孫呈祥旋轉拉伸復位法在筋傷疾病中的運用經驗*

李建軍，賀輝

北京市朝陽區中醫醫院骨傷科 北京 100020

孫呈祥為北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、教授，是北京市著名中醫骨傷科專家，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、第三屆首都國醫名師，師從于正骨名家劉壽山，為宮廷理筋術推拿流派的重要傳承人之一[1]。旋轉拉伸復位法是孫教授治療腰椎、骨盆筋傷疾患的特色手法之一，該手法是孫教授老師傳承劉壽山老的特色經驗，又經過其不斷臨床實踐運用、總結變通，而獨具特點。筆者有幸跟師學習，得到孫教授傾心傳授，已掌握該手法的技術要點，并在自己的臨床實踐中獲得非常顯著的療效，由于該手法在《劉壽山正骨經驗》[2]一書中并未記載，現將其臨床經驗進行介紹，以饗同道。

旋轉拉伸復位法的操作要點與適應癥

1 操作要點

患者仰臥位，醫者站在患者雙足前方，握住患者小腿下部雙踝處，屈髖屈膝，先向健側旋轉搖晃三次，在膝部第三次旋轉到體側極限時，猛然向下拉伸，之后向患側旋轉搖晃三次，在膝部第三次旋轉到體側極限時，猛然向下拉伸，此為一次，患者身體會沿著治療床下移，讓患者回到治療床原位后再行一次，之后比較雙下肢是否等長，治療結束要求雙下肢等長。孫教授治療手法一般施用兩次，其稱為“試一次，復一次”，試一次的過程有手摸心會，感受患者的病變治療情況，重復一次，則是經過精細調整后的精準治療。

2 適應癥

該手法安全有效，廣泛適用于腰髖部的筋傷筋病，如急性腰扭傷、第三腰椎橫突綜合征、臀上皮神經炎、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎小關節紊亂、骶髂關節損傷、脊柱側彎、骨盆傾斜、髖關節滑膜炎、梨狀肌綜合征、闊筋膜張肌損傷、股內收肌損傷等。

使用注意事項

1 手法治療前要明確診斷與鑒別診斷

孫教授認為，骨傷科醫師要中西兼備，查體過程中既要有西醫學的視觸叩聽和骨傷科專科檢查，還要有中醫學的望聞問切與骨傷科的手摸心會，也就是說在診斷方面，既有西醫學診斷思維，又有中醫學診斷思維，是高度融合的臨床思維。仔細查體，詳細閱片，對整個脊柱與骨盆都要系統全面檢查，在此基礎上確定手法治療處方，明確其屬于旋轉拉伸復位法的治療適應癥。

2 手法施用前需有腰背部準備、放松手法

沿脊柱及脊柱兩側自上至下行按壓法各三遍，沿足太陽膀胱經從肩部到跟腱部昆侖、太溪點穴三遍，注意第一遍手法輕，主要是手摸心會的感知，第二遍、第三遍則是調整刺激量有針對性進行放松，有滲透力，透達肌群深層，起到放松作用。

3 因人制宜

①病情單純者，單用此手法顯效，病情復雜者，該手法作為輔助治療手法，增強療效，不可替代。②此手法單人操作即可，如有助手，助手則協助扶住患者膝部，屈髖屈膝旋轉時行保護作用。③對于體質弱、女性、高齡患者，手法施用時，旋轉幅度小，拉伸發力輕，患者軀干挪動距離短。④對于體質強、男性、低齡患者，手法施用時，旋轉幅度大，拉伸發力強，患者軀干挪動距離長。⑤對于高齡骨質疏松患者，最好有助手協同保護，手法施用時，旋轉幅度偏小，拉伸發力柔，患者軀干基本不挪動。

旋轉拉伸復位法蘊含的學術思想

關于宮廷理筋術的傳承，孫教授強調手法技術與學術思想同時傳承，才可以靈活變通，舉一反三，取得較好的臨床效果。旋轉拉伸復位法集中體現了孫教授有關宮廷理筋術的學術思想，主要有如下幾個方面，需要學習掌握。

1 精準醫療

中醫骨傷科學與精準醫療聯系緊密，不論是整體觀、辨證論治，還是內外用藥、手法、康復固定、練功等治療手段，從理論到治療，無不體現當前醫學新理念——精準醫療理念[3]。孫教授重視精準醫療的理念，不斷探索，將其融入到中醫骨傷科的臨床診療當中，其認為我們現代中醫繼承人，應該打破門戶之見，以開放的心態，學習相關的現代醫學知識，骨傷科繼承人的中醫經絡、筋骨等理論基本功扎實，在解剖、肌肉、神經等西醫基礎知識等方面下功夫學習，并引入到中醫當中，在精準醫療理念的前提下，中西醫診斷要求明晰，闡明手法治療的原理，如此才可以將老一輩的經驗，用現代相對精確的語言闡述出來，既提高了臨床水平，也能讓后學者的學習周期縮短，達到比較好的傳承。孫教授認為醫者應盡量多地掌握醫療技術，制定個性化治療方案，明確手法處方，在手法施用過程中，不斷地調整，精準細致。

關于旋轉拉伸復位法作用機理與特點，孫教授認為，旋轉可以使腰椎間隙增大，拉伸相當于縱向牽引，發力柔和，運用患者自身的旋轉力，在不傷及筋骨的前提下，有復位小關節紊亂、滑膜嵌頓的作用，亦有利于腰椎間盤突出的回納，有利于骨盆傾斜的糾正與復位，有利于胸腰段增生側彎的恢復等作用。

2 整體觀念

人身是一個整體，牽一發而動全身。肢體損傷后氣血紊亂，會內動于臟腑，《素問·調經論》[4]說：“血氣不和，百病乃變化而生。”明代薛己《正體類要》[5]中陸師道作序云：“且肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉？” 因此對于損傷的治療，各傷科流派都注重整體觀念。孫教授在多年的骨傷科臨床實踐中，非常重視整體觀念，將整體觀念引入骨科疾病的治療，認為整體重于局部，患側筋傷治療的同時，也要常規治療健側，上部筋傷，也要常規治療下部，局部的筋傷，要配合遠端的治療，點穴法是常用的治療手段，高度認同點穴療法也是治療骨傷科疾病的重要治療手段[6]。孫教授在點穴開筋方面除了傳承劉壽山老的點穴經驗，吸取其他流派的點穴經驗，如臂穴治療經驗[7]、臟腑點穴法[8]，還結合了第二掌骨的陽性壓痛點生物全息理論等[9]，療效確切。在手法治療的同時配合湯藥的辨證論治，繼承前人用藥經驗，創立“黃芪三仙湯”“桃膝理筋湯”“雞藤三蟲湯”等治療筋傷的經驗用方[10]，在膝關節骨性關節炎的九部八分法中配合中藥辨證論治[11]，增加了療效，縮短了療程。

脊柱是一個功能整體，脊柱作為軀體的中心，為了維持人體的直立狀態，其改變是一個連鎖式的整體改變，許多中醫骨傷科學者均重視脊柱的整體調理[12]，旋轉拉伸復位法體現了孫教授脊柱疾病治療的整體觀念，孫教授認為有些腰椎和骨盆病變雖然明確了診斷，但是仍有多處筋傷部位不能全部涵蓋，因而進行整體治療就十分重要，經常起到事半功倍的作用，在腕關節筋傷八面縫手法[2]使用前，先行腕關節“總法”也體現此學術思想。

3 手摸心會

手摸心會是中醫骨傷科筋傷疾患高級的診療模式，是醫者手與心智相統一的一種境界，它的“認知”過程相當復雜[13]，通常被視為是診治骨折傷筋的要領[14]。孫教授對手摸心會尤為重視，強調《醫宗金鑒》[15]所言“一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”，是體現手法與心法內在關系的重要論述，需重點學習掌握，反復體悟。其手摸心會學術思想的獨到之處，與其對于精準和療效的不懈追求有關，不斷學習總結提高，習武練功，調身換勁[16]，全身敏感，如行腰部筋傷治療時，有時會用自己的髖部發力治療，腰髖部是敏感的，在運用踩蹺法時[17]，足部也是非常敏感的。醫者要中西兼備，知識結構廣博，中西醫診斷、鑒別診斷嚴格，骨科專科檢查細致全面，臨床思維嚴謹，臨床診療過程融診斷、治療、反饋、調整于一體，貫穿診療過程的終始，治療時手隨心轉，法從手出，很自然的施用手法，不經思考，就自動做出合理的治療手法與刺激量，而患者感覺不知其苦，舒服而有滲透力。旋轉拉伸復位法在操作時，也要“試一次，復一次”，試一次的過程有手摸心會，感受患者的病變治療情況，重復一次，則是經過精細調整后的精準治療。

4 筋骨同治

筋絡骨，骨連筋，傷筋可影響到骨，傷骨必伴有不同程度的傷筋，因此“筋骨并重”為骨傷科疾病首要治療原則[18]，孫教授治療骨傷科筋傷疾病的非常重視此理念，在長期實踐中積累了重要經驗，認為骨正則筋柔，筋柔則骨正，因人制宜，隨機應變，有時強調正骨重于理筋[19]，心中要以正骨為重，即筋傷疾病大多有“筋出槽、骨錯縫”，如果不用正骨手法，僅用放松手法很難達到筋柔的目的，急性期手法尤其注重正骨手法；有時則強調筋柔則骨正，即筋傷患處筋肉僵硬，如果不用點穴開筋及放松手法，則不利于正骨手法的施用，如果強行施用正骨手法，往往事倍功半，甚至造成新的損傷，對于慢性勞損患者尤其重要。因而，在診斷明確后，會制定手法處方，有準備手法，多為放松類手法；有治療類手法，多為正骨手法；有善后手法，多為放松手法。孫教授強調正骨手法，與臧福科教授強調柔字訣[20]不完全相同，與孫教授在骨傷科，臧福科教授在推拿科，二者接觸病種不完全相同，因而產生不同學術傾向，但二者觀點相輔相成，同為宮廷理筋術的發揚做出巨大貢獻。

旋轉拉伸復位手法是治療復位手法，可以有復位小關節紊亂、滑膜嵌頓的作用，亦有利于腰椎間盤突出的回納，有利于骨盆傾斜的糾正與復位。

典型醫案

1 急性腰扭傷

患者李某，女，49歲，已婚，公司職員，門診病歷號：8612281，初診時間：2018年8月11日。主訴：腰痛活動受限1日。現病史：患者昨日搬東西時不慎閃挫，遂致腰痛活動受限，經休息不能明顯減輕，今來我院求診，刻下癥見：腰痛，彎腰、轉側受限，行走困難，無下肢疼痛，納可，二便尚調，眠差，無發熱。既往體健。查體：腰部肌肉緊張，L3、L4橫突兩側壓痛（+），L3左側橫突壓痛較重，腰椎棘突無明顯叩痛，左下肢較對側約短0.5cm，直腿抬高試驗（—），梨狀肌緊張試驗（—）。腰椎正側位（2018-8-11）：腰椎退變，L3、L4增生，椎間隙未見明顯狹窄。舌紅苔白，脈弦。中醫診斷：腰痛（血瘀氣滯，骨錯筋挪），西醫診斷：急性腰扭傷。辨證分析：患者閃挫，遂致腰部筋骨損傷，骨錯筋挪，血瘀氣滯，故見腰痛活動受限，行走困難，脈弦為痛、為氣滯之象，宗舌脈癥，患者辨證為血瘀氣滯，骨錯筋挪。手法處方：1.俯臥位：腰背部督脈、膀胱經（三條線）按拿法3遍；膀胱經點穴法3遍，重視委中穴附近敏感點，點穴開筋，注意要手摸心會，查找僵筋部位，發腰力用整勁，有滲透力，但是切記發力很柔和，患者感覺舒服而不痛。2.仰臥位：腰椎旋轉拉伸復位法套路：左右旋轉拉伸各1次，共2遍，手法后患者雙下肢等長。3.俯臥位：叩打法善后。療效：患者治療后腰痛當下緩解，雙下肢等長，行動如常。囑：注意休息，避免勞累，避風寒。

按：“點穴開筋”是孫教授的特色治療手段，其中急性腰痛患者在委中穴附近多有敏感點，非常酸脹，點穴按壓之后，患者當下感覺腰痛有減輕的感覺，腰部肌肉容易放松，為之后的正骨手法打下基礎。治療注意發力使用“整勁兒”，勿用暴力，會達到意想不到的療效。旋轉拉伸復位法是孫教授比較喜用的急性腰扭傷治療手法，該手法簡約方便，旋轉拉伸力柔和適度，適用于各種腰部扭傷治療。臨床工作繁忙，如果治療時間不能保證，就用此手法，事半功倍，往往1～2次治愈患者。

2 老年骨質疏松腰背髖痛案

孫某，女，80歲，喪偶，退休職工，門診病歷號：7892639，初診時間：2019年7月10日。主訴：右髖痛3周。現病史：患者3周前因勞累、受寒導致右髖部疼痛，經休息、外用膏藥減輕不著，遂來門診，刻下癥見：右髖痛，腰背痛，行走不利，不能右側臥，腰腿怕涼，納差，時有咳嗽，眠尚安，二便尚調，無發熱。既往高血壓病史20余年，服藥控制，發現慢支咳嗽病史2年余。查體：腰髖部活動度正常，腰肌緊張，胸腰椎諸椎體叩痛（—），T12、T11椎體棘突壓痛（—），叩痛（—），L3橫突兩側壓痛（+），骶髂關節壓痛（—），右梨狀肌壓痛（++），下肢直腿抬高試驗（—），梨狀肌緊張試驗（+），右下肢較對側短約1cm。腰椎CT：（2019年7月3日）：腰椎退變，腰椎左側凸，腰3椎體內高密度灶，L3L4右側小關節間隙變窄，L5S1雙側小關節間隙變窄，雙側骶髂關節間隙內可見真空征。骨盆正位片（2019-7-3）：雙髖關節退變，右側髂嵴較左側高。胸椎正側位片（2019年7月10日）：胸椎退變，胸腰段右側凸，T12、T11楔形變，胸椎左側凸，胸椎曲度變大。舌暗苔白，脈弦細。中醫診斷：腰痛病，證屬：風寒濕痹，血瘀氣滯，骨錯筋挪，肝腎不足。西醫診斷： 梨狀肌綜合征；脊柱側彎；骨質疏松癥。辨證分析：患者年已八旬，正氣漸虛，肝腎不足，筋骨萎弱，勞累太過則筋骨易損，風寒濕邪侵襲，痹阻血脈，血瘀氣滯，骨錯筋挪，經脈不通，故見右髖痛，腰背痛，行走不利，不能右側臥，肝腎不足，腰腿怕涼，脈弦為痛為氣滯，為血瘀氣滯之象，脈細為肝腎不足，舌暗為血瘀氣滯之象，宗舌脈癥，中醫辨證為風寒濕痹，血瘀氣滯，骨錯筋挪，肝腎不足。手法處方：①俯臥位。腰背部督脈、膀胱經（三條線）按拿法3遍；膀胱經點穴法3遍，注意要手摸心會，查找僵筋部位，放松患處，發力很柔和，患者感覺舒服而不痛。②俯臥位。第三腰椎橫突手法套路：?法、點按揉法；梨狀肌綜合征手法套路：醫者在患者腰部健側，用肘部按壓梨狀肌體表投影處，發力方向向內向上45°；下肢推按法與按拿法。整套手法，健側施用3遍，健側施用2遍。③仰臥位。腰椎旋轉拉伸復位法套路：左右旋轉拉伸各1次，共2遍，手法后患者雙下肢等長。注意手法輕柔，發腰力，用整勁，拉伸后以患者軀干不移動為度。④俯臥位。輕叩法放松善后。療效：手法治療后右髖痛、腰背痛明顯好轉，下肢等長，下地行走自如。兩次治療后，下肢已等長，右髖痛、腰背痛緩解顯著，對日常生活無影響。注意事項：①勿過勞，少彎腰，勿久坐。②避風寒。③避免摔傷，常規抗骨質疏松治療。

按：對于高齡骨質疏松患者，在臨床中多數醫者只是開成藥應對或理療，一般不施用手法，避免醫源性損傷的發生，孫教授治療此類患者有豐富的經驗，其認為：1.要查體仔細，結合全脊柱及骨盆的影像學診斷，判斷病情的主要矛盾，然后采用相應的治療方案，靈活運用運用宮廷理筋術，治療手法輕而不浮，重而不滯，手摸心會，手隨心轉。2.重視脊柱叩診的檢查，如果脊柱諸椎體棘突叩診疼痛不著，則施用手法的幾率更高些，如果脊柱諸椎體棘突叩痛明顯，則少用或不用手法治療。3.按摩類手法施用多，正骨類手法施用少，正骨手法中骨盆傾斜手法和旋轉拉伸復位手法施用為主，正骨手法非常柔和，旋轉拉伸手法施用時要求患者軀干不移動。