從心－腎－子宮軸論治未破裂卵泡黃素化綜合征*

牛小露，許小鳳

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京210023；2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州215009

未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指多發性未成熟卵泡和成熟卵泡內顆粒細胞、卵泡膜細胞和間質細胞過早黃素化（multiple immature follicle luteinization，MILF）引起卵泡持續性增大、不破裂、無排卵和孕酮異常分泌的綜合征［1］。LUFS起病隱匿，且月經周期基本正常，需根據連續動態B超監測卵泡方可明確診斷。該病臨床癥狀主要為有類似排卵表現但持續不孕，患者多以不孕來就診。LUFS屬無排卵型月經的一種特殊類型，是導致女性不孕癥的常見原因之一。中醫對于LUFS尚無對應病名記載，根據其臨床特征，將其歸屬于“不孕”“全不產”“月經失調”等范疇。

LUFS致病原因復雜，其確切的發病機制尚未有統一定論［2］。大多數學者認為，本病與中樞性神經內分泌調節紊亂、卵巢局部機械性因素、卵巢血流動力學改變、促排卵藥物的使用、精神心理因素等有關［3］。臨床多采用單純西藥促排卵、經陰道B超引導下卵泡穿刺術、輔助生殖與腹腔鏡手術等治療方法，具有一定的療效，但容易誘發卵巢過度刺激征，且臨床極易復發、妊娠率低，給患者造成了經濟負擔，具有一定的局限性［4］。這為中醫辨證論治未破裂卵泡黃素化綜合征提供了發展空間。

“心－腎－子宮軸”學說是國醫大師夏桂成教授在秉承前人學術思想的基礎上，通過長期臨床實踐，經過“月經周期與調周法”的觀察，結合太極八卦理論所提出［5］。夏老認為，子宮的藏泄功能受心腎二臟主宰。經間排卵期，心腎不交，胞宮藏泄失序，卵子排出障礙，從而導致LUFS的發生。因此，LUFS治療過程中應強調心腎的重要性。筆者從生理、病理等方面闡明心－腎－子宮軸與LUFS之間的關聯，以期為臨床提供指導。

1 心－腎－子宮軸是調控排卵之核心

心主神明，為五臟六腑之大主，主司人體的一切生理活動和心理活動。心神內守，則心理活動穩定，胞宮排卵、排經正常。故《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安。”女子以血為本，心主一身之血脈，心血充盛，充養沖任血海，血海滿盈，溢出胞宮，形成月經。腎為先天之本，封藏生殖之精，腎精充盈，泌至天癸，促進胞宮發育成熟，方可按時行經和排卵。《傅青主女科·種子門》云：“胞胎居于心腎，且上屬于心而下系于腎。”子宮通過胞脈胞絡與心腎有直接聯系。子宮似臟似腑，能藏能泄，被稱之為奇恒之腑。子宮的藏泄，隱含了體內陰陽消長轉化、氣血動態變化的有序過程［6］，受心腎二臟所主宰，必須在心腎交合的情況下完成。心者，動也，居于上焦，屬陽屬火，為八卦中之離卦；腎者，靜也，居于下焦，屬陰屬水，為八卦中之坎卦，通過少陰經脈與心相聯系；子宮者，女性獨有的生殖器官，是“心腎接續之關”，是體內氣血陰陽變化的重要表現場所［6］。《周慎齋遺書》中指出：“心腎相交，全憑升降，火中有真陰，故心火下降，水中有真陽，故腎水上升”［7］。心腎交于子宮，精神互依，水火相合，寒熱協調，陰陽平衡，坎離既濟，血脈通暢，子宮藏泄有序，則排卵正常，女子經水按時來潮。心為君主之官，居于高位，下達命令于腎，腎調節子宮沖任，下傳信息于子宮；而腎與子宮又可將信息反饋于心，如此一來，“上情下達，下情上報”，心、腎、子宮連成一體，構成女性生殖、生理的核心［8］。

“經間期”屬中醫范疇，“排卵期”屬西醫范疇。夏老在將中西醫相互滲透、相互貫通的基礎上，將二者聯系，創造性地提出“經間排卵期”一詞。《易經·系辭下》中提到：“天地絪缊，萬物化醇；男女構精，萬物化生。”“絪缊”通“氤氳”，是指氣血陰陽交替轉變的運動狀態，形象概括了經間排卵期的特性［9］。經間排卵期是陰陽轉化的關鍵時期，是氤氳氣血活動的顯著時期。此時腎陰癸水已達，精卵成熟，血海充盈，重陰沖擊心（腦），心陽下濟于腎，推動陰陽轉化；心氣下降，交通于腎，胞脈通暢，胞宮氣血活動顯著，出現氤氳狀變化，鼓動卵子排出。故心－腎－子宮軸是調控排卵之核心。

2 心－腎－子宮軸失常是LUFS關鍵病機之一

2.1 腎虛是發病之根本《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”可見女子月經、排卵、受孕均有賴于腎精充盛。行經之后，血海空虛，腎主蟄藏，子宮藏而不泄，天癸陰水滋長，與后天脾胃氣血相融，到達卵巢，滋養卵子。腎精癸水充盛，卵子發育成熟，重陰必陽，出現氤氳狀變化，進入經間期。若先天稟賦弱，或勞倦過度、房事不節、久病體虛等后天因素，損傷腎中精氣。腎精虧虛，可導致腎陰、腎陽化生不足。腎陰具有滋養和濡潤的作用，為卵泡的生長發育提供物質基礎；腎陽具有溫煦和推動的作用，為卵泡發育成熟和破裂提供原始推動力。國醫大師夏桂成指出［10］，重陰的實現是排卵必備的基礎和前提，腎精癸水達到或接近重陰水平，重陰必陽，卵子方可順利排出。經后期，腎精癸水不足，卵子失養，不能發育成熟；經間期，陰虛及陽或腎陽不充，推動轉化無力，卵泡無力破裂排出，出現原位黃素化。楊嘉慧［11］研究表明，腎陽虛不孕患者排卵相關的信號通路及代謝通路均有不同程度的下調。陳盛君等［12］認為，腎陽不足，子宮失于溫煦，卵子不能發育成熟以及卵泡壁過度增生不能破裂，可導致卵泡閉鎖，發生原位黃素化，卵子排出障礙。

《傅青女主科》指出：“婦人受孕，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精。”腎藏精，主蟄，內寓元陰元陽，是生長生殖的動力。各種病理因素損傷腎氣，陰精癸水虧虛，陰陽失衡，轉化失利，將直接導致卵子生長及排出障礙，從而影響胎孕。故腎虛是發病之根本。

2.2 心神不寧為發病之誘因《濟陰綱目》云：“婢妾多郁，情不宣暢，經多不調，故難成孕”。明代薛己在《薛氏醫案》中指出：“婦女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任”［13］。由此可見，女子情志活動與月經、胎孕密切相關。

臨床就診患者多以求子為主訴，日久不孕，飽受家庭和社會輿論的雙重壓力，情志不暢，極易出現抑郁、焦慮等負面情緒。劉海濤［14］研究顯示，LUFS的發生與精神心理性不孕有關。下丘腦－垂體－卵巢軸的運轉取決于大腦健康狀況。不孕婦女長期受到不良的社會心理刺激，傳到大腦，產生焦慮、緊張、敏感、抑郁等負面情緒，而這些情緒作為應激原，通過機體的神經－內分泌－免疫系統相互作用、網絡調節，兒茶酚胺、內啡肽、PRL及降黑素的濃度升高，對下丘腦－垂體－卵巢軸產生負影響，抑制GnRH－Gn（促性腺激素釋放激素－促性腺激素）分泌，從而阻斷GnRH－LH（促黃體生成素）高峰，使卵巢的排卵功能障礙，導致LUFS的發生［14］。

“氣有余而血不足”是女性的生理特點。《筆花醫鏡》中指出：“婦女心地淺窄，識見拘虛，一有逆意，即牢結胸中，又不能散悶于外，則郁久成疾矣。”說明女性善感多郁，性喜偏隘，易被外界因素干擾。《類經》言：“憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志隨心所使也。”心為神明之主，主宰精神思維和情志活動，故七情致病首傷心神。腎主精，精能生髓，心主神，髓能養神，神能馭精，是以心腦神明是駕馭排卵之所在。心神受擾，馭精排卵功能失司。《素問·評熱論》云：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事衰少不來也。”心氣郁結，不得下通；胞脈閉塞，沖任氣血活動受阻，無法到達氤氳之狀，卵子不得排出。故女子精卵的正常排出，有賴于腎精充盛，亦受心腦神明所主宰。

2.3 心腎失交為發病之中心環節心腎交合是心－腎－子宮軸的核心［15］。心腎交合是指水火相濟、陰陽統一，推動月經周期陰陽消長轉化運動，維持陰陽動態平衡；心腎交合，精神互依，主宰女子排卵、排經及受孕，是維護生殖功能之所在。

子宮在經間排卵期主要行泄之作用：排出卵子及水濕津液；泄者，開也，藏者，閉闔也。泄是在藏的前提下形成的，泄中有藏，藏泄結合，則泄之有力。子宮之泄與心氣推動相關，子宮之藏與腎司封藏相關，子宮藏泄統一必須在心腎交合下完成。LUFS患者以腎虛為本，腎陰癸水虧于下，不能上濟心火；或腎陽不足，無力蒸騰腎水上濟心陽；亦或是不孕女子心理負擔過重，憂思難解，積想在心，耗傷陰血，陰不制陽，心神之火獨亢于上，不能下潛腎陰，均可導致心腎不能相交，子宮藏泄失序。心腎失交，神失精所養，精失神所馭，精神不相協調，故卵子排出失其主宰。

2.4 心腎交合離不開肝脾氣血升降的調節心腎二臟，一上一下，一火一水，相互交合既需要中焦肝脾升降疏泄來協助，又需要肝脾氣血物質的供養。

肝主疏泄，疏者，升也；泄者，降也。肝氣機條達，不僅有助于脾胃升降運化，對心腎交通亦有輔助作用。陳士鐸言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安”［16］，闡述了肝氣調暢在心腎交合中的重要地位。肝為腎之子，心之母也，母子相生、乙癸同源，肝藏血、腎藏精，精血相互資生，疏泄于心，滋養心脈，則心腎以肝為媒介而相互聯系。《雜病廣要》云：“人之一身，以脾胃為主，脾胃氣實，則肺得其所養，肺氣既盛，水自生焉，水升則火降，水火既濟，而合天地交泰之令矣”［17］，說明脾胃在心腎交合中發揮重要作用。脾屬太陰主升，胃屬陽明主降，脾胃為臟腑氣機上下升降的樞紐。心火居上，腎水居下，水升火降，上下交合，皆賴于脾胃升降樞紐作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃運化水谷精微，培補先天腎陰癸水；水谷精微化赤為血，奉養心神，神安火降，亦有助于心腎水火升降互濟。

若肝失條達，氣滯血瘀；或脾失健運，痰濕內生；或生化乏源，氣血虧虛，均可導致痰濕瘀血為患，影響心腎水火陰陽的相互交濟。由此可見，肝脾氣機升降有序，氣血生化有源，是心腎交合的重要條件。

3 調節心－腎－子宮軸防治LUFS

LUFS屬排卵障礙性疾病，是指在經間期腎精癸水虧虛，卵子發育未趨成熟，重陰不足，不能觸發心腦活動，心腎失交，陰陽轉化失利，氤氳氣血活動不良，胞宮開泄失司，卵子不能排出。治療當調節心－腎－子宮軸以促排卵，通過補腎精、寧心神，促使心腎交合，陰陽交濟，重陰轉陽順利；局部通過調理沖任氣血，使氤氳活動顯著，卵泡破裂排出。既強調了整體性，又突出了局部性。

3.1 補腎寧心，燮理陰陽腎陰充實，癸水高漲，重陰必陽順利，才有可能排卵。故當通過調補腎之陰陽，使天癸的陰水、陽水提高。方中常選用熟地黃、當歸、白芍、山茱萸血中滋陰，天癸之陰需通過血液到達子宮沖任，為排卵奠定物質基礎。同時加入助陽藥，其一是陰陽互根，陽中助陰；其二重陰必陽轉化中，陽起主導作用，而重陰轉陽后，陽之運動亦需要陽之支持。選用川續斷、杜仲、紫河車平補腎陽，血中助陽。張瑩等實驗證實［18］，補腎類中藥有類雌激素作用，通過調節下丘腦－垂體－卵巢軸，提高體內雌激素水平，促進卵泡發育成熟。同時加入山藥、黃芪，補后天以養先天，使腎精充實。

LUFS患者多有日久不孕之困擾，情緒煩躁，夜寐不安。“心不靜則腎不實”，心腎失交，必將影響排卵活動。根據“補腎先寧心，心寧腎自安”的治療原則，常選用蓮子心、酸棗仁、鉤藤、合歡皮等安神寧心之品，并輔以心理疏導，緩解患者焦慮、抑郁情緒，身心同調，以助心腎交通。

3.2 活血通絡以促排卵卵子的排出依賴胞宮、胞脈、胞絡氣血通暢，相互協調作用方能完成。胞宮功能活動受心腦調控，“胞脈屬心而絡于胞中”，且心主血脈，主司胞宮脈絡血液運行，故治血從心，選用主入心經之丹參、紅花、桂枝、川芎活血通絡，心腦氣血調暢，下通胞宮脈絡，胞宮進入氤氳狀，胞脈、胞絡氣血活動旺盛，卵子從卵巢破裂排出。卵巢位于少腹部，其氣血活動亦與沖任有關。沖任者，進入胞宮，形成胞脈、胞絡；少陰經包含心腎二經；是厥陰肝經與任脈交會于曲骨，與沖脈交會于三陰交，亦與少陰心腎二經相聯系，具有調節血液、疏導氣機的作用。常用入肝經之赤芍、荊芥、香附行氣活血通絡，肝經氣機調暢、血氣和調，協助卵子排出。現代藥理研究表明［19－20］，活血化瘀類中藥可增強卵巢動脈血流灌注，降低卵巢動脈血流阻力指數，促進卵子破裂、排出。

4 結語

心－腎－子宮軸是女性功能活動之核心，是調節女子月經周期節律及生殖節律之主軸，與西醫學中下丘腦－垂體－卵巢軸在月經周期中調控作用相類似。中醫學認為，腎屬下焦，主泌尿生殖，相當于子宮、卵巢的作用；心位于上焦，主神明，屬腦之功能，相當于下丘腦、垂體的作用。西醫學中下丘腦、垂體中樞對靶器官卵巢、子宮的主導作用，以及靶器官對上級中樞的反饋作用，與心－腎－子宮軸之間水火既濟，協調子宮藏泄功能相類似［21－22］。

心腎交合是心－腎－子宮軸的核心［15］，心火下降，腎水上升，水火相濟，陰陽協調，子宮方可定期藏泄，經水按時來潮。筆者對LUFS致病機理進行探討，認為該病病機以心腎不交為主、治療時勿忘肝脾，強調心腎同治的重要性。在經間排卵期，重陰已極，心氣下降，交通于腎，陽轉順利，氤氳氣血活動旺盛，卵子方可破裂排出。