從脾論治心肌病*

冉俊寧，黃巍，陳朝陽，劉建和

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

心肌病是一組異質性心臟病，臨床主要表現為心肌肥厚、心臟擴大、心力衰竭、心律失常和猝死。2008年歐洲心臟學會（ESC）按照形態學改變將其分成5類，包括了擴張型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常右室發育不良心肌病（ARVC）和未定型心肌病[1]。隨著時代的發展，及生活方式和飲食結構的改變，心肌病的發病率呈現上升趨勢，其中擴張性心肌病在我國的發病率為13/10萬～84/10萬，肥厚型心肌病的人群患病率為200/10萬，限制型心肌病、致心律失常右室發育不良心肌病和未定型心肌病的發病率不詳，該病病因多與遺傳有關，起病較為隱匿，多呈進行性的發展，西醫缺乏較為有效的治療措施[2]。而中醫在延緩病程、改善相關癥狀方面具有一定的優勢，導師從脾主肌肉理論與心肌的聯系得到啟發探討從脾論治心肌病。

理論基礎

1 心脾相關

1.1 位置相鄰，經絡相聯 明代李梃在《醫學入門·臟腑》中論述：“脾居胃上，并胃包絡及胃脘相連，貫膈與心肺相通，隔膜相綴也”[3]。《素問·靈蘭秘典論》稱心為“君主之官”，心位于胸腔，橫膈之上，肺之下，外有心包保護，屬于上焦，而脾胃屬于倉廩之官，居于膈膜之下，屬于中焦，由此看來心與脾僅有一膜之隔，位置毗鄰，雖然兩者在解剖上看起來并不相互關聯，但是在經絡方面心脾密切相關，足太陰脾經與手少陰心經在心中相交接，《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中。”另外楊上善注解曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”[4]。皆說明心與脾在經絡方面通過支脈、經筋等密切相關聯，這也為從脾論治心肌病在生理方面提供了理論基礎。在病理方面，心與脾通過經絡的溝通聯系、感應傳導、運輸滲灌、調節等功能相互影響。

1.2 五行相生，母子相及 依據中醫學五行學說的相關理論，心在五行中屬于火，脾在五行中屬土，火生土，心與脾為屬于相生關系，亦即母子關系。心火具有炎熱、上升、升騰、向上等特性，脾主運化、主升等生理功能均有賴于心火的溫煦與升騰作用；脾土具有生化、長養、承載、受納等特性，心為陽臟需要脾土的滋潤方能使心陽不亢。在病理方面，如果心火與脾土的相生關系遭到破壞，則會導致母病及子或子病及母的病理表現，例如當脾土受損，運化失健，氣機升降失常，則會產生水濕、痰飲、瘀血等病理產物，“子病及母”，使血運失暢，心脈痹阻，胸陽不振，出現各種心臟的病理表現[5]。心火（陽）不足，不能溫煦脾土，“母病及子”，則氣機失調、血脈瘀阻、水飲內停，使脾失健運，導致水谷精微和氣血生化乏源，影響到脾胃的正常生理功能，可見納呆、腹脹等癥狀。

1.3 心脾互養，氣血相關 《素問·玉機真臟論》中論述：“脾脈者、土也，孤臟以灌四旁者也。”脾臟屬于中焦，為后天之本，氣血生化之源，有主運化、主升、統血等生理功能。《靈樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，飲食水谷通過中焦胃的受納腐熟和脾的運化，轉化為水谷精微，再經脾的“升清”作用上輸心肺，通過心肺的的作用灌注于脈，化赤為血，使心血充盈，心有所養；心主血脈，《素問·靈蘭秘典論》：“諸血者，皆屬于心”，心血濡養脾臟，脾臟要通過心血的濡養作用才能發揮正常的功能。脾胃居于中焦為氣機升降之樞紐，脾氣上升則水谷精微得以上充于心，使心血充足，脾氣主要通過兩條途徑將水谷精微物質布散至全身：其一為通過脾的“散精”作用，將水谷精微上輸于肺，經肺的宣發向上向外布散，肺的肅降向下輸布，使水谷精微得以布散全身；其二是脾氣自身的作用，將水谷精微轉輸全身[6]；《素問·痿論》：“心主生之血脈”，心血充足濡養脾臟，脾氣的功能才能正常發揮；氣為血之帥，血為氣之母，“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”[7]。在病理方面，若脾氣虛弱，脾氣統攝不利，會使心血運行不暢，血不行常道而逸出脈外；心血不足不能濡養脾臟，可使脾失健運。

1.4 心主神志，與脾相關 心藏神，主神志，主司精神、意識、思維，心在志為喜，脾在志為思。唐代楊上善在《黃帝內經太素》中指出：“心之與肺，脾之與心，亦互相成也。故喜變于心而成于肺，思發于脾而成于心”[8]。《類經》說：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，并該意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應”[9]。所以脾在人體情志活動中也占有重要地位。在病理方面，《素問·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”氣結必然會導致氣血運行失常，影響心主神明的作用；心者五臟六腑之大主，若心神受擾，則會導致五臟六腑神志受影響，脾自然也不例外[10]。

2 脾主肌肉

《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，脾主肌肉是因為脾主運化，具有把水谷化為精微物質并將其傳輸肌肉，以充養肌肉的功能，肌肉有賴于脾之精氣的充養，才能得以維持其保護內臟、抵御外邪和進行運動的功能。中醫學所言之肌肉，包括現代醫學所稱的骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪、肌肉組織、皮下組織及保持其功能整體各部分位置相對穩定的橫隔、網膜、系膜等所有肉質器官組織[11-12]，這為從脾論治心肌病提供了理論基礎。在病理方面，心肌病的病因有過度勞倦，飲食失調，損傷脾臟，脾失健運，使正氣內虛，衛外不固，營氣失守，這也為邪毒侵襲提供了可乘之機，即所謂“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，本病的病位在心，與脾、肺、腎關系密切，若脾的運化功能失常，水谷精微的生成和輸布障礙，水谷精微匱乏，心肌失養，則會導致肌肉消瘦，軟弱無力，甚至痿廢不用，使心肌收縮乏力，導致心力衰竭、心肌重構的發生，這也與心肌病的預后轉歸具有相似之處。

3 脾肺相關

五行相生，即指五行之間存在著有序的遞相資生、助長、促進的作用。在五行中，“土”與“金”是相生的關系。土為金之母，脾土為肺金之母。《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”。飲食物中的水谷精微被胃、小腸、大腸吸收后輸送到脾，脾將其化為津液并直接向四周布散至全身，并上輸于肺；脾胃運化正常，則水谷精微散布于肢體臟腑。若“飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷”，脾虛不運，水濕內停，聚而為痰為飲，上犯于肺，可見咳嗽、胸悶、喘息等肺系癥狀。

心肌病發展到后期，常有心力衰竭的臨床表現。左心衰以肺循環淤血為主要特點，常表現為夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰甚至咳血等。而這些癥狀早在《黃帝內經》中就有論述：“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“脈痹不已，復感外邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓而喘”。李東垣說“脾胃一虛，肺氣先絕”，脾土虧虛，肺金不足，主氣、司呼吸不能，一身之氣、呼吸之氣匱乏，機體與外界環境不能實現有序的氣體交換，不能吐故納新，污濁穢氣留存于肺部，礙于肺的宣發肅降，致使肺氣不暢，在上則咳嗽、胸悶由生。另一方面，脾虛不運，水濕津液缺乏正常的輸布，上聚于肺部，則咳痰稀白、身重乏力。

4 脾腎相關

在生理情況下，脾臟對腎臟有制約作用。腎藏精主水，稱為水臟，在五行中屬水。腎的功能具體表現在對水濕津液的運化與代謝，但這種作用依賴脾氣的制約，正如《古今名醫方論》云“水之所制者脾，水之所行者腎也”。依據五行相克，即五行之間有序的克制、抑制和制約作用，脾土克腎水。若脾虛不運，水濕輸布障礙，經曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，在中焦可見脘腹腫滿、納呆不振，在下焦則見肢體浮腫、皮腫發亮等。

心肌病后期，病情加重可以出現納呆、腹脹、惡心、肢體水腫等以體循環淤血為主要特征的右心衰表現。從培土制水角度考慮，腎臟在水濕津液的運化與代謝方面要受到脾臟的制約，說明人體內水液津液的運化與代謝，除為腎所主外，與脾臟生理功能的發揮也有著密切聯系。《素問集注》所謂“腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主”。脾胃虧虛，運化功能低下，不能正常運化水濕，影響水液代謝，均可導致水濕泛溢，停滯體內而為腫滿。

從脾論治心肌病

1 脾主肌肉

擴張型心肌病可表現為心室壁的變薄，纖維瘢痕的形成，組織學上可見非特異性心肌纖維肥大，細胞核固縮、變性或消失，胞漿內有空泡形成，特別是不同程度的纖維化；肥厚型心肌病表現為以心肌肥厚為主，組織學上表現為心肌細胞極度肥大，形態特異，排列紊亂，周圍區域疏松結締組織增多；限制型心肌病可伴有不同程度的心肌收縮功能障礙，組織學上以心臟間質纖維化增生為主要病理變化；致心律失常型心肌病表現為右心室正常心肌進行性被纖維脂肪所取代[13]。

脾在體合肉，與心之肌肉也密切相關，脾的運化功能正常，水谷精微充足，氣血生化有源，心之肌肉才能豐滿壯實，維持其正常的功能；《素問·痿論篇》：“脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”，若脾的運化功能失常，水谷精微和氣血的生成和轉輸障礙，則會使心肌痿廢不用，故可從脾主肌肉來論治心肌病。臨床常用四君子湯加減，通過健脾益氣的方法，使脾的運化功能得健，水谷精微和氣血得以正常生成和轉輸，則心肌得以濡養，可以使心肌細胞維持其正常的功能，緩解心室重構和心肌纖維變性，從而論治心肌病。曹彬[14]實驗研究表明四君子湯高劑量組在血流動力學指標、左心室肥大指數、心肌纖維排列紊亂肥大狀況等方面都較模型組明顯改善，說明四君子湯可以通過健脾益氣的作用使心肌細胞的功能得以改善，延緩心肌重構，改善心肌病的預后。

2 培土生金

培土生金法，即補脾益肺法，是借助五行相生的理論，用培補脾土的方法，來使脾的功能強健，恢復正常，以治療肺臟虧虛的方法。脾胃不足，則肺金不能；脾土旺則肺金健。正如《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸”。在心肌病病程后期，脾氣久虛，致肺氣不足，此為虛證，多見咳嗽氣促，痰涎稀白，納呆消瘦，精神不佳，神疲乏力，面色少華，腹脹便溏，甚則面目浮腫，舌淡苔白，脈細弱或浮弱等癥。《醫門法律》曰：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也”，故治療宜補脾益氣、培土生金，方選香砂六君子湯等；水濕飲停，治療則應當健脾益氣、溫陽化濕，方選苓桂術甘湯等。解建國[15]常用香砂六君子湯調理脾胃，使脾胃氣旺，氣血生化充足，心衰得復黃金玲等[16]研究表明苓桂術甘湯改善心肌組織損傷、抵制心室重構的作用機制與抑制心肌組織NF-κB信號通路過度激活有關。楊環[17]等研究表明康復運動聯合加味苓桂術甘湯對心衰大鼠Cys-C及心室重構有一定程度的改善。

3 培土制水

培土制水法，即墩土利水法，是運用溫運脾陽或溫腎健脾藥以治療水濕泛溢的一種治法。脾胃是調暢一身氣機的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，只有脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”。脾氣健運，脾氣得實，氣機升降有序，樞紐運動有章，則水濕運行得常。正如張秉成所說“脾有健運之能，土旺則自可制水”，在中焦則腹脹納呆得緩；在下焦則肢體腫滿得消。治療宜健脾溫腎、培土制水，方選真武湯等。鄒燕[18]研究表明真武湯能夠明顯提高心力衰竭大鼠心臟EF和FS值，降低血清BNP水平，改善心功能，逆轉心室重構。

結 語

心肌病的發生多與遺傳有關，且病情多呈進行性的發展，目前缺乏較為有效的治療措施，后期多導致心力衰竭。導師從中醫心脾、脾肺、脾腎的關系以及脾主肌肉角度出發，認為脾主肌肉的“肌肉”不僅包括肢體肌肉，也包括了心肌、骨骼肌、平滑肌等肌肉，故心肌病后期所出現心肌重構也可用脾主肌肉的理論來論治。另一方面，心肌病發展到后期所出現的以肺循環瘀血為主的左心衰表現和以體循環瘀血為主的右心衰表現，以脾肺五行相生和脾腎五行相克的理論為指導，可用培土生金、培土制水之法進行論治。