基于“脾腎為本”論治顫證*

吳菲，劉紅權

1 南京中醫藥大學第三臨床醫學院 江蘇南京 210000

2 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇南京 210000

帕金森病又有名為震顫麻痹，是一種常見的中老年神經系統退行性疾病[1]。帕金森主要多發于65歲以上的人群，并隨年齡增長而發病率逐年增高，年齡＞65 歲的老年人群發病率甚至達到了1.7%[2]，故隨著國家老齡化的進程，更是給家庭和社會帶來了巨大的生活負擔。當前臨床治療中，西藥的長期服用不僅副作用明顯、不良反應大，且藥效會隨時間而慢慢降低，后期運動癥嚴重；而手術治療又會出現并發癥和病情的反復，且術后仍需服用藥物，難以治愈疾病[3]。因而，帕金森的治療在當下的臨床中成為了較為棘手的難題。在祖國醫學中，帕金森屬于“顫證”范疇，中藥的治療不僅副作用小，療效顯著，還有較大的經濟優勢。劉紅權教授根據《內經》、《金匱要略》等相關經典理論，總結臨床病例，提出從脾腎論治顫證，指導臨床取得了卓越的療效。

顫證與脾腎等相關臟腑的關系

《素問·陰陽應象大論》有云：“風氣通于肝”，又風勝則動，則可知顫證發病可能與肝風內動密切相關，為后世的理論研究奠定了基礎。

然顫證一旦發病，治療大多只能暫時緩解癥狀，故圣人提出不治已病而治未病的經典理論。《金匱要略》云：“夫治未病者……知肝傳脾，當先實脾[4]”。又《醫宗金鑒·刪補名醫方論》中有相關記載：“肝為木氣，全賴土以滋培[5]”，飲食物經脾的運化而生成精、氣、血等，故稱其為“后天之本”，所以脾氣健運則水谷精微充盛，而肝得到了脾的滋養故而能正常地發揮疏泄之職。且《黃帝內經·素問篇》有相關記載：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋。[6]”可見顫證病位在筋脈，又清代薛雪曾言：“陽明虛則血氣少，不能潤養宗筋。”宗筋為諸筋之會，可見陽明虛為顫病之根，治療時應注意調補脾胃。

在五行之中，肝屬木，腎屬水，水為木之母，肝木需腎水涵之，肝腎經血同源，一榮俱榮，一損俱損。若腎精虧損，則精不化血，血不養肝，則肝陽偏亢化風，擾動經絡而發顫。故顫證病位雖在筋脈，與肝風密切相關，但腎為病之本，脾為病之根，故臨床治療可從脾腎出發。

目前，顫證證候標準不一，根據《中醫老年顫證診斷和療效評定標準（試行）》，顫證被分為了痰熱風動證、血瘀動風證、肝腎不足證、氣血兩虛證、陰陽兩虛證[7]五大證候類型。蔣健教授總結臨床治療顫證經驗，認為顫證病機風痰夾瘀者多見[8]。李夢頔[9]等通過大量臨床病例的觀察，提出氣虛為發病的基礎，瘀血由氣滯、痰濁所成，氣虛與絡瘀相互交結，使病情遷延難愈。通過總結王永炎、何建成、李如奎三位教授臨床治療帕金森病的經驗[10]，認為顫證總屬本虛標實，虛多在氣血陰陽，夾風、火、痰、瘀等邪實。綜上可發現，雖顫證證型、病機等各有不同，但多與風、痰、瘀、氣血等病理因素密切相關。而這些病理產物的生成又圍繞脾腎而展開。

1 痰飲的生成與脾腎相關

《景岳全書·雜證謨·痰飲》指出：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健……皆成血氣，焉得留而為痰。[11]”故脾運化功能失司，脾不散精，則水谷精微留著，發為痰飲。如《血證論》之：“夫痰為津液所凝，而津液之生原于腎[12]”，腎為“水臟”，腎主持水液之職正常，則體內水液之代謝如常，若失職，則生痰飲。

2 瘀滯的生成與脾腎相關

王清任有言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”又《景岳全書》提到：“凡人之氣血……少則壅滯……虛則無有不滯者。[13]”可見，脾失健運，脾氣虛衰，難以有新血形成，則易生瘀。且脾腎共司水液之平衡，若脾虛失運、腎虛蒸騰氣化功能減退，則易產生濕、飲之邪，日久而化瘀。腎精多為先天之精，化為腎氣，而腎氣又包括了腎陰腎陽兩部分，是故腎內藏真陰、真陽，為人體陰陽之本。腎陽不足，機體失于溫煦，命門火衰，發為虛寒，寒凝而血瘀；腎陰滋肝陰，腎陰不足致腎精虧虛，精血同源，血液化生不足，久而成瘀。

3 氣、血、精之不足與脾腎相關

《太平圣惠方》提出：“脾胃氣久虛，四肢無力，腑臟虛損……體虛顫掉。[14]”且《靈樞·口問》記載“胃不實則諸脈虛”，可以認識到顫證的病理性質以虛為本，而脾胃者，為“倉廩之官”，脾氣健則諸脈得養，體實而顫止。《醫宗必讀》提出“肝腎同源”之說，強調了腎精的滋養必不可少。《素問·脈要精微論》載：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。[15]”腎主骨，腎虛則骨憊，骨憊而發顫。不難發現脾腎不足，則臟腑虛衰，氣、血、精不足，虛風內動而顫證自起。

顫證的核心病機

近年來，帕金森的發病機制尚未明確，但目前人們普遍認為帕金森的核心病理特征之一為多巴胺能神經元的變性壞死及路易小體的形成[16]，而α—突觸核蛋白，作為路易小體的主要組成部分，又與中樞神經元的凋亡密切地相關聯。可見，帕金森的發病圍繞腦內神經元而展開。

相對應的，在祖國醫學理論中，《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓”，精藏于腎內，且精能生髓，髓又聚匯而成腦，故稱腦為“髓海”。若腎精虧虛，則髓之生化乏源，腦失所養，則無法調控肢體運動。腎精以先天之精為主，而年邁體虛時，先天腎精衰耗，則賴“后天之本”脾的運化功能，為精的生成提供所需的物質基礎。故脾腎功能的正常保障了髓海之充盈，反之，脾腎之虧虛則會使髓海不足，而致腦的功能失常，人體生命功能紊亂。

在帕金森的發病中，多巴胺神經元的變性、缺少，會直接引起體內乙酰膽堿系統的相對功能亢進，從而直接導致本病患者在病程中出現各種不自主的運動癥狀。將乙酰膽堿系統的亢進類比中醫的肝風內動，也能發現“動”的來源是由于“缺失”。葉天士提出：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，肝陽偏亢，內風時起。”從中可以認識到肝風之根本來源為精血之衰耗，而精血的生成又離不開脾腎的作用。所以，在深入挖掘顫證過程中，盡管其基本病機為肝風內動，但本質的核心病機為脾腎之虧虛。

臨床治療特色

劉紅權教授熟讀經典，從病人實際出發，把握臨床，配伍切合，博采眾長，取舍有度，從而提出了健脾益腎除顫方，此方作為院內制劑發揮了卓越的臨床療效。

健脾益腎除顫方由黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，白術15g，炙甘草6g，山茱萸10g，熟地黃15g，肉蓯蓉15g，鉤藤15g，僵蠶10g，伸筋草15g，雞血藤30g構成。其中黨參、白術、茯苓、炙甘草四藥由四君子湯化裁而成，共同發揮益氣健脾之功，既能達到健補脾胃之氣的目的，又能兼有運化之職。劉教授用黨參替人參，重在補脾氣；又加用“補氣諸藥之最”的黃芪，且用量較大，為30g，意在參芪合用更增強補益脾氣之力。茯苓配白術更是健脾而又滲利濕濁，使補而不滯。腎內寄真陰真陽，故用山茱萸、熟地黃滋腎陰，填腎精；肉蓯蓉溫腎之陽，取陰陽并補之意。臨證時，加入平肝息風之品鉤藤、僵蠶，可以有效改善顫之癥狀。根據病位在筋脈，加用伸筋草、雞血藤以活血而舒筋。全方補益脾腎，調節氣血陰陽，標本同治而得效。

醫案舉隅

患者劉某，女，78歲。2020年9月19日初診。主訴：反復肢體顫動，伴行動遲緩4年余。患者4余年前出現肢體顫動，伴有行動遲緩，于外院診斷“帕金森病”，平時服用美多芭治療，效果不佳，且自感病情進行性加重，遂來劉紅權主任門診就醫。平素納食較少，睡眠一般，小便可，大便稍干。望其舌質淡，苔少。脈細。辨證：脾腎虧虛證。選用健脾益腎除顫方，7劑，水煎服，1劑/d。

二診（2020年10月29日）：患者肢體顫動稍有改善，現行走緩慢，轉身困難，納食仍較少。舌淡白，苔少。脈細。繼用健脾益腎除顫方，21劑。

三診（2021年2月25日）：健脾益腎除顫方進21劑后，肢體顫動好轉，行走、活動較前有力，精神、食欲都轉佳，后續仍以健脾益腎除顫方加減而調理，癥情控制。

按：黃帝內經云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。[17]”在本案中，患者年愈七旬，脾腎功能漸衰，結合患者肢體癥狀、納食情況及舌脈等，不難發現此為因虛致病。首診時選用健脾益腎除顫方，二診時可知獲效，故繼用此方；三診時患者顫動好轉，肢體明顯有力，且食欲轉佳，證其之功，故后續守方繼續調理。

小 結

顫證指的是頭或肢體拘痙、震顫，少動，頸背僵直等為主要臨床癥狀的一種病證。輕者通常僅有引起頭部或手足的局部微微顫動，重者則嚴重影響生活自理能力。顫證之病理因素多與風、痰、瘀密切相關，而脾腎虧虛時，水液失調而化痰生風；氣、血、精之不足而因虛致風；脾腎久虛生瘀，脈絡失養而生風。顫證的基本病機主要圍繞肝風而展開，而從脾論治一為治未病之思維，二是脾臟為后天之本，滋養肝與宗筋，故來源充盛則疾病自愈；腎為肝之母，母病及子，又肝腎同源，腎精入肝而化血，故腎得養使肝得安寧。又帕金森的發病主要與腦內神經元的凋亡相關，腦為髓海，而脾腎作為先后天之本，若脾腎虧虛，則髓之來源缺失，腦失所養而發病。且腎水不足，使陰不制陽，水不涵木，則致肝陽化風。故最終探析可發現盡管顫證發病以肝風內動為主，但究其本質，核心病機仍是脾腎虧虛。因而盡管顫證之病位在筋脈，但脾腎不足為病之本始。在臨床治療中，劉教授提出健脾益腎除顫方，取得了不錯的療效。但需要注意的是，臨證并不能脫離治療顫證之辨證論治而獨立存在，靈活運用，兩相結合，得以使之發揮更大的效用。