從肝論治慢性阻塞性肺疾病

寧屹

安徽醫科大學附屬阜陽醫院，安徽 阜陽236000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下簡稱“慢阻肺”）是以持續存在的呼吸道癥狀（如咳嗽、咯痰、呼吸困難）和氣流受限為主要特征的呼吸系統疾病［1］。中醫學無“慢阻肺”病名，根據本病常見咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，可參考中醫學“肺脹”“喘證”等辨治。

根據發病情況的不同，慢阻肺可分為急性發作期及慢性緩解期。慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD 2017報告解讀指出，COPD應根據短期目標及長期目標制定不同的治療策略：短期目標以緩解癥狀、改善耐力及健康狀態為主；長期目標需防止疾病進展、預防和治療急性加重、降低病死率［2］。慢阻肺急性發作期（AECOPD）可導致呼吸衰竭、肺心病等嚴重并發癥，出現陽氣暴脫之象，故有學者參考COPD的中醫診斷標準［3］，將AECOPD分為外寒內飲證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證5種證型［4］。慢性緩解期則以肺、脾、腎三臟虛衰為主，兼有痰濁、血瘀［3］。即“感邪時偏于標實，平時偏于本虛”［5］。急性期雖可見氣虛、陰虛、陽虛等虛證，但仍以寒、痰、熱、瘀等邪氣內阻為根本，故治療上需分型論治。急性加重期以“急則治其標”為原則，祛邪以扶正［6－9］；緩解期則以“緩則治其本”為要。本病病位在肺，累及脾、腎，治療思路重在調理肺脾腎三臟。“溫腎納氣”“培土生金”法已成中醫學治療緩解期COPD患者的基本方案［10－12］。慢阻肺之病，雖不似哮喘以“痰”為夙根、感邪而發，但以痰、熱、氣虛為主要證素［13］，根據邪氣盛衰而分急性發作期與慢性緩解期。慢阻肺急性發作期可見寒飲、痰熱、痰濕、血瘀等；慢性緩解期則見各臟腑功能衰弱兼有痰飲、痰濕等。慢阻肺雖未病及肝臟，卻有肝失疏泄之實。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉”。人體以肺為相，輔助君主調節全身；以肝為將，調節全身氣機升降，為全身提供動力。肝肺相合，共同維持機體的正常生命活動。是故治肺不調肝，非其治也。

中醫對肺的認識：《素問·九針論》云：“一者，天也。天者，陽也。五臟之應天者肺，肺者，五臟六腑之蓋也，皮者，肺之合也，人之陽也”。《難經·二十四難》載：“肺重三斤三兩，六葉兩耳，凡八葉，主藏魄”。清代王清任《醫林改錯》曰：“肺管至肺分兩權，入肺兩葉，直貫到肺底皆有節。管內所存皆輕浮白沫，如豆腐沫有形無體。兩大葉大面向背，小面向胸，上有四尖向胸，下一小片亦向胸。肺外皮實無透竅，亦無行氣之二十四孔”。《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內，行少陰心主之前，下肘中，循臂內上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端；其支者，從腕后直出次指內廉，出其端”。在生理功能上，肺主一身之氣，司呼吸。一身之氣包括吸入的自然之氣、脾胃運化的水谷精微之氣、腎中所藏先天真氣及五臟六腑之氣，即營氣、衛氣、宗氣、元氣。司呼吸則是宗氣的作用，《靈樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。此外肺有朝百脈、通調水道之功。《素問·經脈別論》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟”；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。結合兩段條文可以看出，人體納入水谷（食入于胃）被人體充分融合、吸收（留于四臟），需在血脈中進行，除了心化赤生血（濁氣歸心），由肺吸入的自然界清氣是其重要的輔助，即“肺朝百脈”。此脈非經脈，實為周身血脈之意，古之肺“助心行血”，實為肺助心生新血之意。產生的濁物則經過肺“通調水道、下輸膀胱”，排除體外，形成完整的新陳代謝過程，故肺又有“水之上源”之說。可見人體氣、血、津液輸布是通過肺的宣發肅降功能來調節的。肺宣發宗氣、衛氣、水谷精微之氣，以“溫分肉而養骨節，通腠理”“熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”。肺肅降體內濁氣而成矢氣；將濁水輸于膀胱，通過膀胱之氣化排出體外。肺朝百脈、通調水道實為人體新陳代謝的不同環節，不應獨立對待［14］。

中醫對肝的認識：《難經·二十四難》云：“肝重四斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂”。《醫林改錯》載：“肝四葉，膽附于肝右邊第二葉，總提長于胃上，肝又長于總提之上，大面向上，后連于脊，肝體堅實，非腸、胃、膀胱可比，絕不能藏血”。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上內廉，循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環唇內；其支者，復從肝別貫隔，上注肺”。朱丹溪《格致余論·陽有余陰不足論》指出：“司疏泄者肝也”，這是朱氏對肝生理功能的高度總結。《讀醫隨筆》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而無病。”《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”《類經》曰：“上焦不治，則水犯高源，中焦不治，則水留中脘，下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利。”可見肝之疏泄，能調暢氣機、通利經絡；能健運脾土、以促消化；能通暢三焦、協助水液代謝。《素問·五臟生成》曰：“故人臥血歸于肝”，即肝藏血之說，實為肝調節血量的生理功能。調節血量需在肝的疏泄作用下實現：活動之時，肝氣升騰，運行血液營養周身；休息之時，血歸于肝。通過肝疏泄作用調理沖任二脈，主婦女經帶胎產。

肝肺二臟相互為用，共同調節人體的氣、血、津液運行［15－18］：肝氣通于春，為陽之始，主升主動；肺氣通于秋，為陰藏之初，主肅殺下降。肝氣條達，其氣升發，則助上焦肺氣宣散；肺氣肅降，制約肝氣，使其不至過度升散。“左右者，陰陽之道路也”，左為陽升，右為陰降，肝為陽而其氣升發，肺為陰而其氣肅降，故肝居右而其氣自左而升，肺居膈上而其氣自右而降。肝肺之升降，共同推動人體氣機的運轉。

人之一身，皆氣血之所循行。肝主疏泄，氣機疏通、三焦暢達，則血液隨之運行，周流不停。肺主氣，朝百脈以助血行。是故血之運行，依賴氣之推動，此即氣為血之帥。如明朱丹溪《格致余論·經水或紫或黑論》云：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁”。肝肺調氣，共同調節血液運行。

肝屬東方木，肺屬西方金，肺降肝升發之氣，實為臟腑五行相克關系的具體表現。若肝肺功能正常，肝升發助肺之宣散，肺肅降不至肝氣升發無度，升降有序，陰平陽秘。肝肺二臟其一功能失常，均會打破平衡狀態：金旺木虛，則金乘木；木旺金虛，則木辱金。慢阻肺為肺之久病，雖可見寒熱痰飲壅阻肺臟之實證，但本于肺氣內虛，肺之生理功能失常，實為本虛標實。因而慢阻肺可見肝木反辱肺金，而難見金旺乘于肝木：肺氣已虛，無力肅降肝氣，肝陽升發太過，則見木火刑金之證，此為肝之疏泄太過；肺氣虛衰日久，全身之氣失于所主，氣機阻滯，肝氣郁結，則見肺氣郁滯之證，此為肝之疏泄不及。

痰既為邪氣，又是人體水液代謝異常生成的病理產物，因此痰既能誘導慢阻肺的發病，同時又因疾病的發展而生成，形成惡性循環。人體之水液代謝雖有賴于肺、脾、腎三臟協同作用，肝之疏泄卻為實際推動之力。肺主氣而肝調氣，此二臟最忌氣機阻滯：氣郁或肝肺之陽氣虛衰，則肝升發無力、疏泄不足、氣機失常；肺無力納入清氣助心化赤，新血不生，肺亦無力肅降濁水，清濁不分而痰生矣。此即仲師所言“血不利則為水”。若郁久積熱，火熱升騰，則肝氣挾痰上逆，壅塞胸中，而陰證轉陽；亦有素體陰虧者，肝體失養，肝陽失約而上逆襲肺，此為肝之疏泄太過［19］。

先師仲景云：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，又言：“肝虛則用此法，實則不在用之”。肝藏血，主升發，體陰而用陽，故補肝體宜柔肝養血。肝血虛者，必生內熱，此非實熱，故不宜苦寒瀉之，當在酸甘化陰的基礎上佐以焦苦之品，以其焦香之氣通暢氣機，以圖益肝血、清虛熱。對于肝陽虛者，肝氣升發無力，仍以酸甘化陰而柔肝體，但酸味之藥炒焦緩其效而溫其性，并配伍其他焦香之品，助心火益肝陽，助肝氣之升發，此仲師治肝虛之法。對于肝實證，常出現肝氣升散太急，疏散不利以致斂而不散，此時應順應肝氣升發之性，給肝氣以出入。如《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。辛香走竄之性可條達肝木之郁、助肝氣之發散，順肝之性，故曰補；酸味收斂，逆肝之所喜，故曰瀉。

無論肝虛或肝實，均使肝失去正常生理功能，或使其條達之性受損，而失于疏泄，或表現為疏泄太過與疏泄不及，出現拘急之候。因甘可緩急，辛甘相配升陽而助升散，酸甘相配化陰而養肝體，此即“肝苦急，急食甘以緩之”之意。此為調肝應遵循的基本原則。

明代趙獻可《醫貫》云：“蓋肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳，又肺為嬌臟，畏熱畏寒”。所謂“清虛府”，說明肺臟宜凈，容不得異物入侵；“畏寒畏熱”說明肺臟對氣候變化最為敏感，耐不住氣候變化，喜潤而惡燥，有“嬌臟”之稱。因此在治療慢阻肺時應注意肺臟嬌嫩的特征，雖有木火刑金之證，而不宜苦寒重鎮過度；雖有痰濕之證，而不宜過用溫燥之品，用藥以輕清為要，正如吳鞠通所說“治上焦如羽，非輕不舉”。仲師四逆散中，柴胡味辛，疏散升陽、疏通表里；枳實味苦，破瘀滯而降逆氣；芍藥味酸，收斂肝氣、養血和營；甘草味甘，緩肝之急，并調和諸藥。柴胡甘草配伍，辛甘以升陽；芍藥甘草配伍，酸甘以化陰；枳實散痞破結，四藥相配，則氣機無礙，流通百骸［20－21］，實為慢阻肺調肝之萬全之策。

仲師云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。對于慢阻肺乃至整個肺系疾病而言，當“見肺之病，知肝辱肺，勿忘調肝”。