《傷寒雜病論》消渴病機與辨治*

龍新勝

中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫院，河南 新鄉 453000

許慎《說文解字》言消：“從水，指水將盡而未盡也；”渴：“水竭也。”消渴指的是缺水，水源不足；從現代醫學來講，它指的是一種以體液不足、自救飲水、多食易餓、身體消瘦為癥狀的疾病［1］。消渴病名始見于《黃帝內經》，《素問·奇病論》載有口中發甜之病，取名“脾癉”，病機為過食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運，不能輸布精微，反而釀濕生痰，則形體多肥壅，脂膏阻遏中焦氣機，內生濕熱，耗傷津液，而生消渴之疾［2］。消渴在《黃帝內經》中的病名有“消渴、消癉、脾癉、煩渴”等。癉，有“勞”之意，又有“體瘦弱”“內生熱”之意。如王冰注《素問》：“癉，熱也，極熱為之也。”此處“癉”應取“疾病”和“勞苦”之意。消癉中的“消”指消瘦，“癉”指內熱和衰弱，消癉是指以身體衰弱為主癥的一類疾病，胃火盛是其核心病機。消渴之“消”當為消耗之義，其病機為津液不足、陰虛火旺，“渴”指口干，因津液被消耗而干渴。脾癉為消渴的前一階段，均屬于“虛損”范疇。《難經》云：“治損之法奈何？損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也。”提出了虛損病的治療法則。

1 病因病機

1.1 消渴源自正氣虛《黃帝內經》認為，百病皆生于氣，氣虛是消渴發生的內在基礎。中醫認為：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”消渴是勞逸失度，氣血不調，正氣不足，臟腑元真不暢，津液輸布障礙所致的津液代謝性疾病。《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。先天稟賦不足，后天脾胃失調，失于濡養，氣血不足，是消渴發生的根本病機。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》曰：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞。”寸口，又稱氣口、脈口，寸口脈浮，是血難以收納外越之衛氣，衛氣浮越又難以推動榮（營）氣正常運行的表現，是營衛倶傷的征兆。表明氣虛是糖尿病發生的內在基礎［3］。綜上，消渴的發病機制是勞逸失度，傷及氣血，致氣虛生內熱，陰津匱乏，發為消渴。

1.2 中消本是胃火聚中焦是消化水谷的場所，也是中消證發病部位。《素問·陰陽別論》曰：“二陽結，謂之消。”《素問·氣厥論》言：“大腸移熱于胃，善食而瘦，謂之食亦。”胃為水谷之倉，氣血生化之源，若陽明氣結，胃火亢盛，燥熱蘊內，大腸津枯而致消渴。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“趺陽脈浮而數，浮則為氣，數則消谷……氣盛則溲數……即為消渴。”趺陽脈，又名沖陽脈，是漢代三部九候脈診法常取部位之一，位于足背，表淺易取，為陽蹺脈與足陽明胃經交匯處，候胃氣之盛衰虛實。脈浮多見胃實火，故陽熱亢盛是消渴重要病機［4］。張子和認為，火在中焦消谷善饑，火在中上兩焦煩渴而多飲。

1.3 脾虛濕盛消渴起《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”素體肥胖，多痰多濕，過食膏粱厚味，內傷脾胃，化熱傷津，常發為消渴。應治之以蘭，以除陳氣。蘭即佩蘭，性辛味平，歸脾、胃、肺經，功能為芳香化濕醒脾，脾健運則津疏布，消渴解。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》言：“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣”；《金匱要略·痙濕暍病脈證》言：“濕家，其人但頭汗出……渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。”《金匱要略·水氣病脈證》言：“趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消谷，小便數，今反不利，此欲作水。”久病脾虛生濕，或痰飲內停困脾，致脾不運津，水津難以輸布，均可出現消渴［5］。脾虛濕盛為消渴發病的重要病機。

1.4 瘀熱消渴伴陰虛《靈樞·五變》提出，暴怒可以引起氣血逆亂，致瘀血積聚，蘊久化熱，發為消渴。《傷寒論》第236條言：“陽明病，發熱汗出……渴飲水漿者，此為瘀熱在里”。唐容川曰：“瘀血在里則口渴……血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。

1.5 下消多為元陽虛《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。元陽虛弱，上不能蒸騰津液輸注于肺；下不能溫陽氣化，致膀胱開闔失司，故而多尿、夜尿增多［6］。宋代程鐘齡稱之為“下消”。消渴與房事不節，元陰元陽受損有關，盛壯時房事不節，年長則腎氣竭，百病生。真氣虛耗，口干舌燥，精液自遺，發為消渴。沈金鰲也認為，消渴發病和元陽火衰，水火不濟相關，宜引火歸元，采用桂附八味丸（即金匱腎氣丸）治療。可見，腎虛為消渴主要病機之一。

1.6 厥陰消渴多肝郁《靈樞·五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”情志失調，氣血上逆，胸中蓄癖，內熱結滯，傷津耗液，可導致消渴。《傷寒論》第326條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱。”厥陰病病位在心、肝兩臟，病機為陰虛和津液不足。《傷寒論·辨太陽病脈證》言：“傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿……此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”明確提出肝氣郁滯，木火刑金也會導致消渴，治宜清泄肝火，針刺肝之募穴期門［7］，為后人從肝論治消渴提供理論依據。

2 辨證論治

2.1 肺胃熱盛消渴生，白虎加參效專工此類消渴，虛實夾雜，以陰津不足為本，火邪燔灼為標，病位在肺、胃兩臟。臨床癥狀為口唇干燥、口渴、飲水量多、食多易饑、舌紅苔黃、脈數或細數。張仲景言：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”《素問·刺熱論》曰：“諸治熱病，以飲之寒水。”因此，張仲景采用白虎加人參湯治療此類消渴。方中石膏善清肺胃火，又咸寒生津止渴；粳米護胃理氣；人參氣陰雙補（后用西洋參）；甘草甘緩生津，調和諸藥，全方清熱益氣，生津止渴［8-9］。

2.2 腎元虛衰消渴起，金匱腎氣效奇異此類消渴，病在下焦，病機為腎氣虛衰，陰陽兩虛，多為陰損及陽，上不能運津液于肺，下不能司膀胱之開闔，中不能振奮脾陽，致津液不能布散全身，發為消渴。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》曰：“男子消渴，小便反多……腎氣丸主之。”張仲景之腎氣丸，三補三泄中加入桂枝、附子溫陽化氣，三補為熟地黃、山萸肉、山藥，補陰之虛；三瀉為澤瀉、牡丹皮、茯苓，泄濁氣；又用桂枝、附子助陽化氣，起到陰陽雙補的作用［10-11］。王冰稱其治法為：“益火之源，以消陰翳”。

2.3 氣虛水飲消渴生，五苓瓜蔞瞿麥行此類消渴，病在下焦膀胱，病機為內傷兼外感。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》云：“浮脈，小便不利，微熱消渴，宜利小便發汗，五苓散主之。”又云：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”氣虛水飲之消渴，當溫補陽氣。五苓散中桂枝溫通陽氣，助膀胱蒸騰氣化；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；白術健脾益氣，共奏益氣消水之功。王健康等［12-15］報道，小便不通、水飲內停之消渴，采用瓜蔞瞿麥丸治療，療效較佳。

2.4 瘀血內熱消渴見，泄熱化瘀抵當丸此類消渴，瘀血內停，蘊而化熱傷津，虛實夾雜。《傷寒論·辨太陽病脈證》第124條云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也。”提出了瘀血與消渴的關系。張仲景治療此類消渴，以抵當丸活血通絡，通腑泄熱［16-17］。抵當丸中水蛭、黃芩活血化瘀；桃仁活血通便；大黃解臟腑之熱，活血化瘀，生津止渴，諸藥共用，清熱化瘀止渴。

2.5 厥陰消渴肝胃舛，寒熱補瀉烏梅丸此類消渴，虛實互見，寒熱錯雜。厥陰病為足厥陰肝氣不暢，郁而化火，相火燔，炙津液所致；相火灼肺金致渴，灼胃致饑，傳心則心痛而熱。《素問·陰陽應象大論》曰：“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。”苦寒除肝熱，酸平氣陰生。烏梅丸中烏梅柔肝；細辛、干姜暖肝散寒；黃連、黃柏瀉心胃之火；桂枝、花椒溫經通絡；人參鼓舞正氣。諸藥共用，清上溫下，契合寒熱錯雜、肝胃不和之消渴病機［18-19］。

2.6 腎虧痰郁消渴生，文蛤一味病自平此類消渴。病機為腎水不足，痰濕不化。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之。”文蛤一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。《藥征續編》認為，文蛤味苦、咸，性平寒，無毒，仲景用之取其利水走腎，墮痰之效。《醫宗金鑒》認為，腎虧痰郁型消渴，水飲不重，故渴欲飲水而不吐水，熱邪不重故無明顯口干舌燥，以文蛤散生津止渴。筆者認為，文蛤味甘、咸，性微寒，有清熱利濕、化痰散結的功效，可潤五臟、止消渴、健脾胃，功能同參芪地黃湯。