴胡湯事件回顧

在16世紀德川江戶時代的日本，小柴胡湯制劑在臨證實踐中的應用遠遠高于其他經典方劑，如日本經方派的代表人物吉益東洞，因在臨證中擅用小柴胡湯治療各種頑疾，遂有“東洞柴胡”的美譽。《日本國家藥典》對小柴胡湯制劑劑量的規格標準為柴胡7 g，黃芩3 g，清半夏5 g，人參3 g，大棗3 g，炙甘草2 g，生姜1 g。20世紀70年代初，日本著名的津村順天堂制藥將小柴胡湯制作成顆粒制劑。在此期間日本著名醫學家有地滋教授發表了“津村順天堂小柴胡湯制劑治療肝炎有效性”的科研報道，頓時在日本醫學界引起轟動效應。日本厚生省對小柴胡湯制劑治療肝病的療效給予了高度認可，遂將小柴胡湯制劑作為治療肝病的首選藥物，且對其的應用貫穿肝病治療全程，并將其收錄到日本國家藥典。一時之間，小柴胡湯制劑成為了當時最暢銷的制劑，出現不管何種原因導致的肝病，均可使用小柴胡湯制劑的共識。20世紀90年代初，干擾素逐漸成為治療肝炎的一線藥物。由于干擾素與小柴胡湯制劑并用可出現間質性肺炎，日本藥監部門禁止將小柴胡湯制劑與干擾素聯合應用［1］。1994年1月，日本胸病學會雜志首次報道了因服用小柴胡湯制劑引起間質性肺炎的病例?；颊邽?1歲老年女性，主訴：持續發熱、刺激性干咳伴間斷性呼吸困難。胸部影像學表現為：兩肺上野彌漫性顆粒樣改變，呈放射網狀陰影。小柴胡淋巴球試驗（DLST）呈陽性，診斷為小柴胡引起的間質性肺炎。1994～1999年陸續報道了因小柴胡湯制劑導致的188例間質性肺炎案例，其中22人死亡。因小柴胡事件，1997年津村順天堂宣布破產，社長津村昭被判刑3年。2000年，日本厚生省發出“漢方相關制劑醫藥品等臨床安全性通報”：在日本全面禁止各型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌患者服用小柴胡湯相關制劑［2］，自此也打破了小柴胡湯制劑治療肝病的神話。

2 柴胡證之“但見一證便是”

張仲景在《傷寒論》中提出了“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。仲景立論意指只要見到柴胡湯證的一個證，而不必強求其他證候皆具，即可使用小柴胡湯。然而，仲景沒有明確提出“但見一證便是”究竟是指何證，導致歷代醫家爭鳴不斷，同時也為小柴胡湯事件的發生埋下了伏筆。日本漢方中的小柴胡湯制劑以柴胡湯證“但見一證便是”作為診治依據，臨床中只要找到任何一條“柴胡證”皆可作為臨證治療依據，即使用小柴胡湯。這顯然不夠嚴謹，臨證中依此而行，而疏于辨證，臨床中誤診誤治頻出亦是必然結果。少陽主樞，位于半表半里，故少陽證臨床表現較為復雜多變，從而給臨床辨證造成了困難，易造成漏診、誤診。故仲景在指出小柴胡湯證的主證后，又提出了辨少陽柴胡證應遵循的原則，即“但見一證便是，不必悉具”?！暗娨蛔C便是”主要是強調臨床中應善抓主證及“一證”作為診斷依據的證據充分性［3］，即在臨證中能把握住疾病的主要矛盾。

仲景提出“但見一證便是”，實為大道至簡，其意指運用小柴胡湯治療少陽病證時，要堅持辨證論治的原則，要注重緊抓疾病主證及本質，以達以簡化繁的目的［4］。但若不能正確理解或曲解仲景“但見一證便是”，臨證中不見柴胡證之主證，而生搬硬套強予小柴胡湯，藥不對證，而難達病所；甚則適得其反，南轅北轍，引為鴆毒。而小柴胡湯事件的發生，正是斷章取義“但見一證便是”的結果。清代著名醫家俞震在《古今醫案按》中云：“讀書與治病，時合時離；古法與今方，有因有革。善讀書斯善治病，非讀死書之謂也；用古法須用今方，非執板方之謂也?！币虼酥挥性诒孀C與變通中靈活運用與理解柴胡湯證之“但見一證便是”，才能避免諸如小柴胡湯事件的發生，切不可斷章取義、人云亦云。應如前人所云“物有本末，事有始終，知所先后，則近道矣?！?/p>

3 中藥西用，不辨難為

小柴胡湯事件為中藥西用的典型案例，事件雖已過去20年，但在我國，中藥西用之弊仍屢見不鮮。如用清開靈注射液抗病毒感染、藿香正氣散治療感冒、金匱腎氣丸治療前列腺肥大、柴胡制劑退熱等。中藥西用即在西醫理論體系指導下使用中藥治療疾病，其典型表現為在使用中藥治療疾病時，無需中醫的四診合參與辨證論治，只依據中藥中所含對疾病治療的有效成分用藥；或以西易中，即以西藥的藥物功效、主治范圍來使用中藥。如名方逍遙丸，臨床中治療女性更年期綜合征或抑郁焦慮癥。若經辨證為肝郁脾虛血虛證，應用逍遙丸稱為辨證論治；反之不經辨證，直接使用逍遙丸治療女性更年期綜合征或抑郁焦慮癥，則為中藥西用。而小柴胡湯事件的發生正是不經辨證，中藥西用的結果。分析中藥西用出現的原因，主要有以下兩方面：一是將中藥的主治功效與西醫臨床診斷相對接，這樣所產生的結果必然是中藥西用，如雙黃連抗病毒口服液、珍菊降壓片、肺炎咳喘顆粒、前列解毒膠囊等；二是在臨床中根據某些中藥的現代藥理作用治療疾病，如用中藥黃連提取物黃連素治療腹瀉、蟲草提取物治療慢性腎功能不全、五味子提取物聯苯雙酯降低轉氨酶。將中藥提取物的藥理作用延展到相應中藥的主治功效范疇內，也是造成中藥西用的重要原因之一［5］。

此外，中藥西用易導致中醫理論的退化，中藥在西醫理論指導下應用，就不需要辨證論治，臨床上就不必進行四診合參和辨證分析，只確定西醫診斷和了解相應藥理作用即可［6］。2019年7月，國家衛健委下發《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，對西醫開中藥處方提出了一系列限制，其主要目的就是針對目前臨床中不加辨證的中藥西用之弊。辨證論治是中醫藥可持續發展的精髓和動力，只有在辨證論治指導下使用中藥，才是中醫藥，才能在臨證中達到事半功倍的效果。

4 古今異軌，以辨應變

隨著古今疾病譜的改變，在疾病治療方法上出現改變也是必然結果，從而勢必會導致“古方今病，不相能”的局面。劉河間在《素問病機氣宜保命集》中言：“余自制雙解、通圣辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃發表之藥，非余自炫，理在其中矣；故此一時彼一時，奈五運六氣有所更，世態居民有所變，天以?；?，人以常動，動則屬陽，靜則屬陰，內外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑?！倍卧詠恚短交菝窈蛣┚址健肥⑿?，時醫者皆依病施方，多以成藥治病，而少于辨證。由于對《太平惠民和劑局方》的廣泛誤用，流弊甚遠，朱震亨在其著作《局方發揮》中予以痛斥，曰：“今乃集前人已效之方，應今人無限之病。何異刻舟求劍、按圖索驥，冀其偶然獲中，難矣?！贝伺c潔古“古方今病，不相能也”之論不謀而合。中醫學的發展和其他科學一樣，在每個歷史時期都是在總結繼承前人經驗的基礎上有所創新提高。從這一點看，“集前人已效之方”并不為錯，問題是能否“應今人無限之病”。從中醫藥學發展史可以看到，許多疾病古今的病因、病機是相同或相似的，不少古方不僅能治療古病，亦可治療今病。《太平惠民和劑局方》記載仲景方23首，其他諸多所載方劑亦久用不衰，如逍遙散、四君子湯、十全大補湯、參苓白術散、藿香正氣散、二陳湯、八正散、紫雪丹、牛黃清心丸等千古名方。丹溪提倡精研醫經醫理，見病知源，辨證施治，以醫理指導臨床處方，認為疾病的種類是無限發展的，因此方劑和治療手段也應隨之發展變化。而縱觀小柴胡湯事件之始末，譬猶前人不加辨證而誤用《太平惠民和劑局方》之弊重現矣！

5 小結

“古方今病，不相能也”，重點在于“能”字。古時“能”通“耐”字，原意為經受得起、承受得住。其文意可直譯為古時之方不適用于現今之病。張潔古的原意是反對拘泥于古方的保守思想，但卻被后人曲解為古方不能治療今病。如張潔古在《醫學啟源》中云：“前人方法，即當時對證之藥也。后人用之，當體指下脈氣，從而加減，否則不效……驗脈處方，亦前人之法也?！逼涞茏咏鹪拇蠹依顤|垣在《內外傷辨惑論》載：“易水張先生云，仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病若神，后之醫家，宗《內經》法，學仲景心，可以為師矣。”由此可見，潔古并非主張古方不能治療今病，而是強調對經典理法方藥的靈活運用和在診療疾病過程中與時俱進。正如孟子云：“盡信書，則不如無書”。中醫的精髓在于借鑒、變通、融匯，師古而不泥古，如若不然，就會出現孫思邈在《大醫精誠》所言“世有愚者，讀方三年便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”的笑話［7］。而日本小柴胡湯事件的出現亦非偶然，系其廢醫存藥、中醫西化、中藥西用、曲解古意、斷章取義、不求甚解和對疾病不辨證論治的必然結果。我們不能說日本在研究小柴胡湯制劑領域中沒有取得進展與成就。事實上，日本醫藥界對小柴胡湯制劑按現代化的研究方法進行了一系列標準化與科學化的臨床與藥理研究，特別是在防治肝臟疾病的研究領域中，可謂由淺入深、科學細致、客觀而詳實。因此有人認為，從現代臨床與藥理學研究方法出發，往往難以闡明中藥古方制劑（復方）的療效機制及生物學靶點。從中醫辨證論治角度，小柴胡湯亦不可能適用于患者臨床病程的每個階段，更不可能適用于所有的肝病患者。肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌患者臨證表現不見小柴胡湯證或生搬硬套柴胡湯證之“但見一證便是”，從而牽強附會，強予小柴胡湯，這與中醫辨證論治的核心思想背道而馳。這也正是臨床誤用小柴胡湯導致小柴胡湯事件的重要原因［8］，而非古方今病不相能，亦非小柴胡湯有不良反應。

時代在變，社會和自然環境在變，人類疾病譜在變，人的自身體質在變，中醫中藥也在變。對于張潔古“古方今病，不相能也”的學術思想，當今醫學應予唯物辯證的正確理解，不應畫地為牢，拘泥于表面含義。中醫學的特點是以變為通，辨證施治，因此對于病證的把握必須在變通與辨證中進行，在“辨與變”的基礎上運用古方治療今病，由此才能繼承創新、推陳出新，破舊立新。前事不忘，后事之師，只有重視和不斷總結前人的經驗與教訓，中醫藥才能得到與時俱進的可持續發展。