彭培初運用通法治療缺血性中風后遺癥經驗*

徐光耀，王國仁，彭培初

1 上海市中醫醫院 上海 200041

2 安徽省黃山市黃山區中醫醫院 安徽黃山 245700

3 全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作室指導老師 上海 200437

中風病也叫腦卒中，在臨床常見的中風病的患者中，因缺血性因素導致的腦卒中約占全部腦卒中發病率的60%～80%[1]。中風病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語不利或失語、偏身麻木五大癥狀為主要表現[2]。中醫學認為中風病發病急驟、變化迅速、病變多端， 類似風善行數變，我國古代的醫家們大都認為：“中風一癥， 動關生死安危， 病之大而且重， 莫有過于此者”[3]。然而隨著現代醫學的飛速發展，中醫西醫的各類急救手段能在較短時間內挽救生命，但腦神經因缺血而造成的損傷卻不可避免，在患者身上會殘留下不同程度的后遺癥狀[4]。因此對于缺血性中風后遺癥的治療就顯得十分關鍵，一方面有助于預防各類危險因素，避免二次發作，另一方面可改善吞咽、言語及肢體運動功能，與患者回歸正常社會生活息息相關[5]。

彭培初教授是首批上海市名中醫，享受國務院特殊津貼專家，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承班指導老師。彭師精通內科，尤擅長各類疑難雜病疾病的診治。對于缺血性中風后遺癥的治療，彭師創新性[6-7]地提出了“不通為病，必治于通”的治療理念，將“腦脈痹阻，以通為用”貫穿于中風后遺癥的整個治療過程中，創立了“以通為主，寒熱并用”的主要治則，自擬通絡方為主方進行臨床干預治療，根據患者的具體情況對處方進行加減，療效顯著。筆者跟隨彭培初名老中醫臨床侍診多年，現將彭師治療缺血性中風后遺癥的經驗進行總結，以饗同道。

病位在腦，以通為用

在醫術之宗——《內經》中并沒有中風的具體病名，但關于本病的詳細論述卻有不少，可見中風病自古有。在其病因方面有不同的認識《靈樞·刺節真邪》曰: “虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩? “陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”《素問·調經論》曰: “血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死。”彭師師古卻不泥于古，指出中風病的病位在腦，而腦為六腑之一。在古籍中也有明確記載，《素問·脈要精微論》曰: “頭者，精明之府”，《類經》記載: “五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故為精明之府。”《靈樞·海論》:“腦為髓之海，髓海有余，則輕勁多力，自過其度”?！鹅`樞·本神》: “神傷則恐懼自失”，“意傷則亂，四肢不舉”。所以彭師認為治療中風后遺癥，其根本在于醒腦開竅，以通為用。腦竅開通，則神明自復，患者的各種臨床癥狀都可以有效的減輕。

隨著醫學技術的不斷發展和人民群眾生活水平的日益提高，目前的中風病患者大多可以得到及時的治療，但在這個治療過程中，大多是西醫的急診對癥治療，較少有中醫的參與。因此有很大一部分患者在西醫急診的治療之后會選擇中醫藥，對其中風所產生的后遺癥進行進一步糾正，提高生活質量。在具體的治療中，彭師認為，就像中醫古籍《素問·痿論》中記錄的一樣: “治痿獨取陽明”。而《素問·風論》所謂“風邪之傷人也，或為寒熱……或為偏枯，或為風者，其病各異，其名不同”，“傷于風者，上先受之”，風邪易犯巔頂，“巔高之上，唯風可到”。因而風邪的特點是：發病突然，癥狀變化快，麻木癱瘓，病變部位多在腦部。這里的風邪就包括“傷于風邪”的外風，及由于內傷積損而生的內風。由于陽明經多氣多血，所以疏通氣血，以通為用，則進一步體現了李中梓在《醫宗必讀卷十·痹》中“治風先治血，血行風自滅?！钡脑?。彭師在治療中風后遺癥的臨床實踐中，十分推崇《醫門法律》的論述:“ 然中臟有緩急二候。中府日久， 熱勢深極， 傳入臟者， 此屬可下， 而下必使風與熱俱去，填其空竅， 則風不再生。若開其瘀塞，必反增風勢，何以下為哉。其卒虛身中急證， 下藥入口， 其人即不蘇矣， 可無辨歟?！迸韼熣J為，在對中風病進行急診搶救，挽救患者生命之后，中風的后遺癥表現與清代名醫喻嘉言所論述的中風病之中臟緩候較為相近[8]。其表現一般為，可由中腑日久，內傳入臟而成，亦可見于中臟初起之輕淺階段?；杳园Y狀輕淺， 神志不清，白天清醒 ，夜間糊涂 ，病情進展緩慢， 肢體輕癱 ，肌張力低。故彭師在臨床治療中也遵循喻氏之法，在總結臨床經驗后，自擬通絡方（天麻9g，黃連3g，黃芩9g，黃柏9g，制大黃40g，附片9g，肉桂6g，炮姜4. 5g，三棱15g，莪術15g，當歸9g，川芎9g，赤芍9g），隨癥加減進行治療，取其寒熱并用、活血通絡，開竅醒神之功效，臨床用之，每有效驗。

驗案舉隅

邸某，男，80歲，患者平素嗜食肥甘厚味，喜好飲酒，有高血壓病史多年，控制尚可，某日在家中突發右下肢偏偏癱無力，神志不清，言語含糊，右側鼻唇溝變淺。家屬急送至醫院急診，MR示：左側丘腦，額頂顳葉白質內，雙側基底節區及側腦室旁，大腦半球皮層下多發斑點狀、小片狀異常信號灶。放射診斷為：腦內多發性梗塞灶。因醫院條件及患者家庭條件不允許，患者急診輸液后，返家居住。后連續于門急診輸液治療2周，病情緩解不明顯。2周后，患者在家屬陪同下至門診就診。查體：右側下肢癱瘓，肌力1～2級，肌張力降低，右側鼻唇溝變淺，右側巴氏征（+）?；颊呱裰厩非澹哉Z較含糊，無法進行有效對答。小便短少赤黃，大便干秘，且數日未排。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑且細。彭老按照臨床表現，將其辨證為中風，中臟緩候，痰阻腦脈證。彭老認為治療本患者，應先以醒腦通絡為主，輔以化痰開竅，方用自擬通絡方合用礞石滾痰丸鼻飼給藥。2次/d。治療7d后，患者大便已通，神志轉清，能進行簡單對答，肌力恢復至3～4級，肌張力正常，口角歪斜明顯減輕。因患者痰濁已清，腑氣已暢，故停用礞石滾痰丸，以自擬通絡方加減繼續服用，治療3月后，患者神志較清楚，對答尚流暢，口角歪斜基本痊愈，肌力接近正常。

按：患者發病時神志不清，肢體輕癱，言語含糊，口角歪斜，在臨床上完全符合喻嘉言所謂之中風病中臟緩候，其日常作息飲食習慣導致患者因痰濁閉阻，久病內傳入于臟，久之蒙蔽神竅，兼有旁竄絡脈，導致肢體偏癱致病。在急診治療后，病情稍有好轉，但仍遺留有偏癱等后遺癥。彭老認為此時患者因痰阻腦脈致病，故先予自擬通絡方，寒熱并用，活血通絡，開竅醒神，再輔以礞石滾痰丸化痰通竅。最終達到醒腦通絡，開竅化痰之目的。方中天麻歸肝經，息風止痙，平抑肝陽，祛風通絡。黃連、黃芩、黃柏連用，同清三焦，清熱燥濕、瀉火解毒，為寒下之藥。附子肉桂炮姜并用，分別入氣分血分，為溫通之藥。上述六藥寒熱并用，醒腦通絡。制大黃瀉下攻積，瀉火解毒，清熱涼血，祛瘀通經。當歸、川芎、赤芍聯合三棱、莪術，既能養血補血，又具有辛散溫通，破血行氣，通瘀活血。以上諸藥合用，共奏寒熱并用、活血通絡，開竅醒神之功。

討 論

我國目前每年大約有270萬人發生中風，即使恢復后，大多患者也留有后遺癥，發生率高達65%，中風后遺癥嚴重影響患者的身心健康[9]。彭師認為缺血性中風后遺癥，根據其主要臨床表現，不外乎氣虛、痰濁、血瘀、腎陰虛這四大原因。他在《內經》理論的指導下，結合自身的臨床經驗，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”“腦脈痹阻，以通為用”的治療缺血性中風后遺癥的學術思想，他認為不僅六腑以通為順，其實五臟六腑、氣血津液、包括奇恒之腑，無不有藏有瀉、以通為順，這樣才能達到一種最佳的平衡狀態[6-7]。臨證 “以通為主，寒熱并用”為主要治則，自擬通絡方中，天麻息風止痙，平抑肝陽，祛風通絡，黃連、黃芩、黃柏并用清熱燥濕，瀉火解毒，清三焦之毒，重用制大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經，附片《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，肉桂補火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫通經脈，炮姜辛苦大熱，除胃冷而守中兼補心氣，祛臟腑沉寒錮冷，去惡生新，能回脈絕無陽，三棱、莪術、當歸、川芎、赤芍合用活血通絡，開竅破血，祛瘀生新。以上諸藥合用，以達到標本兼治，寒熱并用，破血化瘀，醒腦開竅之功效。

一般普遍認為，中風的病理基礎為腦血管粥樣硬化、血液黏稠度、血壓、血脂等升高，造成局部腦動脈堵塞。臨床尚缺乏特效治療方法，西醫多對癥進行改善腦血液循環、保護腦神經等治療以及康復鍛煉，對后遺癥的改善效果存在明顯個體差異，部分患者可因耐藥、藥物不良反應、病情等原因導致療效不佳，需要進一步聯合治療[10-11]。目前多數醫生也認為本病氣血逆亂是主要病因，因氣血逆亂導致患者瘀血阻塞，氣血失調，因此，中醫學上通常堅持通絡化瘀、益氣養血為基本原則[12-13]。認為早期的中醫藥治療介入對于缺血性中風后遺癥的患者有著相當積極的治療意義，能提供較好的療效[14]。

當然，由于腦部是人類最復雜的器官，我們對其知之甚少，所以在臨床治療缺血性中風后遺癥方面，我們的認識尚有很多不足，需要我們去進一步研究。彭師提出的“不通為病，必治于通”理念，就是為我們治療缺血性中風后遺癥打開了一扇窗戶，給出了一條行之有效的研究方向，為今后本病的治療提供了新的臨床思路。