郭洪波治療氣陰兩虛型冠心病合并心律失常經驗淺析

孫拉娣，郭洪波

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西醫科大學第一醫院 山西太原 030001

郭洪波系山西醫科大第一臨床醫院中醫科主任，主任醫師，碩士研究生導師，師承于全國名老中醫于慎中專家，山西省中青年中醫臨床領軍人才，不僅在教學及科研工作卓有成就，而且在中醫臨床工作中經驗豐富，長期專注于中醫內科雜病的研究，尤其是對治未病、心腦血管疾病頗有自己的見解。筆者有幸跟師學習，現將導師對冠心病合并心律失常的治療思路進行總結。

西醫認識

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）主要是冠狀動脈發生硬化，使動脈管腔狹窄或阻塞，進而使心肌缺血、缺氧或壞死引起的一種心臟病[1]。冠心病是嚴重威脅人類健康的疾病，全球冠心病患者人數約1.1億，死亡人數約892萬。在我國2013年冠心病死亡總人數較1990死亡人數而言，增加了90%[2]。心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟跳動的頻率和節律出現了異常，原因主要是激動起源的異常、激動傳導的異常，常常可分為快速性和慢速性心律失常。有關數據表明，每年全世界1700萬心血管患者死亡人數中，心律失常導致的猝死人數已經占到25%[3-5]。臨床工作中，大都患者同時存在這兩種疾病，尤其是中老年人，由于年齡、血管因素、基礎疾病等諸多危險因素，二者合并出現的可能性較高。

在治療方面，傳統的西醫治療本病重在解決心肌缺氧、缺氧、減輕心臟負荷、改善冠脈血流等問題。心內科冠心病合并心律失常的患者大多都會吃抗血小板藥如阿司匹林、他汀類藥物做為心腦血疾病的二級預防藥物。如一些合并房顫的病人會服用抗凝藥物如華法林，或新型口服抗凝藥如達比加群等，均可以明顯減少血栓栓塞事件及改善預后；還有目前廣泛使用的藥物有阻斷β腎上腺素能受體受體阻的藥物，包括美托洛爾；還比如如硝苯地平、維拉帕米等這些藥物，屬于鈣通道阻滯劑（CCB）類，這些藥物在治療方面有改善心肌缺血缺氧、減輕癥狀的作用；對于合并室上速的患者而言，常用I類藥阻斷快速鈉通道，來減慢傳導如臨床上常用到心律平；對于器質性心臟病合并各種類型的室上性、室性心律失常的患者，可選用胺碘酮類藥物，通過阻斷鉀通道、延長復極來發揮抗心律失常作用。然而這些藥物在發揮抗心律失常作用得同時，還會導致5%-10%致心律失常的作用，這是對心臟最大的副作用，使用不當會使病情惡化，甚至危及生命。而目前臨床上通過介入治療和手術治療冠心病心律失常，已取得巨大進步，效果尚好，已經廣泛被應用，但容易引發一定的并發癥，成本高，不易于人們接受。

中醫認識

在傳統中醫學中并沒有對冠心病合并心律失常病名的描述，可根據患者的臨床表現可歸屬于中醫學的“胸痹”“心悸”“心動悸”“怔忡”等范疇[6]。本病證發生多與體虛勞倦、情志失節、感受外邪、飲食失調等因素有關。本病的病因雖多，如有患者素體虛弱，或感受外邪或情志方面等諸多因素，但其實主要病變臟腑是心，其病理變化離不開本虛標實，本虛則心脈失養，痰濁、血瘀等標實，使血脈不通、氣血運行不暢。而臨床上常常表現為虛實錯雜，且虛實之間可以相互并存或轉化，如脾腎陽虛者導致水飲、痰濕遏阻，上犯于心，常表現出的臨床癥狀有胸悶氣短、四肢欠溫、心悸等；亦如痰飲、瘀血等病理產物日久凝結阻滯，損傷人體正氣，可兼會出現神疲、乏力、氣短、面色無華等虛證的表現。治療上，辨證施治，整體權衡，或以補虛，或以祛邪，或補瀉并舉，攻補兼施。如有活血化瘀，理氣通絡法、滋陰清火，養心通絡法，溫補陽氣，振奮心陽法等。

郭師認識

1 病因病機

導師認為本病其病理變化總屬本虛標實。病因有如水飲、瘀血、痰濕等諸多因素。導師郭洪波主任從事心腦血管臨床工作數年，通過對臨床大量本病患者診治經驗進行總結，認為冠心病合并心律失常病因雖多，但臨床上大部分患者都是中老年人，他們多年老體邁，素體虛弱正氣不足，或患者陰長期久病、情志不暢，使心氣、心陰耗損，因此臨床中氣陰兩虛證較為常見。

2 辨證分析

導師郭洪波主任認為素體虛弱正氣不足，很容易受外來邪氣的侵襲，邪氣乘虛而入化熱，熱擾心神，常常會伴有夜寐不安、心煩等癥狀，耗傷心陰則會有口干、口渴，少苔等表現。，均可出現氣陰兩虛證的臨床表現。氣為血之帥，血為氣之母，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，本質因本虛而致標實。郭洪波主任在中醫辨證論治的思想，結合多年豐富的臨床經驗，根據患者的癥狀、病因、病機，治療上采用以“益氣養陰、活血通脈”為主要治法，自擬養心平脈湯，本方由西洋參6g，麥冬 12g，五味子 6g，生地 6g，黃連 3g，丹參 18g，赤芍 12g，甘松 12g，桑寄生 18g，葛根 18g，土鱉蟲 6g，桂枝3g，酸棗仁12g，牡蠣6g，炙甘草6g組成。

養心平脈湯的方解

養心平脈湯以生脈飲為主方，暗合炙甘草湯、桂枝龍骨牡蠣湯，適用氣陰兩虛、氣血不足、陰損及陽等證。陰血虧耗，血行瘀滯，因此又加入活血化瘀、通絡止痛之品如丹參、赤芍等，臨床適應證廣泛。生脈散是益氣養陰、生津復脈的名方，原方主要是用來治療溫熱、暑熱耗氣傷陰證，或久咳所致肺氣陰兩虛，后人不斷加以總結應用，氣陰同治，效果明顯。導師結合自己對本病治療的臨床經驗，大多臨床患者陰虛癥狀略明顯，遂改變原方中人參為西洋參，本品與人參均有補氣之功效，但因其藥性偏于苦寒，兼能清熱補陰生津，同時本品亦能補心氣，兼養心陰，對于氣陰兩虧有熱者最宜，具有補氣養陰而不助熱的特點；麥冬能清熱養陰生津，五味子藥性甘、酸能益氣生津，西洋參、麥冬、五味子相伍增強補氣斂陰、生津止渴之功效；生地黃甘、寒、苦，入心、肝、腎經，有清熱涼血、養陰生津之功，可減少心肌耗氧量，加強收縮力。西洋參、麥冬、五味子、生地四藥藥共奏滋陰復脈之功為君藥。

氣陰兩虛，心火偏盛，臣以黃連治療。黃連苦寒，入心經，可清熱瀉火解毒，瀉心火實熱明顯，對于心經有熱等諸多病證大都有較好的效果；心之陰血虧虛，血運行不暢，瘀血停滯，故方中加入丹參、赤芍等活血化瘀之藥。丹參能入血分，可活血通絡，化瘀止痛。丹參性寒入心經，有清心涼血、除煩安神之功；赤芍性苦寒，可有活血化瘀瘀止痛之功；甘松辛溫芳香，能行氣止痛，同時能健脾；久病易入絡，故用蟲類藥之土鱉蟲，其具有良好的逐瘀通絡止痛之功；桂枝具有辛溫，具有溫通經脈之功，諸藥共為臣藥。

心之氣陰不足，心失所養，加之陰虛生內熱，虛熱內擾，亦本方中獨特之處運用養血安神鎮靜藥以養心神。酸棗仁，養心安神之藥，味甘入心經，能養心陰而安神，同時味酸，能加強五味子等藥的斂陰生津止渴之功；牡蠣質重能重鎮安神，與酸棗仁相伍增強了安神之功。咸、微寒；葛根味辛能行可通經活絡，中老人年多肝腎虧虛，遂量桑寄生補肝腎而增強體質，二藥同時都要降壓、擴張血管、減慢心率等作用，因此諸藥共為佐藥。

炙甘草可入心經，能補養心氣，益氣復脈，同時可以調和諸藥，為使藥。

養心平脈湯現代藥理作用

養心平脈湯所含中藥，經現代藥理學證實，除了具有擴冠、改善微循環、抗心律失常等直接治療作用外，有些還具有抗炎、降壓、降糖、調脂等作用，標本兼治，治防兼收。西洋參的藥理作用廣泛，主要成分是西洋參皂苷，其藥理活性較強，可以降血糖同時緩解心肌缺血降糖作用，在治療心血管疾病方面可以發揮輔佐作用。小鼠肝臟腫瘤模型實驗中[7]，結果表明西洋參中多糖抗腫瘤作用明顯。此外西洋參抗氧化、調節代謝等諸多作用[8]；麥冬多糖可以保護心肌細胞及增強免疫的作用，麥冬總皂苷、多糖可保護心肌缺血、損傷，與影響丙二醛（MDA）、細胞外調節蛋白激酶（ERK）等有關，從而保護心血管系統[9]。麥冬多糖和總皂苷抗炎活性，同時有降血糖作用；五味子藥理研究表明[10]，除了具有提高免疫力、抗氧化、抗衰老等作用，還有保肝、降血壓、抑菌等作用；葛根含異黃酮類化合物，葛根素、葛根多糖是降糖的主要成分。葛根可降低載脂蛋白A1、甘油三脂，葛根素可降低血清膽固醇水平。同時葛根總黃酮可以減少心肌耗氧量、擴冠。研究表明葛根素能改善大鼠大腦循環，使腦血流量增加[11]；丹參的藥理作用較多[12]，丹參酮ⅡA、丹參素可以擴張冠脈血管，增加冠脈血流，從而發揮抗心肌、抗腦缺血作用。丹參素可加快微循環血流、擴張微動脈，同時還能抑制血小板聚集，可以抗血栓形成[13]。有關丹參動物實驗[14]表明丹參煎劑可降低實驗動物主動脈粥樣硬化的面積及膽固醇含量，還可以降低血和肝中甘油三酯含量，因此丹參還可以降血脂、抗動脈粥樣硬化；甘松中萜類成分含量豐富，其中倍半萜類是主要活性成分。甘松可以影響cAMP-PKA細胞信號傳導的通路[15]，還可以抑制心室肌細胞鈉離子電流通道（INa）[16]，從而發揮抗心律失常、保護心肌細胞的作用，同時甘松還有降壓和廣譜抗菌之功；甘草的主要藥理基礎作用可能與甘草黃酮特有的功效有關，通過增加心肌細胞收縮力，減少室顫率，發揮抗心律失常作用[17]。其同時還具有降血脂、保肝等作用[18]。

病案舉隅

患者李某，男，68歲，2019年11月5日初診。主訴“間斷性胸悶、心慌10年，加重1周。”患者10年前因胸悶、心慌就診于山西心血管醫院，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩定型心絞痛，多源室性早搏。平素規律口服阿司匹林、波立維、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物。既往有高血壓病、高脂血癥病史5年。1周前胸悶、心慌癥狀加重，夜間明顯，每日夜間因胸悶而憋醒，至少3次，自行口服單硝酸異山梨酯、參松養心膠囊稍緩解。現為求中醫治療緩解癥狀就診于門診，刻下癥：胸憋、心慌，氣短，倦怠乏力，聲息低微，頭暈，心煩口干，夜眠差。舌質淡紅，苔薄白，脈結代。查體：心率92次∕分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。輔助檢查：查24h動態心電圖示：1.竇性心律，有效分析時間1325分鐘，分析的心博數為88324個。2.房性逸博及間歇性房性心律。3.室性早搏有7624個，224次成對室早。4.房性早搏67個，6次成對房早，2陣非持續性房性心動過速。5.CLBBB。7.ST-T異常。

導師郭洪波四診病人后診斷，西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，室性早搏，完全性左束支傳導阻滯，中醫診斷：胸痹、心悸，屬氣陰兩虛證。治則：益氣養陰、活血通脈。方用：養心平脈湯原方，處方：西洋參 6g，麥冬 12g，五味子 6g，生地 6g，黃連 3g，丹參18g，赤芍 12g，甘松 12g，桑寄生 18g，葛根 18g，土鱉蟲 6g，桂枝 3g，酸棗仁 12g，牡蠣 6g，炙甘草 6g。7 劑，1劑/d，水煎服300ml，早晚分服。

2019年11月12日復診，服7付中藥后，患者訴胸悶、心慌、氣短較前明顯好轉，訴每日夜間因突發的憋悶、胸痛而影響睡眠，由之前的3次/晚變為1次/晚，現仍偶有心慌、憋悶，活動后氣短、口干，舌質淡紅，苔薄白，脈結代。導師四診病人后，原方有效，將上方基礎上將黃連改為6g，酸棗仁改為20g，7劑，服用方法同前。11月19日，三診，服7付中藥后，訴胸悶、心慌、氣短、口干、睡眠較前好轉，夜間再未出現胸悶、胸痛。復查24h動態心電圖提示室性早搏有1024個，64次成對室早；房性早搏34個，3次成對房早。導師分析病情后，患者病情較前明顯好轉，繼予上方14劑鞏固療效。2020年1月電話隨訪，患者精神良好，夜間至今未再出現過胸憋、心慌癥狀。

按：患者有胸憋悶、心慌、乏力、氣短等癥狀，癥狀較典型，既符合冠心病合并心律失常的西醫診斷標準，又符合中醫診斷標準，且患者規律口服冠心病二級預防藥物。結合癥狀、體征、輔助檢查，通過準確的中醫辨證患者屬“氣陰兩虛證”，予規律口服中藥治療后，病情較前明顯好轉。在臨證中，辨證對疾病的診療是非常重要的，無論是疾病癥狀的改善還是預后，只有有效準確辨證才能指導放藥的應用，臨床上才會取得較好的療效。

總結與展望

近年來冠心病合并心律失常發病率逐漸上升，及時有效的治療具有重要臨床意義[19-20]。然而，西醫治療對冠心病合并心律失常的存在副作用大、費用較高、容易誘發心律失常、引起并發癥等情況。隨著中醫藥文化的不斷發展，及其在治療冠心病合并心律失常領域中不斷探索、創新、研究、發展，許多醫家將治療方向轉向中醫藥，其療效顯著、副作用小，易于人們接受。對于臨床上冠心病合并心律失氣陰兩虛證時，后世醫家常會用到生脈飲、炙甘草湯、人參養榮湯等諸多名方，且效果良好。而導師郭洪波主任學習前人的處方原則、用藥特點、治療思想并不斷進行總結、歸納，同時結合自己多年對此病治療的臨床經驗，在中醫理論指導下，吸取諸多名方之精華，加入自己特有思想，如用蟲類藥、安神藥之配伍，處方配伍縝密周全，治療主要以益氣養陰，活血通脈為主，自擬養心平脈湯，目前效果顯著，希冀為臨床上治療該病提供一種新的治療方法、方藥，讓更多患者受益，提高他們的生活質量，改善預后。同時可以在這個方的基礎上，啟發更多的中醫人，為治療此病提供新的思路，通過我們不斷的查究與求索，使養心平脈湯方劑更加豐富、臨床應用更加廣泛。