伍大華運(yùn)用芎芷頭痛湯加減聯(lián)合都梁軟膠囊治療緊張型頭痛

王釋亮，伍大華

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006

緊張型頭痛多表現(xiàn)為頭痛如裹，即以頭部重痛及脹痛感為主要癥狀，是頭部腦絡(luò)及清竅被外邪侵犯或情志失調(diào)引起經(jīng)絡(luò)不暢所致的一類常見病癥［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將緊張型頭痛又稱緊張性頭痛，該病的主要臨床表現(xiàn)為全頭部緊縮性、枕部?jī)蓚?cè)及壓迫性頭痛，故也稱作肌收縮性頭痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于緊張型頭痛的發(fā)生機(jī)制尚未明確，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，此病是原發(fā)性頭痛中最常見類型，占頭痛患者的40%左右［3-5］。該病的疼痛可發(fā)生在頭部任何部位，但以枕部為主，顳頂部及額部也常有發(fā)生；疼痛性質(zhì)主要為脹痛、鈍痛、緊箍感及搏動(dòng)感，女性患病率高于男性，大部分患者可伴隨頭昏、焦慮、睡眠障礙或抑郁等癥狀，還有一部分患者可出現(xiàn)植物神經(jīng)失調(diào)癥狀，如畏聲惡心、畏光等［6-7］。伍大華教授從事臨床、教學(xué)及科研工作20余年，現(xiàn)擔(dān)任湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科主任、醫(yī)學(xué)博士、碩士及博士研究生導(dǎo)師。伍教授對(duì)頭痛、中風(fēng)、眩暈及失眠等各個(gè)病癥治療頗有心得，尤其是對(duì)頭痛病癥更有一番獨(dú)到的見解。筆者得幸長(zhǎng)期跟診并做醫(yī)案筆記，現(xiàn)將伍教授運(yùn)用芎芷頭痛湯加減聯(lián)合都梁軟膠囊治療緊張型頭痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

我國(guó)在幾千年前對(duì)于頭痛便已有“疾首”之稱，《素問·風(fēng)論》中便記載了“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)?！鳖^痛發(fā)之為病，其中最主要的發(fā)病的因素是由外感邪氣和機(jī)體內(nèi)傷兩部分組成［8-9］。緊張型頭痛屬頭痛中的一類病癥，其表現(xiàn)出來(lái)的癥狀總體上與外感頭痛中的風(fēng)濕頭痛及內(nèi)傷頭痛中肝郁頭痛相類似［10］。伍教授認(rèn)為此病的病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)濕侵襲，肝氣不暢，壅滯腦絡(luò)，絡(luò)不通，氣不順則疼痛。

伍教授認(rèn)為本病的主要病因有二，一是《素問·生氣通天論》中記載：“故風(fēng)者，百病之始也……此因時(shí)之序也?！薄端貑枴ぬ庩?yáng)明論》載：“傷于風(fēng)者，上先受之?！彼炝忠u人體，是以風(fēng)邪為首，其性開泄且易侵犯陽(yáng)位，頭者屬陽(yáng)，故易受風(fēng)邪來(lái)犯而致病，《素問·玉機(jī)真臟論》也提道：“是故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“因于濕，首如裹?！薄秱摗け姣d濕暍脈證》有云：“濕家病，身上疼痛……頭痛鼻塞而煩?！彼飚?dāng)風(fēng)邪夾濕外犯頭部清竅時(shí)，因濕性重濁且為陰邪，易阻滯氣機(jī)，若犯于頭部腦絡(luò)及清竅故致頭部重或鈍痛且疼痛如裹。葛鑫宇等［11］在探究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的原發(fā)性頭痛與中醫(yī)頭痛分型中，對(duì)890例頭痛患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示緊張型頭痛臨床癥狀為壓迫性或緊箍樣頭痛與中醫(yī)風(fēng)濕頭痛中所闡述的“頭痛如裹”相吻合，其中253例緊張型頭痛患者與中醫(yī)頭痛分型中的風(fēng)濕頭痛癥狀表現(xiàn)完全相符。故中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)頭痛的診斷均屬于癥狀學(xué)診斷［12-13］。二是《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝主疏泄、情志不暢是致肝臟疏泄功能障礙而致肝郁的重要因素，故因當(dāng)前社會(huì)發(fā)展，生活壓力的增加及生活方式的改變，肝臟失于疏泄，氣機(jī)阻滯，則易致清陽(yáng)無(wú)法上達(dá)于腦，則腦竅失于濡養(yǎng)，更為甚者則郁而化火，隨之上擾腦部清竅，故見頭脹痛。

2 芎芷頭痛湯與都梁軟膠囊

芎芷頭痛湯首現(xiàn)于周慎教授的經(jīng)典醫(yī)案之中，用于治療偏頭痛臨床效果甚佳［14］。周慎教授主張從絡(luò)辨證論治，運(yùn)用芎芷頭痛湯治療血虛風(fēng)熱型偏頭痛取得較好療效［15］。芎芷頭痛湯的具體方藥組成為：川芎、白芷、羌活、蔓荊子、藁本、葛根、蟬蛻、露蜂房、白芍、薏苡仁、半夏、甘草等。此方以疏風(fēng)祛濕為主要功效，同時(shí)輔以通絡(luò)止痛。都梁軟膠囊是由宋代《是齋百一選方》中所記載的都梁丸改良劑型變化而來(lái)，具有祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)的功效［16］。都梁軟膠囊（重慶華森制藥股份有限公司。批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20055185）是由白芷及川芎按照4∶1的比例組成，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)制成的純中藥膠囊，常規(guī)服用方法為每次3粒，每日3次［17］?，F(xiàn)代藥理表明，此方中的主要成分通過擴(kuò)張血管，改善循環(huán)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的［18］。緊張型頭痛發(fā)病機(jī)制雖然尚未明確，但治療方面仍以通為主［19］。伍教授結(jié)合各個(gè)醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想以及本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療緊張型頭痛應(yīng)以祛風(fēng)除濕，疏肝解郁為基本治法，芎芷頭痛湯與都梁軟膠囊均具有疏散風(fēng)邪，通絡(luò)止痛之功效，但芎芷頭痛湯助以祛散風(fēng)邪兼以除濕之功，而都梁軟膠囊勝在活血止痛之功更加顯著。芎芷頭痛湯組方靈活可隨證加減，都梁軟膠囊鎮(zhèn)痛效果迅速，能夠快速緩解頭痛癥狀，二者聯(lián)合使用，對(duì)緊張型頭痛的治療起到相輔相成的作用。

3 辨證論治

3.1 風(fēng)濕蒙竅證四時(shí)不正之氣形成的風(fēng)濕之邪，困遏頭部清竅，使腦絡(luò)受阻不通而導(dǎo)致緊張型頭痛，臨床癥見：頭痛如裹，即見頭部重或鈍痛，頭部緊箍感，肢體困重，或見胸悶不適、食欲不振，大便正?；蛏凿?，小便正常，舌苔白，脈浮緩或濡。治以勝濕通竅、祛風(fēng)止痛，方擬芎芷頭痛湯加減，藥選川芎、蔓荊子、白芷、羌活、藁本、葛根、白芍、薏苡仁、半夏、甘草，并與都梁軟膠囊聯(lián)合治療。

驗(yàn)案舉隅：鄧某，男，48歲，首次就診時(shí)間為2019年9月23日，因頭痛20余年前來(lái)就診?；颊咴V20余年來(lái)常出現(xiàn)后枕部疼痛，間斷發(fā)作，多次于外院治療（具體治療不詳）未見明顯改善。近期于外院查頭部CT未見異常（具體不詳）。就診時(shí)癥見：疼痛部位為后枕部，疼痛較重且感頭部有緊箍感，發(fā)作斷斷續(xù)續(xù)，嗜睡，無(wú)惡心欲嘔。舌質(zhì)偏暗，舌苔白偏厚，脈緩。診斷為緊張型頭痛，辨證為風(fēng)濕蒙竅證，治以祛風(fēng)除濕、通竅止痛，予以都梁軟膠囊與芎芷頭痛湯加減，具體藥物組成：川芎10 g，白芷10 g，薏苡仁10 g，羌活10 g，藁本10 g，蔓荊子10 g，葛根10 g，白芍10 g，郁金10 g，法半夏9 g，地龍6 g，醋延胡索15 g，陳皮10 g，三七3 g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚分兩次溫服。囑患者注意免受風(fēng)寒，保持心情舒暢，注意休息，不適隨診。二診（2019年10月12日）患者訴遵醫(yī)囑服用上方15劑與都梁軟膠囊后，頭痛發(fā)作次數(shù)及緊箍感較前明顯好轉(zhuǎn)，肢體困重及嗜睡等癥狀也隨之減輕，故二診繼續(xù)守原方，續(xù)服7劑，鞏固治療。

按語(yǔ)：此病辨為風(fēng)濕頭痛，風(fēng)濕上蒙腦竅，阻滯清陽(yáng)傳達(dá)于上，濕邪重濁黏滯，阻于腦絡(luò)，病程綿延日久，則致后枕部頭痛。病程日久易生瘀血?jiǎng)t見舌質(zhì)偏暗，風(fēng)濕之邪犯于機(jī)體便見舌苔白偏厚，脈緩。本病證用芎芷頭痛湯加減與都梁軟膠囊共治效果甚佳。方中川芎有“血中之氣藥”之稱，其性升散，上達(dá)頭部以活血行氣，祛風(fēng)止痛；《醫(yī)學(xué)入門》云：“外濕宜汗散，宜用風(fēng)門藥，風(fēng)能勝濕也?！庇璋总啤⑥槐尽⒙G子及羌活疏散風(fēng)邪，止頭部清竅之疼痛，兼以勝濕；葛根既能驅(qū)除風(fēng)邪以解頭痛，又可借其解肌之性，疏通經(jīng)絡(luò)之功，有效改善后枕部頭痛［20］；露蜂房性味甘平，祛內(nèi)風(fēng)之力稍弱遂去之，加走竄之力較強(qiáng)的地龍以熄風(fēng)通絡(luò)之性配合白芍平抑肝陽(yáng)之功來(lái)平熄內(nèi)風(fēng)?；颊咛弁慈站?，易致瘀阻竅，遂于方中加醋延胡索，三七以活血止痛；患者肢體困重，嗜睡，舌苔白厚之象，此屬痰濕內(nèi)聚之因，薏苡仁、法半夏皆有燥濕之性，再加陳皮及郁金以行氣燥濕化痰；甘草味甘，易聚痰濕，遂去之。諸藥藥性互補(bǔ)，內(nèi)外兼治，再予以都梁軟膠囊止痛，共奏祛風(fēng)除濕、通竅止痛之功。

3.2 肝郁氣滯證患者因生活方式及生活壓力的改變使之情緒易感焦慮，導(dǎo)致緊張型頭痛發(fā)病率逐漸增多。情志失調(diào)，致肝失條達(dá)，疏泄功能失常，則氣機(jī)不暢，清竅失養(yǎng)而發(fā)為病。臨床癥見：頭部呈脹痛或鈍痛不適，平素情緒抑郁、低落或兼焦慮，睡眠質(zhì)量差，易醒，舌質(zhì)偏紅，苔薄白或稍黃，脈弦細(xì)或緩。治以疏肝行氣、通絡(luò)止痛，方擬芎芷頭痛湯加減，藥選川芎、白芷、羌活、炒蔓荊子、蟬蛻、白芍、露蜂房、藁本、茯神、白術(shù)、陳皮、合歡花、甘草，同時(shí)配合都梁軟膠囊以增強(qiáng)療效。

驗(yàn)案舉隅：肖某，女，55歲，首次就診時(shí)間為2019年10月14日。主訴：頭部脹痛10余年，加重1個(gè)月?；颊咴V10余年前因工作不順心出現(xiàn)頭部脹痛，平素工作壓力較大，人易感焦慮，曾于外院治療（具體治療不詳），期間間斷發(fā)作，1個(gè)月前感癥狀加重，遂來(lái)就診。就診時(shí)癥見：頭部疼痛呈脹痛且發(fā)作位置不定，伴發(fā)頭暈不適，情志不暢，面色顯示焦慮不安，睡眠差，不易入睡，睡眠時(shí)間大概為3 h左右，腰部肌肉疼痛，納一般，二便尚可。舌質(zhì)紅，舌尖有紅點(diǎn)，苔稍薄白，脈弦細(xì)。據(jù)臨床表現(xiàn)判定患者為典型的由情志失調(diào)所引起的緊張型頭痛，辨證為肝郁氣滯證，治以疏肝行氣、通絡(luò)止痛為法，予以都梁軟膠囊與芎芷頭痛湯加減，具體藥物組成：川芎10 g，白芷10 g，羌活5 g，炒蔓荊子10 g，藁本10 g，蟬蛻10 g，露蜂房10 g，太子參10 g，鹿銜草30 g，焦白術(shù)10 g，龍骨10 g，茯神10 g，陳皮10 g，神曲10 g，醋香附10 g，珍珠母30 g，何首烏藤30 g，合歡花6 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患者保持心情順暢，注意休息，不適隨診?；颊咦栽V服用上方28劑與都梁軟膠囊后頭痛一直未發(fā)作，于2019年11月18日前來(lái)二診，無(wú)明顯不足，未再予藥物治療，囑其不適隨診。

按語(yǔ)：此因肝郁氣滯所致的緊張型頭痛，因平素情志不暢起病，肝郁則氣不疏，氣機(jī)阻滯于腦竅而引起頭痛；頭痛日久，氣機(jī)運(yùn)行不暢，清陽(yáng)無(wú)法滋養(yǎng)頭部清竅，則兼頭暈；郁則不疏，則見失眠之癥；血行不暢則腰痛不適；脈弦主肝病，此病脈弦細(xì)見于肝郁氣滯所致病證，予以芎芷頭痛湯加減及都梁軟膠囊。藥選川芎行氣止痛兼以活血；白芷、羌活、炒蔓荊子、蟬蛻、藁本諸藥相互為用，共奏疏散外風(fēng)，勝濕止痛之功；露蜂房性味甘平，取其平熄內(nèi)風(fēng)之性，達(dá)到內(nèi)外風(fēng)并治之功；患者由情志郁而不疏所致頭脹痛，病邪未入陽(yáng)明經(jīng)，觀其舌脈象也無(wú)肝陽(yáng)上亢之象，遂去葛根，白芍；諸味風(fēng)藥中已取其勝濕之性，遂去薏苡仁、半夏?！侗孀C錄》記載：“夫肝本藏魂，氣郁則肝氣不宣……不知肝郁必至克脾……脾土一傷，即不能輸精于心肝之內(nèi)?！彼旒犹訁?、焦白術(shù)、陳皮合用為補(bǔ)氣行氣兼健運(yùn)脾胃以生化氣血灌注心肝，疏肝之郁，生津安魂?；颊呤咧Y頗重，又處于絕經(jīng)期，遂予茯神、珍珠母、龍骨治以安神定志，共奏改善睡眠之效，鹿銜草益腎強(qiáng)骨之效配合何首烏藤通絡(luò)止痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載合歡花：“主安五臟，利心志，令人歡樂無(wú)憂?！薄独坠谥扑幮越狻分刑岬较愀剑骸笆铓忾_郁，消風(fēng)除癢，便醋制用?！彼旌蟽烧咧б允韪卫須忾_郁，配合都梁軟膠囊起到快速活血止痛之功效。

3.3 氣郁化火證 氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁久則易生變，加之平素情緒易怒，久而化火，循經(jīng)而上所致的緊張型頭痛［21］。臨床癥見：頭部脹痛或鈍痛，且眼脹不適，眼眵多，心煩易怒，或見頭暈，站立不穩(wěn)，夜寐不寧，難以入睡，面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、行氣止痛為法，予以都梁軟膠囊止痛和芎芷頭痛湯加減，藥選川芎、白芷、羌活、蔓荊子、葛根、白芍、薏苡仁、法半夏、露蜂房、延胡索、柴胡、茯神、當(dāng)歸、合歡花、薄荷、甘草。

驗(yàn)案舉隅：段某，女，60歲，首次就診時(shí)間為2019年9月2日。因頭部疼痛30年，加重1年余前來(lái)就診?；颊咴V30年前因與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)頭部脹痛不適，平素情緒不穩(wěn)定，易惱怒，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療未果，1年前感頭痛加重并出現(xiàn)眼睛及枕部脹痛。就診時(shí)癥見：頭脹痛、眼睛脹、枕部脹痛，雙腿乏力，睡眠差，易醒，入睡困難，睡覺時(shí)感口干口苦，納可，大便每天2～3次，質(zhì)軟，小便尚可，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。經(jīng)顱多普勒超聲示：①顱內(nèi)血管彈性減退；②雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度減慢，建議可定期復(fù)查。根據(jù)患者自訴癥狀及檢查結(jié)果所示，辨為氣郁化火型緊張型頭痛，以行氣止痛、疏肝清熱為治療大法，予以芎芷頭痛湯加減配合都梁軟膠囊，具體藥物組成：川芎10 g，白芷15 g，羌活10 g，炒蔓荊子10 g，蟬蛻3 g，葛根10 g，白芍10 g，山藥10 g，法半夏10 g，甘草3 g，露蜂房10 g，藁本10 g，醋延胡索15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，合歡花10 g，郁金10 g，茯神10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。囑患者保持心情愉悅，不宜動(dòng)怒，注意休息，不適隨診?；颊哂?019年9月12日二診，患者訴癥狀改善，但停藥后仍有頭痛再發(fā)，續(xù)用原方14劑，以鞏固治療。2019年10月14日患者前來(lái)三診訴頭痛未再發(fā)，暫不予方藥治療，囑其調(diào)暢情志。

按語(yǔ)：此病患是以氣郁化火所致的緊張型頭痛，爭(zhēng)吵后易見情志郁怒，郁則氣不順，又因患者平素易于惱怒，則氣郁化火沖逆于上，發(fā)為頭部脹痛之癥。肝在竅為目，肝失疏泄，化火發(fā)于目則見目脹不適；《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也。”情志不暢則致肝郁，郁久便化生火邪，火郁而擾心，則致夜寐不安及口干口苦；氣郁日久易生瘀則見舌質(zhì)暗紅；氣機(jī)阻滯，郁久化火，煉津?yàn)樘悼梢娞S厚，脈弦數(shù)之象。予以都梁軟膠囊兼芎芷頭痛湯加減活血止痛。李中梓在《雷公炮制藥性解》中論述：“延胡索可升可降，為陰中之陽(yáng)，故能上下四經(jīng)，此理血之劑也?！贝字剖蛊淙敫谓?jīng)，川芎與醋延胡索相須為用，共祛血中瘀滯以通絡(luò)止痛；白芷、羌活、炒蔓荊子、藁本、蟬蛻其性發(fā)散，共具祛風(fēng)解表止痛之效；葛根通絡(luò)止痛；白芍合露蜂房以平熄內(nèi)風(fēng)；法半夏化火邪煉津所生之痰；此證型為氣郁化火證，薏苡仁主以滲濕，遂去之；《醫(yī)學(xué)入門·雜治賦》曾記載：“火因氣郁，理氣為本?！惫始影仔g(shù)、陳皮與郁金以行氣之性共解氣郁止痛，氣順則火自消；《本草經(jīng)解》曰：“五內(nèi)者，五臟之內(nèi)也，五臟為陰……山梔苦寒清陽(yáng)，所以主之?！惫视钘d子、牡丹皮合用清瀉肝火；患者氣郁致魂無(wú)所安，加合歡花、茯神解郁安神；《神農(nóng)本草經(jīng)》提及山藥：“主傷中，補(bǔ)虛羸……補(bǔ)中益氣力，長(zhǎng)肌肉。”郁火易傷氣津，故予山藥顧護(hù)氣陰；甘草主以調(diào)和。諸藥合用，以行氣止痛，疏肝清熱為主，兼顧活血及養(yǎng)陰，再服都梁軟膠囊以止痛，其治療效果甚好。

4 結(jié)語(yǔ)

伍教授認(rèn)為，治療緊張型頭痛應(yīng)當(dāng)先了解其發(fā)病之起因，明確其起病機(jī)制，不能妄下定論而用藥治療，以免誤診誤治［22］。此病主要外因?yàn)轱L(fēng)濕蒙竅，內(nèi)因則為肝郁不疏及氣郁化火［23］。風(fēng)濕侵襲腦絡(luò)時(shí)，應(yīng)當(dāng)以祛風(fēng)除濕、通竅止痛為主；若為情緒變化致肝疏泄失常，則以疏肝解郁，調(diào)達(dá)情志為主；氣機(jī)阻滯日久，化為火邪，在行氣止痛的基礎(chǔ)上再兼以清熱安神。芎芷頭痛湯以祛風(fēng)止痛為主，臨床應(yīng)用靈活，可隨證加減，對(duì)于緊張型頭痛有較好療效，與都梁軟膠囊聯(lián)合使用，其效更佳。