汪龍德運用“痿證必先重脾胃，濕化則肉堅骨強”理念論治重癥肌無力經驗

牛媛媛，汪龍德，毛蘭芳，胥文娟，張萍，靳三省，李正菊

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫藥大學附屬醫院 甘肅蘭州 730020

汪龍德，主任醫師、博士生導師，甘肅省名中醫， 甘肅省優秀專家，國醫大師周信有教授學術思想繼承人，甘肅中醫藥大學附屬醫院脾胃病重點專科學術帶頭人，臨床擅長消化系統常見病、多發病及某些疑難雜病的中西醫結合診治。重癥肌無力（ myasthenia gravis，MG）普遍被認為是一種廣泛性疾病，最初可能只表現出局灶性的虛弱無力，病情隱匿容易被臨床醫生忽略或漏診，后期可根據受累部位的不同而顯示出臨床癥狀的多樣性及復雜性，據有關數據統計，半數以上的MG患者先后可根據病情不同演變表現出表情淡漠、苦笑面容、牙齒無力、咀嚼困難、構音困難、聲音嘶啞、伴有鼻音、吞咽困難、飲水嗆咳等臨床一系列癥狀[1]。若口咽無力會造成吞咽、發音、咀嚼等功能受限，更進一步損傷及病理刺激累及呼吸肌，則可出現“肌無力危象”而危及患者生命，可見MG的臨床特征是局限于隨意肌的一種波動明顯的無力[2]。現代醫學對于MG的治療方案可概括為依據不同的時間節點來改善肌肉無力癥狀，以下四種舉措可作為常規治療參考：①改善神經肌肉傳遞的藥物（常用乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChE inhibitors）-如溴吡斯的明）[3]；②急性加重的治療（血漿置換、免疫吸附、靜脈注射免疫球蛋白等來進行危機干預）[4]；③免疫抑制劑（常用的藥物有硫唑嘌呤、糖皮質類激素、霉酚酸酯、環孢素等）；④外科胸腺切除術[5]。絕大數患者常需依賴上述治療方案中的一種或多種來緩解病情或穩定復發，然目前依舊缺乏設計良好的臨床試驗及前瞻性或回顧性研究，來比較現有的治療方案。此外一項關于他汀類藥物誘發或加重MG臨床特點的研究中提到，使用該類藥物治療重癥肌無力4周內患者可出現不同程度的眼瞼肌肉功能障礙、發音困難等癥狀[6]。

祖國醫學并無重癥肌無力這一病名記載，現多將其參照“痿證”、“瞼廢”、“虛勞”等疾病范疇進行診療論治，《證治準繩·痿證》曰：“痿者手足痿軟而無力、百節緩縱而不收”，可見本病的實質為機體肌肉虛弱無力，甚則不能隨意運動。《素問·痿論篇》更是詳細論述了其病因、病機、證候、治則治法的不同，將其分為脈痿、骨痿、肉痿、皮痿、筋痿。汪龍德主任醫師從事中醫內科學臨床、教學、科研工作30余年，勤求古訓、學驗頗豐，尤其對內、外、婦、兒等多個學科的某些罕見病或異質病的臨床診療有獨到見解，本文結合汪龍德主任醫師學術思想，并配以典型醫案，進一步探索汪龍德主任醫師“痿證必先重脾胃，濕化則肉堅骨強”理念指導下的辨病、辨證論治規律，筆者有幸跟師學習，收益匪淺，現將其臨床治療MG的經驗總結如下，以饗同道。

謹守病機，無失氣宜

1 百病皆由脾胃衰而生

《四圣心源·卷一》篇指出：“陰陽之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也” “土分戊己，己土為脾，戊土為胃”突出強調脾胃同居中央，以灌四傍，確保機體正常生理功能的發揮，此之謂“中氣旺則戊己轉運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運”。“脾為后天之本、氣血生化之源”，正如《脾胃虛實傳變論》所言：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所生也。”可見脾胃為元氣之根源，元氣又為一身之根本，脾胃傷則元氣無以滋養而衰敗，元氣衰則疾病叢生。肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實，反之肌肉瘦削、痿軟無力并伴有肢體活動受限。有研究發現，國醫大師鄧鐵濤教授常年以“脾胃虛損，五臟相關”作為臨床診治重癥肌無力的病機總指導，并研制出以此認識為組方指導思想的強肌健力系院內制劑，療效確切且已形成從脾胃虧損角度論治神經肌肉病變的獨特理論體系[7]。《靈樞·玉版》曰：“人之所受氣者，谷也。谷之所注，胃也。胃者，水谷氣血之海也”。胃主受納，脾主運化，納運相合，則五臟六腑、四肢百骸得氣血精微濡養不絕。裘輝等對裘昌林教授“藥癥對應”治療重癥肌無力的臨床經驗進行理論總結中指出，脾氣虛弱為病機MG病機關鍵，臨床表現以舌淡、脈細，苔薄白，大便溏稀為主，且用藥遣方中補氣類藥物使用頻率最高[8]。因此，汪老師臨證多強調痿證的發生發展雖與五臟六腑皆有聯系，然與脾胃關系更為密切，治療必須注重脾胃。脾胃病則濕盛，水氣泛濫，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，治宜平胃散加減。此外汪老師認為本病虛多實少，病理變化雖有濕阻挾痰、挾熱、瘀血等不同方面側重，但根本原因還是五臟內傷，本虛不運而生，不足之中有余，正如《素問·痿論》第四十四篇所言：“陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”，“大經空虛，發為肌痹，傳為脈痿”，可見痿證少見純實之候，多為虛中夾實之證。

2 濕困脾土筋脈弛緩

《素問·至真要大論》云：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。”可見內外感傷，百變不窮，追根溯源，均不離六氣之變，六氣者—風、寒、熱、濕、燥、火，不病則不見，若六氣不調、四時不節則病或寒、或火、或濕、或熱、或風、或燥，如太陰病則濕盛。《素問·咳論》篇亦指出：“五藏各以其時受病，……乘至陰則脾先受之”說明濕易困脾。由此可見，足太陰以濕土司化，反過來濕邪又易困脾土，致使本臟患病或累及形體官竅而變生他證。進一步探究痿證的病因發現其不外乎外感和內傷兩大方面，“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬”所言即是外傷于濕；富貴之人，長期恣食膏粱厚味，脾胃受損，脾虛生濕化熱，導致肌肉失養、筋脈弛縱發為痿，所指即為內傷于食。如《素問·生氣通天論》所言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿”，可見濕邪致病與痿證的發生發展具有密切關系，正如《四圣心源·卷二》篇謂之：“一切外感內傷雜病，盡源土濕也”。因此，汪老師認為本病的治療應重視濕邪為患的病因及臨床表現，謹守“脾病化濕”的五臟病機，從健脾化濕角度入手，又因脾主肉、肝主筋、腎主骨，“凡人之身，骨以立其體干，筋以束其關節，肉以培其部分”，同時注重補益肝腎，亦應注意補虛瀉實，清養兼施，切記不可急于進補厚膩，恐滋補之品難得脾之運化而助濕生熱，導致病情纏綿難愈，必待濕從熱化或濕邪已去，方可考慮進行辨證善后。

治在中焦，理脾化濕

《素問·痿論》云：“陽明者五臟六腑之海，……故治痿獨取陽明。”可見“獨取陽明”為本病的治療大法，“獨取”現代多理解為首重多氣多血之陽明經，“陽明”，脾胃也[9]。中焦脾胃腐熟、運化水谷，進而化生氣血，濡養四肢百骸，即“中焦如漚”，然外感風寒濕邪或久居陰寒濕冷之地，易傷陽氣，損耗陰血，濕傷血脈，則四肢肌肉不得稟水谷之氣，氣日以衰、脈道不通，漸至不用[10]。汪老師臨證以“痿證必先重脾胃，濕化則肉堅骨強”為指導思想，而后依據病因不同或體質差異進行具體辨證論治，療效甚佳。除此之外，歷代醫家也多重視脾胃在痿證辨證治療中的重要地位，如郭榮娟教授認為脾胃虧虛，中氣下陷，則肢體軟弱無力，甚則行動不便，伴肌肉萎縮，神疲乏力，納差、便溏，舌淡苔薄，脈細弱，即《靈樞·本神》所謂“脾氣虛則四肢不用”，治宜補中益氣，健脾養胃，處方補中益氣湯合四君子湯加減，且注重大劑量黃芪的使用[11，12]。全國名老中醫張伯禮教授認為水濕瘀滯素難自生，所生之處必有故損，即脾虛為本病的基本病機，強調“從脾論治”為本病的治療關鍵[13]，脾運則水水谷精微循常道流轉，發揮正常的濡養灌溉作用。此外一項關于1982年01月至2013年12月范圍內重癥肌無力中醫臨床證型與用藥規律分析的研究中提到，大量數據分析顯示本病的主要證型集中在脾胃虛弱、脾虛夾濕等方面，用藥多涉及益氣健脾、淡滲利水、祛濕化濁，補益脾腎等范疇[14-16]。平胃散最早見于宋代周應《簡要濟眾方》，后錄入《太平惠民和劑局方》，全方由蒼術、陳皮、厚樸、甘草四味中藥組成，方簡力專，為臨床常用治療濕滯脾胃的基礎方，同時根據疾病癥狀的不同兼夾來靈活使用，療效甚佳，全方以燥濕運脾為主，兼行氣和胃，濕為陰邪，易阻氣機，氣行則濕化，濕去則血行[17]，血行則諸病向愈。

病案舉隅

楊某，男，漢族，61歲，自由職業，初診時間：2020年6月2日。主訴：雙上肢痿軟無力伴眼瞼下垂6年余，加重1周。患者自述于2014年發熱后出現雙上肢軟弱無力、抬舉困難，伴眼瞼下垂，眼球運動不靈活，遂就診于甘肅省人民醫院，明確相關檢查后，確診為“重癥肌無力”，口服“溴吡斯的明” 60mg 3次/d，癥狀有所緩解。同年7月，患者因“胸腺瘤”就診于解放軍聯勤保障部隊940醫院神經內科，于7月28日行胸腺瘤摘除術，手術順利，術后恢復良好。2016年，上述癥狀發作，口服藥物治療后改善不明顯，患者再次就診于解放軍聯勤保障部隊940醫院，輸球蛋白后好轉，出院后因反酸燒心一直自服洛賽克20mg、1次/d、奧美拉唑腸溶片20mg，1次/d，病情穩定、控制良好。現以雙上肢痿軟無力、伴眼瞼下垂6年余，加重1周，小便正常、大便溏薄，舌淡，苔白厚膩，脈細弱。中醫診斷：痿證，中醫證型：脾虛濕滯，西醫診斷：重癥肌無力，治療：燥濕運脾，益氣和胃。

處方：平胃散加味，蒼術15g，厚樸12g，陳皮12g，白芷10g，丹參10g，黨參15g，藿香12g，佩蘭15g，石菖蒲15g，浙貝母10g，木香10g，茯苓12g，吳茱萸3g，柴胡12g，共7劑，水煎服，1劑/d。

二診：服藥后雙上肢痿軟無力有所緩解，仍覺神疲乏力，精神不佳，舌淡苔白膩，脈細。首診處方基礎上加黃芪30g，牛膝10g，其余藥味不變，共14劑，水煎服，1劑/d。

三診：上述癥狀明顯緩解，偶見疲乏無力，納眠可，二便調。舌質淡，苔白膩，左脈沉伏緩弱，右脈沉弱。二診處方基礎上加肉桂3g，其余藥味如前，共14劑，水煎服，1劑/d。

四診：諸癥好轉，原方繼服7劑以鞏固療效，水煎服，1劑/d。近來電話隨訪，患者告知，病情穩定，停藥后亦無不良發生。

按：《脾胃論· 濕熱成痿肺金受邪論》篇指出：“六七月之間，濕令大行……”該患者癥狀加重時間，即首診時間恰好處于六月之時，是以濕動，易致痿厥之病，且濕易困脾，同時又易損傷肌肉，因此汪老師提倡遣方用藥尤應注意順應四時陰陽變化。方中蒼術善于燥濕健脾，如李杲曾言：“蒼術除濕發汗，健胃安脾，可為治痿之要藥”；厚樸下氣除滿，氣行則濕自化；苦溫之陳皮，善鑿脾家之濕，可使滯氣得行，諸證自療矣；白芷，氣味辛溫，芳香特甚，最能燥濕，陽明主藥，取風能勝濕之意；丹參苦，微寒，無毒，如《藥性論》所言：“丹參可治腳弱，疼痹”，另一方面“血積既久，亦能化為痰水”[18]，即《金匱要略·水氣病》篇所論：“血不利則為水”，處方佐以丹參活血祛瘀，通利關脈，發揮防微杜漸之功用；黨參甘平、補中益氣，善治脾胃虛弱、氣血虧虛之四肢無力，食少便溏；藿香、佩蘭、石菖蒲為汪老師臨床常用醒脾化濕之藥對[19]，濕去則氣血流通，四肢肌肉得谷氣滋養而充實有力；聚濕可成痰，濕聚易生熱，浙貝可清熱化痰，取治痰即治濕之意；木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣，處方佐木香以行氣止痛，和胃氣、快脾氣，消積氣，氣順則可療諸疾；茯苓藥性平和，利濕而不傷正氣，寓濕去則脾自健之意，正如《本草經疏》所言：“中焦不治，故見斯病，利水實脾，則其證自退矣”；本病佐少許吳茱萸取其理脾燥濕通關節之效用；柴胡調肝脾、理氣機、升清陽，使中焦氣機升降有序，水谷精微轉運如常。二診患者雙上肢痿軟無力有所緩解，仍覺神疲乏力，精神不佳，重用黃芪30g、配牛膝10g，《本經》言：“牛膝可治一切寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”，配伍蒼術，補益肝腎，寓濕熱成痿之經典方劑三妙丸之功用，黃芪益氣健脾，且久服輕身耐勞，二者相合則脾氣旺，筋骨堅，肌肉充實有力。三診患者情況大有好轉，佐肉桂3g溫運陽氣，鼓舞氣血生長，氣血得生、脾胃得助，肌肉得補；四診諸癥好轉，病情穩定，原方繼服以固藥效，同時汪老師囑其暢情志、恐愁憂不解則傷意，意傷則悶亂，四肢不舉，并注意規律飲食、少食甜品，因甜味走肉，故病在肉不建議多食甜味。

結 語

痿證為臨床難治疾病之一，且各家論述不一，但均強調痿證之始皆源于肺金，燥熱之陽邪，盛則耗傷陰血，衰則無力溫運氣血，日久則骨骼肌肉難得滋養發而為痿[20]。然汪龍德主任醫師認為本病濕邪為患，濕聚日久生熱，臟始在脾，病性屬虛實夾雜，健脾燥濕常可取得滿意療效，辨證施治需主抓脾虛濕阻這一病機主線，提倡健脾先運脾，脾運濕自化，濕化則水谷精微布散如常，灌溉并濡養四肢百骸。除此之外，機體外在的細微變化乃內在臟腑氣血陰陽動態失衡的體現，需嚴格把握整體觀念，以免顧此失彼、影響疾病預后轉歸。因肌肉的力度與薄厚可在一定程度上反應脾氣的盛衰[21]，汪老師常建議病人進行適度鍛煉、動靜結合來助脾生化，恐廢用日久漸致遲弱，但需注意動作準確、姿勢柔和、順應四時，方可使腠理固密、氣血流通、骨堅肉強，來調整機體的生理機能使其處于最佳狀態，進一步達到既病治療，未病先防的效果。