從脾陽虛論治痛風性關節炎

夏童，王莘智，吳伊瑩

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410000

痛風性關節炎是因單鈉尿酸鹽沉積而引發的急、慢性炎癥和組織損傷性疾病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關[1]。可分為四期：無癥狀期、急性期、間歇期、維持期[2-3]。如若失治誤治，病情加重則可并發腎臟疾病，還可出現關節畸形、活動受限甚至致殘。

概 述

在中國，古代醫學“痛風”的概念與現代醫學“痛風”的概念有著一定的區別。古代中醫所論述的“痛風”包含著更為廣泛的癥狀、體征。朱丹溪在《格致余論》中云：“彼痛風者，大率因血熱已自沸騰。其后或涉冷水，或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀……所以作痛”。在提出病名的同時也提出了風、寒、濕、熱、瘀在該病中的致病作用。后代醫家也多隨其說且多將其分屬于“痹證”“風痹”“白虎歷節風”等范疇[4]。大多醫家認為“痛風”發病多為機體感受“風、濕、寒、熱、瘀”等邪氣，留滯體內，痹阻經絡關節，引起關節肌肉疼痛且具有纏綿難愈的特性，多認為該病證型以實證為主。

隨著現代醫學的不斷發展，在《中醫病證診斷療效標準》中明確了痛風的定義：“痛風系濕濁瘀阻……以趾、指等關節紅腫疼痛， 或伴有發熱等為主要表現”。規范了中醫“痛風”的概念，使中西醫在“痛風”定義上的區別進一步縮小，不僅有利于疾病的診療，也有利于醫學的發展。

目前痛風患病率逐年上漲，中國各地區發病率為1%～3%不等[5]，嚴重影響患者生活質量，又因患者的醫從性差[6]、難以遵循嚴格的飲食及運動規范、過度診療等因素，患者未進行規范的治療，病情遷延難愈，也對社會和家庭均造成不良影響。隨著人們體質及生活條件、飲食習慣、治療方式的不斷變化，在臨床觀察中發現“脾陽虛”也在其發病及預后過程中發揮了重要作用。

理論依據

1 發病機制

隨著當代生活水平的提高、飲食種類的豐富，人們的飲食習慣也隨之發生了變化，進食生冷油膩、偏喜冷飲。不僅易致人肥胖也極易損傷脾陽。現代研究表明，肥胖、痰濕體質與痛風、高尿酸血癥存在一定的相關性，且相互作用，互為因果[7-9]。

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“盛人脈澀小……歷節痛……此皆飲酒汗出當風所致。”指出盛人與關節痛的聯系，盛人濕多，脈象多為澀小，此為痹象。《景岳全書》中云：“陽主氣，故氣全則神旺”。據陰陽學說，氣屬陽，陽化氣，陽氣能促進臟腑氣化， 促使機體將水谷轉化為人體生命活動的精微物質，從而運化精微于五臟六腑、四肢筋脈，給人體生命活動提供源源不斷的動力，若陽氣不足，機體運化失職，精微難以輸布至四周，會出現一系列不榮的表現。陰陽互根互用、互為消長，陽氣虧虛不能制約陰，則體內的陰氣相對偏勝，則可出現一系列虛寒癥狀。脾作為人體的“后天之本”“氣血生化之源”，藏營貯血，其體為陰，但賴脾氣發揮運化、統血等功能，其用屬陽[10]。脾陽者，為脾氣中具有溫煦、推動、興奮、升發等作用的成分，在抵御外邪、運化水濕、輸布水谷等方面都有這重要的作用。

盛人因飲酒、過食生冷、肥甘厚膩等品后損傷脾陽，機體脾陽虧虛，御邪能力減弱，邪氣易襲機體，留滯與關節肌肉則可表現為關節肌肉疼痛伴活動受限。濕邪具有黏滯、重著、趨下的特性，機體運化水濕機能受損，痰濕濁瘀蓄積，難以運化水濕，可出現頭身困重、四肢關節酸楚重著，以雙側足、踝關節為甚、大便排泄不爽等癥狀，脈象可表現為形細而小、往來艱澀不暢。風、寒、痰濕等陰邪侵犯人體后侵襲機體陽位，可進一步損傷脾陽，且濕邪阻滯氣機還可使病情膠著難解，最終導致病情纏綿難愈，如若痰濕瘀久化熱還可出現關節紅腫疼痛伴口干、口苦等熱象表現，脈象可表現為細小而數。脾陽虧虛，脾氣無力升清，水谷精微輸布失常，氣血化生障礙，臟腑經絡、關節肌肉難以得到其充養，不榮則痛，可出現四肢關節隱痛、乏力、自覺關節活動黏滯、頭目眩暈、腹部滿悶、泄瀉等癥狀。研究發現突然受涼也可誘發痛風性關節炎發作，尤其在女性患者中最為常見[5]。其發病的機理主要在于本虛標實。

2 預后機制

痛風以熱象居多，在目前治療中多以清熱為主，但當癥狀緩解未及時復診更換藥物或過度使用苦寒清熱藥物時則易損傷患者脾陽。

臨床上脾陽受損的痛風患者表現為關節隱痛、自覺活動欠佳，畏寒，怕冷，納食欠佳，腹瀉便溏，甚至完谷不化，胃脘脹痛、舌淡，苔白滑，脈沉遲無力，伴或不伴口臭、口苦。此時雖邪氣除祛大半，但脾陽也已耗傷，正邪交爭不劇，殘留于關節的邪氣不會導致關節紅腫、皮溫升高、痛勢劇烈，而是表現為關節隱痛，皮色、皮溫可為正常或稍暗紅，自覺關節活動欠佳，或表現為患者難以描述的關節不適感，多自覺與正常關節活動有異。這往往常見于痛風間歇期。

痛風的發病機制為機體正氣不足，或陰陽失調，又復感受外邪，濕熱痰瘀等病理產物聚于體內、留滯于經絡、關節、肌肉，氣血凝滯不通，本虛標實[4]。急性期以邪實為主，邪氣以濕熱、濁毒、痰瘀為主，緩解期以正虛為主，多以脾腎功能損傷多見。“脾陽虛”在痛風急性期和緩解期中都起著重要的作用。

從脾陽論治痛風性關節炎

對于寒性的痛風性關節炎的治療，包烏吉斯古冷等[11]收集了痛風性關節炎的患者進行臨床觀察，發現經桂枝芍藥知母湯加減方合西藥聯合治療組的有效率優于西藥組。體現了桂枝芍藥知母湯在痛風性關節炎中發揮著重要的作用，且它的有效性與附子、白術有著密切的聯系，證明了痛風可伴隨寒性癥狀且用溫性藥物治療有效。也研究分析發現，在治療慢性痛風性關節炎的藥物中，常用有效藥物的藥性以溫、涼、寒為主， 尤其以性溫藥居多[12]。目前也有很多醫家在治療痛風的過程中重視到了脾陽的作用并在臨床上注意應用溫脾陽的藥物后也獲得了良好的臨床療效。湯小虎[13]將痛風緩解期分為兩型：脾氣虧虛型和脾腎陽虛型，脾氣虧虛型治以健脾益氣、溫化濕濁，方用四君子湯合五苓散加減；脾腎陽虛型治以溫腎助陽、化氣行水，方用真武湯合五苓散加減，均加以溫性藥物。岳仁宋[14]將痛風緩解期分為三型，分別為：陽虛寒凝型、濕熱痹阻型和脾腎兩虛型，陽虛寒凝型治以溫陽散寒，方用烏頭湯加減；濕熱痹阻型治以清熱利濕，脾腎兩虛型治以溫腎助陽，也取得很好的治療效果；秦小平、趙永超等人自擬的通陽泌濁湯[15]在臨床在治療痛風緩解期也有著較好的療效，此方基于理中丸和五苓散， 方中人參、干姜、白術、桂枝均可升通脾陽， 在臨床上可有效治療痛風緩解期。閻小萍教授[16]在風濕病的辨治中注重溫運脾陽，代表性方劑包括治中焦虛寒之理中湯，溫中補虛之小建中湯等。注意區分痛風的證型，重視脾陽虛這一病因病機，及時調整用藥是十分必要的。

從脾陽預防痛風性關節炎

古代醫家早已發現了脾陽的重要性。《備急千金要方》中以“溫中湯”治療“夏月積冷”，并提出需“溫食”來顧護脾陽，提示在平時飲食中需注意對脾陽的維護，少食生冷食物、夏日忌貪涼飲冷。《四圣心源·天人解·精華滋生》曰“脾以純陰而含陽氣……清陽上升，是以溫暖而善消磨”，脾陽可助升清，如若清陽不升、濁陰不降則易出現頭暈、乏力、泄瀉。食用生冷油膩食物后出現排便異常則正是如此。

1 調整痰濕體質，預防高尿酸血癥，控制體重

現研究發現，高尿酸血癥的患病率和血尿酸水平均隨著BMⅠ的升高而升高[17]。高脂血癥患者60%～80%伴有高尿酸血癥，血尿酸濃度與甘油三酯和總膽固醇水平呈正相關[18]。肥胖患者在正常治療中配合控制飲食與合理運動相聯合的方法，改善痰濕體質，可以使治療達到事半功倍的效果。

2 飲食

少食傷及脾陽且高嘌呤食物；多食用新鮮蔬菜、水果、牛奶，應嚴格限酒，多飲水，促進尿酸排泄。

3 適當運動

適量運動可升發機體陽氣。但在日常生活中也應適當運動，強烈的運動會使乳酸大量蓄積，從而抑制尿酸的排泄，且過量運動可誘發關節炎癥，因此運動需循序漸進且適量，可選擇游泳或騎自行車等減少關節壓力等運動。

4 辨證論治

在治療痛風的過程中，需要注意辨證論治及證型的演變。在目前的中醫治療中，多應用黃連、防己、石膏、黃柏等苦寒藥物，臨床上也有著很好的療效，但當病情進入緩解階段，則應注意苦寒藥物的使用，以免苦寒藥物傷及脾陽。如若脾陽已損，及時察覺且可適當輔以溫陽益氣的藥物，在清除余邪時注意對脾陽的固護，標本兼顧，調整陰陽平衡，往往可以起到事半功倍的效果。

結 語

痛風性關節炎作為一種常見的疾病，如若失治誤治，可產生關節的損傷與畸形，對社會家庭產生一定的影響。中醫治療痛風有著自己獨特的優勢，遵循辨證論治的原則，標本兼顧、治病求本，不僅可以有效緩解癥狀、降低復發率，還可減少不良反應的發生。不管是在治療還是預防兩個方面，重視脾陽在本病中的作用，忌過于使用苦寒藥物。本文結合多位醫家對痛風性關節炎的治療經驗，指出脾陽在痛風發病中的重要性，以期為本病的研究與治療提供進一步的理論依據，提高本病的治愈率、降低復發率。本文也尚存在諸多不足，缺乏高質量的臨床用藥觀察數據作為理論依據，理論探究可有欠缺，有待進一步改善。