分期論治糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷*

周悅欣，田瑞娜，趙越，朱琳，安曉飛

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

糖尿病腎病是最常見的糖尿病微血管并發癥，也是我國慢性腎臟病的主要病因，并逐漸成為引發終末期腎功能衰竭的首要原因［1］。糖尿病腎病早期主要臨床表現為微量白蛋白尿，其對判斷腎小球的受損程度有重要價值，如不采取積極干預，微量蛋白尿逐漸進展至糖尿病腎病中期大量蛋白尿，最終發展為糖尿病腎病晚期腎功能衰竭［2］。現代醫學研究發現，本病發病機制復雜多樣，主要與遺傳因素、糖脂代謝障礙、氧化應激、炎癥因子、血流動力學改變等多種因素有關，但其確切機制尚未闡明［3］。中醫藥具有悠久的歷史和獨特的理論體系，治療糖尿病腎病取得了較好的臨床療效和豐富經驗［4］。本文將從中醫熱濕瘀毒病機探討糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷的分期論治。

1 中醫病名

在古籍中并無“糖尿病腎病”的明確記載，但根據其臨床表現與病因病機，古代醫家多將糖尿病腎病歸于“消渴”“水腫”“關格”“腎消”等范疇。蛋白質在中醫學中屬于“精微物質”，由脾胃水谷之氣運化而來，宜藏而不瀉，腎藏瀉失常，蛋白從尿排出，故糖尿病腎病蛋白尿多屬于“尿濁”“白濁”“精氣下泄”等范疇。

糖尿病腎病最早描述見于《黃帝內經》。《素問·奇病論》云：“此五氣之溢也，名為脾癉。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”上述描述指出，脾癉不及時治療會轉變為消渴，進一步發展為消癉，即糖尿病腎病早期，同時也說明其病因與嗜食肥甘厚膩有關，內熱是其主要致病因素。《景岳全書》云：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，其病在腎。”《秘傳證治要訣》曰：“三消者日久則小便不臭，反為甜氣，溺中滾沫，甚有浮油，質如豬脂，此為精氣不禁，真元衰竭也。”亦指出糖尿病日久則出現尿濁，即糖尿病腎病蛋白尿的表現，病位在腎，病機屬腎元衰竭。現代醫家通過對大量古代文獻的研究及臨床實踐的運用，發現糖尿病腎病的發生發展與腎臟關系最為密切，其疾病過程中出現的一系列的癥狀，如尿濁、水腫、關格等，均屬于腎病范疇，故廣泛認可其中醫病名為“消渴腎病”。

2 病因病機

中醫理論認為，糖尿病腎病蛋白尿的病因與先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、房勞過度等有關。糖尿病患者長期嗜食肥甘厚膩損傷脾胃運化，濕熱內蘊，或是五志過極，肝失疏泄，氣機阻滯，或是房事不節，耗傷真陰，又或是素體稟賦不足，腎元虧虛，從而無力推動精微輸布運化，日久釀生濕熱，壅滯于腎，熱傷血絡，瘀熱阻于絡，腎失封藏，精微下流，則見蛋白尿，出現糖尿病腎病［5］。病程遷延，瘀熱膠

著成毒，進一步損傷腎絡，則見大量蛋白尿，病情逐步加重。周恩超認為，糖尿病腎病基本病機是本虛標實，本虛即氣陰虧虛，標實多為濕濁、風邪、瘀血等［6］。國醫大師周仲瑛提出糖尿病腎病的病位主要在腎，涉及肝脾，久病入腎絡，主要病機在于肝腎不足、氣陰兩傷，瘀、熱、濕為其主要病理因素，又是病情遷延難愈的關鍵，病理性質為本虛標實，以肝腎虧虛、氣陰兩虛為本，濕瘀等為標［7］。國醫大師鄒燕勤認為，糖尿病腎病患者脾腎功能失調，脾失健運，腎失封藏，水谷精微下泄，故小便渾濁，出現蛋白尿，糖尿病腎病病機特點是本虛標實，脾腎虧虛為本，濕瘀互結為標［8］。雖然，現代醫家對于糖尿病腎病的病因病機認識尚不統一，但其基本病機屬本虛標實，脾腎虧虛為本，熱濕瘀毒為標，上述中醫病機在糖尿病腎病不同的階段扮演了重要角色。

2.1 脾腎虧虛為本蛋白質是人體的精微物質，由腎所封藏先天之精和脾所化生后天水谷之精組成，其輸布運化也有賴于脾主運化和腎主藏精降濁功能的正常。脾腎先后天互資互助，藏瀉有常，精微才能得以固攝，蛋白尿發病過程中與脾腎兩臟的關系最為密切。現代醫家多認為，脾腎虧虛是糖尿病腎病發病的關鍵。糖尿病腎病蛋白尿與脾腎虧虛，臟腑柔弱，功能減退有關，脾虛無力升清，腎虛無力固攝，精微下陷，精氣外泄而表現為蛋白尿。王耀光認為，糖尿病腎病常常表現為脾腎同時受累，疾病早期以陰虛為主，陰傷及氣，表現為脾腎氣虛，久則陰損及陽，常見脾腎陽虛，此期機體氣化功能受損，水溢肌表，發為水腫；腎失開闔，脾失升清，蛋白尿不斷加重［9］。脾腎虧虛導致人體精微輸布代謝失常，使本應固藏于體內的蛋白精微從尿中外泄，故蛋白尿的發病機制以脾腎虧虛為根本。

2.2 熱濕瘀毒為標

2.2.1 糖尿病腎病早期——濕熱蘊絡 糖尿病特征性代謝異常是高血糖，糖性重濁黏滯，屬于“濕”之范疇，消渴時陰虛內熱，濕從熱化，濕熱相互膠著，纏綿反復。《素問·宣明五氣》云：“脾惡濕，腎惡燥。”脾性喜燥惡濕，脾失健運無以升清，則釀生水濕，濕久熱化，濕性趨下，則精微下泄；腎為水臟，喜潤惡燥，腎失蒸騰無以潤澤，則生內熱，濕熱蘊滯于腎絡。故濕熱病機是糖尿病腎病早期微量蛋白尿的始動因素。葉傳蕙指出，“濕熱不除，蛋白難消”，精辟地指出濕熱在糖尿病腎病早期蛋白尿診治中的重要作用，臨床上則根據濕熱輕重不同，在治療上有所偏重［10］。消渴以陰虛或氣陰兩虛為本，進展為糖尿病腎病早期也以腎陰虧虛為本，陰虛生內熱，故大多醫家認為“熱”在糖尿病腎病的發病過程中起到了更為重要的作用。王耀獻提出了“以熱為本，以期為綱”的學術思想，內熱是糖尿病腎病的致病根本［11］。糖尿病腎病早期陰虛內熱，迫血妄行，蘊于腎絡，使腎氣從陽而開，與蛋白尿形成有關，這與現代醫學證實糖尿病腎病早期腎小球高濾過壓、高灌注狀態和高囊內壓狀態相一致。因此，濕熱蘊絡為糖尿病腎病早期基本病機。

2.2.2 糖尿病腎病中期——濕瘀阻絡 糖尿病腎病發展至中期，氣陰愈虛，燥熱愈盛，內熱乏陰津涵清，動傷血液，血行緩慢，血稠留滯成瘀，瘀熱互結于腎絡，使蛋白尿頑固難消。消渴陰虛內熱，脾虛濕盛，濕從熱化，濕熱阻礙氣機，血行不暢，濕聚瘀生；瘀血阻滯津液，水液內停，外滲為濕。濕濁瘀阻，濕瘀互結，久病入絡，腎絡為絡脈密集之處，濕瘀滯阻于腎絡，最終導致腎絡閉阻，精微下流，出現蛋白尿和腎功能損害［12］。高彥彬認為，糖尿病腎病中期的主要病機為脾腎兩虛、腎絡瘀阻［13］。仝小林以“糖絡病”學說為基礎，指出糖尿病腎病蛋白尿的核心病機是瘀，疾病中期，郁熱導致絡瘀，病程發展則進一步損傷絡脈，見絡閉和絡損之證［14］。

2.2.3 糖尿病腎病晚期——瘀毒損絡 糖尿病腎病晚期久病必瘀，久病必虛，久病入絡，疾病遷延不治，脾腎陰陽俱虛，腎絡瘀阻更甚，終致腎元衰竭，三焦失司，瘀毒內停，腎虛絡損，可見大量蛋白尿及腎臟功能損害［15］。因此，“瘀毒”是糖尿病腎病晚期的主要病理因素。葉景華認為糖尿病腎病晚期呈“濕濁瘀毒”交織的狀態，脾腎統攝失權，精流濁留，濕濁留阻水道，久成濁毒內蘊，濁毒瘀血搏結，痹阻脈絡，損傷腎絡，導致腎功能下降［16］。糖尿病腎病日久，“毒”的致病作用尤為顯著，并可與“熱、濕、瘀”等病理產物互結，加重腎臟的損傷，導致大量蛋白尿漏出。同時，由于“毒隨邪生，變由毒起”，毒邪也會引起諸多變證，使疾病不斷進展。

3 臨床治療

3.1 清熱益氣養陰法糖尿病腎病早期臨床表現為微量白蛋白尿，此期主要病機為氣陰兩虛、熱濕蘊絡。清熱益氣養陰法可有效降低糖尿病腎病早期患者尿微量白蛋白、24 h尿蛋白排泄率和糖化血紅蛋白等指標［17］。田會萍等［18］通過Meta分析發現，益氣養陰法可降低糖尿病腎病早期蛋白尿和糖代謝異常水平，有助于預防或部分逆轉糖尿病腎病的發生與發展。

3.2 利濕化瘀通絡法糖尿病腎病中期瘀熱互結、濕濁留滯、腎虛絡阻，治療當以利濕化瘀通絡為主。孫偉采用清利濕熱、活血通絡法治療腎性蛋白尿取得了較好療效［19］。張文軍等［20］通過臨床研究發現，益腎清利通絡方對于糖尿病腎病尿蛋白排泄率和腎功能下降起到明顯改善作用，同時可有效抑制腎臟纖維化。安曉飛等［21］采用具有利濕化瘀通絡功效的消腎方治療2型糖尿病腎病早期蛋白尿和腎損傷，可有效減輕糖尿病腎病患者尿微量白蛋白和24 h尿蛋白定量，延緩腎功能損害。

3.3 補腎活血降濁法消渴腎病晚期，腎元衰憊，陰陽俱虛，瘀阻腎絡，毒濁阻滯，濁毒內蘊，腎虛絡損，可見小便頻多，多泡沫甚至尿如膏脂，腰酸畏寒，雙下肢、眼瞼及面部水腫等癥狀，此期治宜補腎活血降濁。張振忠認為，糖尿病腎病腎功能衰竭期病位主要在下焦，治療以溫腎陽益元氣為大法，輔以活血化瘀，臨床療效確切［22］。吉春玲［23］通過臨床研究證明，補腎活血和降濁祛毒法在改善糖尿病腎病合并腎功能衰竭患者蛋白尿和腎功能下降方面效果顯著。

4 結語

蛋白尿是糖尿病腎病最重要的臨床表現及病理產物，也是促進疾病發生發展的關鍵因素，各家對其病理機制也有不同的看法。糖尿病腎病蛋白尿基本病機還是以脾腎兩虛為主，以濕熱瘀毒為基本病機。針對糖尿病腎病不同分期的特點，可分別采取清熱益氣養陰法、利濕化瘀通絡法、補腎活血降濁法等，以改善糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷。基于傳統中醫理論，發揮中醫特色，不斷優化糖尿病腎病的治療方案，尋找更有效的中藥配伍和方劑，值得進行更深入研究。