基于舌苔微生態中醫舌診客觀化研究概況*

蘇歡，張志明，雍文星，李高勤，王濤，韓冰閣，宋忠陽

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730080；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730080

舌診應用于臨床診療疾病已有悠久的歷史，是 中醫四診中望診的重要內容。有諸內必形于諸外，舌苔的變化恰恰映射出人體的狀態，能夠較為客觀地反映疾病所處位置、病邪的性質，正邪的盛衰和病勢的進退等。傳統中醫舌診依賴于中醫師的肉眼觀察和經驗判斷，從舌質、舌色、舌苔及舌面津液的潤燥情況進行信息整合，其結果往往摻雜較強的主觀性。為了能夠更加客觀和定量地對舌診結果進行描述，已有學者［1-3］利用高光譜成像技術、數字圖像處理技術及舌診儀等技術手段來更加精細地獲取舌苔面積、苔色與苔質，并進行數字化處理，為舌診的客觀化發展做出貢獻。研究發現，舌苔微生物作為口腔菌群的重要組成部分，是影響舌苔形成的重要因素［4］。在疾病狀態下，舌苔會產生改變，舌苔的病理性變化可能與舌苔菌群的異常變化、疾病的發展密切相關［5］。故舌苔微生態具有作為一種生物標志物的潛力，為疾病的診斷和治療提供幫助。

1 舌苔微生態與中醫辨證

中醫舌診是中醫辨證的重要內容，舌苔之厚薄體現病位之深淺，苔色反應病邪之性質，舌苔變化的生物基礎與舌苔菌群關系密切，對特定舌苔類型其菌群分布研究有助于中醫辨證更加科學和客觀。目前，對于濕熱證所對應的黃苔或黃厚膩苔研究較多，齊城成等［6］利用Illumina Miseq高通量測序技術探究生理黃膩苔、病理黃膩苔及健康薄白苔等3組舌苔樣本菌群結構的不同，得出放線菌、變形菌、韋榮氏菌、奈瑟氏菌和嗜血桿菌與黃膩苔的形成有關。奈瑟氏菌、變形菌、韋榮球菌可能是區分生理黃膩苔與病理黃膩苔的關鍵菌種，而健康薄白苔與生理性黃苔在優勢菌種結構上差異無統計學意義。呂軍影等［7］比較濕熱證黃膩苔與健康薄白苔的菌群密集度和多樣性后發現，黃膩苔在細菌總數、革蘭氏小球菌、微球菌及真菌例數和種類方面明顯多于薄白苔。孫祝美等［8］檢測慢性萎縮性胃炎患者舌苔發現，厚壁菌門、變形菌門、擬桿菌門、梭桿菌門、放線菌門等為優勢菌群，這種微生物的組成可能與慢性萎縮性胃炎的發生、發展密切相關。朱蓮娜等［9］對濕熱證舌苔菌群總量及種類分析發現，黃膩苔在細菌、真菌總數及種類方面明顯高于薄白苔。成穎等［10］利用菌群相關性網絡分析舌苔菌群的共生關系，發現白黃苔間優勢菌群呈負相關，這些菌群可能為“白苔主寒證，黃苔主熱證”的物質基礎。薄苔與厚苔菌群之間也呈現負相關，其或為“薄苔提示病位在表，厚苔提示病位在里”的物質基礎。舌苔微生態是影響舌苔顏色及厚薄的影響因素，而這正是中醫辨證的重要內容。

2 舌苔微生態與脾胃病

清代醫家吳坤在《察舌辨歌》中說“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！庇纱擞^之，舌苔的形成與脾胃關系最為密切。脾胃病則舌苔必然受影響，在微生態方面具體表現為菌群數量和結構的變化。王慧雯等［11-12］分析慢性萎縮性胃炎患者薄白苔與健康人群薄白苔菌群結構時發現，兩組樣本在菌群核心骨架構成方面具有相似性，但在優勢菌的含量方面具有明顯差異，其區別可能與疾病有關。王慧雯等［13］通過16SrRNA基因測序發現，莫氏桿菌屬在慢性萎縮性胃炎膩苔患者中其含量相較于健康組和非膩苔組明顯增高。YE J等［14］運用NGS技術檢測慢性糜爛性胃炎患者舌苔樣本，發現與健康人群相比芽孢桿菌為其所特有，且彎曲菌豐度顯著增高，而梭桿菌屬、Gemella屬、顆粒菌屬、嗜血桿菌屬、奈瑟氏菌屬、卟啉單胞菌屬、羅氏菌屬和鏈球菌屬的豐度均顯著降低。郭嘉璇等［15］對64例慢性胃炎患者進行基因測序發現，幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染與舌苔變化有密切關系，Hp感染患者易表現為薄黃苔或者厚黃苔。

3 舌苔微生態與腫瘤

目前，臨床常用腫瘤診斷方式多在腫瘤已經發生或者進展時才能夠發揮作用，若能將舌苔菌群檢測作為一種新的腫瘤檢測方式，將具有重要的臨床意義。WU J等［16］運用16SrRNA基因測序技術測試舌苔微生物群與胃癌風險的相關性，發現類桿菌、奈瑟氏菌等與胃癌風險呈負相關，而鏈球菌與胃癌的發生呈正相關。王冰等［17］研究發現，食管癌患者黃厚膩苔組舌苔菌群相較正常人群革蘭氏陽性桿菌及球菌減少，而革蘭氏陰性桿菌及球菌增多。HAN SW［18］對比結直腸癌患者與健康人群舌苔菌群發現，兩組人群舌苔細菌種類具有明顯差異。HU J［19］比較了胃癌患者和健康人群舌苔菌群結構，發現偏厚舌苔其菌群多樣性低于薄舌苔，舌苔的細菌群落與舌苔的外觀密切相關。門水平分析表明，胃癌患者變形桿菌的相對豐度明顯低于健康人群。XU J等［20］分析薄白苔、白厚苔、薄黃苔、黃厚苔等4組胃癌患者舌苔微生物發現，舌苔微生物群落參與了胃癌患者舌苔的變化，胃癌患者常見舌苔具有特征性微生物標志和特殊共生關系。沈睿等［21］通過研究胃癌患者脾胃虛弱證形成與舌苔菌群相關性發現，在菌屬水平芽孢桿菌屬、腸球菌屬、乳球菌屬、沙雷氏菌屬或是胃癌脾胃虛弱證患者的舌苔標志菌屬。腫瘤患者舌苔微生態的特異性改變隨著研究的繼續深入或許將為腫瘤診治提供新的手段和方法。

4 舌苔微生態與其他疾病

舌與五臟通過經絡直接或間接相聯系，故不止于脾胃，幾乎所有疾病都會產生舌象變化，舌診可普遍適用于任何疾病。無論是免疫系統疾病或傳染性疾病亦或是其他五臟雜病，研究其舌苔菌群的特異性對于將舌苔微生態作為微生物標志進行疾病診斷意義重大。毛超飛等［22］研究類風濕關節炎患者疾病進展與舌苔菌群的關系發現，類風濕性關節炎患者較健康人群放線菌屬和彎曲桿菌屬豐度增加，奈瑟菌屬和卟啉單胞菌屬豐度減少。龐爽等［23］對紫癜性腎炎氣虛血瘀證患兒舌苔菌群進行檢測時發現，其相較于健康者菌群多樣性較低，普雷沃氏菌屬-7和奈瑟球菌屬或是紫癜性腎炎氣虛血瘀證患兒病理舌苔形成的關鍵菌屬。LUO J W［24］對16例高血壓肝陽上亢證患者舌苔樣本進行檢測時發現，其中以鏈球菌、羅氏菌、奈瑟氏菌、鞘氨醇單胞菌最多見，這種菌群結構可能與高血壓肝陽上亢證的發生、發展和轉歸相關。廖生［25］發現冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┨禎嶙C患者舌苔在擬桿菌目、帕拉普菌科、普雷沃菌屬豐度明顯增高，對冠心病的診治有一定臨床價值。馬廣強等［26］對不同年齡人群舌苔菌群進行檢測發現，不同年齡階段均存在特有菌屬，這將為臨床通過舌苔診治疾病提供一定參考。孫嫻等［27］采用辛開苦降法治療上消化道癌前病變患者，發現其舌苔中顆粒鏈菌屬、孿生球菌屬和嗜血桿菌屬豐度顯著上升，依賴桿菌屬豐度顯著下降。ZHAO Y等［28］對慢性乙型病毒性肝炎黃苔及白苔患者舌苔檢測發現，具有不同舌苔的患者存在特定的臨床特征和細菌結構。與白苔患者相比，黃苔患者擬桿菌水平更低而變形桿菌水平更高。SEERANGAIYAN K等［29］研究發現，口臭患者與健康人群相比舌苔菌微生物及其代謝譜明顯不同。TOMOOKA K等［30］觀察發現，在非吸煙人群中具有黃苔的人糖尿病患病率較高，并且與早期發病有關，其或對糖尿病的評估和預測有一定價值。多系統、多器官形形色色的疾病都有其舌苔的變化，將傳統中醫舌診延伸至微生態的觀察，是中醫舌診走向客觀標準化的體現。

5 結語

一直以來，中醫舌診側重于宏觀觀察，在定位性及精確性方面較差。現代醫學發展應將宏觀與微觀相結合，在傳統中醫診斷理論的基礎上運用現代科學技術深入挖掘中醫舌診的物質基礎，從而進行整體全面的診斷。舌苔微生態的研究范圍較廣，從特定舌苔、特定疾病到中醫證型，舌苔微生物群均可反應出不同特征，這為更加深入理解中醫證型及各種疾病與舌苔變化之間的關系提供了科學依據。因此，從舌苔微生物入手是中醫舌診走向客觀化的可行之路。

基于舌苔微生態研究中醫舌診的科學內涵雖然有諸多實驗研究及臨床觀察作為支持，但仍有以下不足：①代表濕熱證的黃厚膩苔研究較多，但是舌苔種類多種多樣，從舌苔厚薄及黃白簡單劃分舌苔類型不足以涵蓋豐富的中醫舌診內容；②目前相關研究表明舌苔菌群的變化或特點與疾病具有相關性，但未從其相關性產生的具體機制方面進行深入研究；③當前大多數舌苔微生態研究都是基礎研究，未形成系統理論。尚未運用到臨床疾病的診治當中。今后，應借助于先進的微生物檢測技術，將舌診儀、人工智能等技術應用到中醫舌診中，以探索出更加有說服力的舌診新方法。