盧敏基于“虛、毒、瘀”論治頸椎病經驗*

周小海，盧敏

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

頸椎病是一種高發的慢性退行性骨病[1]，其主要表現為頸背部疼痛、上肢疼痛麻木、手指發麻、下肢乏力、頭暈、惡心嘔吐[2]。頸椎病患者發病時大多采取非手術治療[3]，其主要包括休息、疾病的調護[4-5]、枕頜帶牽引[6]、物理療法[7]、中醫藥治療[8]以及西藥治療[9]（如非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑）等，其中中醫藥對頸椎病的治療發揮了重要作用[10-11]，如針灸、推拿、中藥內服外治等，都取得了較好的療效。

盧敏教授是第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，湖南省中西醫結合骨傷科學科帶頭人，擅長運用中醫藥治療骨與關節損傷、慢性筋骨疾病及骨科疑難雜癥。經過三十余年的科研與臨床實踐，盧教授對于頸椎病的治療形成了一套完善的體系。現將盧教授治療頸椎病的臨床經驗介紹如下。

病因病機

頸椎病屬于中醫“項痹”“痹證”范疇[12]。盧教授認為，項痹作為慢性退行性筋骨疾患[13]，大多在中老年發病，而年老則多肝腎、氣血不足；再者，正氣虧虛則衛外不固，風寒濕邪易趁虛侵入，痹阻經脈，發為本病。因此，盧教授認為感受風寒濕邪為項痹之外因，而肝腎虧虛、氣血不足為其內因。同時，盧教授認為項痹為本虛標實之證，提出其中醫病機為“虛、毒、瘀”[14]。“虛”者，盧教授認為頸椎病為慢性退行性筋骨疾患，中老年人多發，年老則多肝腎、氣血虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，不能承養筋骨，筋失濡潤、骨失滋養，則不榮則痛，發為本病。“毒”者，則分為內毒和外毒[15]。因正氣不足，衛外不固，風寒濕邪趁虛侵入，痹阻經脈，不通則痛，發為本病，風寒濕等外來邪氣即為外毒；內毒則系臟腑功能受損，氣血生化不足、運行不暢，瘀血形成為內毒，同時正氣虛損易受外邪侵襲，內外毒互結，發為項痹。“瘀”者，盧教授認為或因跌撲損傷致瘀，或因肺脾腎等臟腑功能失職，導致津液代謝失常，痰濕內生，痹證經絡，即因痰致瘀[16]，或因正氣不足，氣虛運血無力致瘀，瘀血形成，痹阻經絡，不通則痛，發為本病。

辨治思路

1 重視肝腎，調補氣血

盧教授認為，“虛”為頸椎病的主要病機之一，其虛包含肝腎、氣血虧虛。一者，若患者年邁，臟腑功能衰退，肝腎首當其沖，易形成肝腎虧虛之證，主要表現為頸項部酸軟不適，關節屈伸不利，或畏寒肢冷，或五心煩熱，舌淡紅，苔薄白，脈沉細，此時盧教授常用桑寄生、杜仲、牛膝、續斷等藥物，桑寄生、杜仲、牛膝、續斷均能補肝腎強筋骨，其中桑寄生還能祛風濕，牛膝兼具活血通經之效，續斷還能療傷生血。再者，若患者平素納差，形體消瘦，脾胃運化功能虛弱，則水谷精微不能有效布散全身，致機體氣血虧虛，其表現為頸項部酸軟無力，面色無華，氣短懶言，頭暈目眩，舌淡，苔薄白，脈細弱，此時辨證為氣血虧虛，盧教授善用黃芪、當歸、川芎、白芍、白參等藥物，其中黃芪益氣健脾，當歸補血活血，黃芪與當歸共用乃當歸補血湯，可大補氣血，配合白參以增加補氣血之功，白芍養陰和營，緩急止痛，川芎活血行氣止痛，益氣、補血、活血同用，使得補而不滯。盧教授強調項痹之虛不可單用補法，應適當輔以行氣活血之品，使得補而不滯，化生有源。

2 祛風散寒，除濕通絡

“毒”為頸椎病的第二個主要病機。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”[17]風寒濕邪可趁虛侵入機體，痹阻筋脈，不通則痛，發為本病。風寒濕痹型項痹主要表現為頸項部沉重疼痛，疼痛游走不定，關節酸痛、屈伸不利，肌肉酸楚，舌淡紅，苔白，脈濡緩，故辨證為風寒濕痹者，應以祛風散寒除濕、通絡止痛為法，盧教授常用獨活、防風、荊芥、茯苓、秦艽、烏梅、木瓜、細辛、桂枝、麻黃、附片等藥物，其中獨活長于祛風除濕、蠲痹止痛，細辛、荊芥、防風三者均具祛風散寒止痛之效，秦艽能祛風濕、止痹痛，茯苓健脾滲濕，木瓜善于舒筋活絡、和胃化濕，治療頸項沉重疼痛，盧教授常把木瓜與烏梅相須為用，《本草求真》有云：烏梅入筋與骨則軟[18]，盧教授認為烏梅可去除經絡中多余骨贅；桂枝溫通經絡，配合麻黃以加強散寒之功，附片長于溫陽散寒止痛。盧教授認為對于風寒濕痹型項痹，在祛風散寒除濕之藥中可輔以養血、溫陽、健脾之品，養血以助祛風，與“治風先治血，血行風自滅”[19]相應；溫陽之品以助散寒；健脾有助于勝濕，正所謂“脾旺則濕去”，如此則獲滿意療效。

3 活血化瘀，蠲痹止痛

“瘀”為頸椎病的第三個主要病機。項痹作為慢性退行性疾患，病程長久，或跌撲損傷致瘀，或外邪侵襲，阻滯筋脈致瘀，或臟腑功能失調致津液代謝障礙，因痰致瘀，或氣虛運血無力致瘀，辨證為瘀血阻滯者，主要表現為頸項部疼痛，以刺痛為主，常固定不移，舌質紫暗或有瘀斑，苔白，脈弦澀。其中瘀證不明顯者，盧教授常用當歸、赤芍、丹參和血生新；對于病程相對較長之瘀證，盧教授喜用川芎、紅花、桃仁、牛膝活血祛瘀；再者，對于瘀證日久且頑固者，則加用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲之善于走竄之蟲類藥深入筋骨，破血逐瘀。盧教授強調對于瘀血阻滯型項痹，不能一味運用活血之法，如若患者是因氣虛無力致瘀，或氣滯而致血瘀，或外邪侵襲阻滯筋脈致瘀，此時單純活血之法效果不佳，應當在此基礎上根據具體情況適當佐以益氣、行氣及祛邪之品，尋其本質，標本同治，如此則正氣充足，氣機順暢，氣血以流，氣行則血行，瘀血散去，骨正筋柔，諸癥皆去。

驗案舉隅

曹某，女，58歲，2020年8月6日初診。主訴：頸部反復疼痛20余年，再發伴頭暈2月。患者自訴20年前無明顯誘因出現頸部疼痛，自行予以膏藥（具體不詳）外貼后疼痛緩解。2月前因受涼勞累后上述癥狀再發加重，伴頭暈、雙上肢稍疼痛，遂于當地醫院就診，予以“頸康膠囊”“耳聾左慈丸”治療后癥狀稍緩解。今為進一步治療，來盧教授處就診。現癥見：頸部疼痛，酸脹不適，伴雙上肢稍疼痛，無雙上肢及手指麻木，偶感頭暈，納差，夜寐欠佳，二便可。舌淡紅，苔白，脈沉細。既往消化性潰瘍病史，否認手術、外傷史。有青霉素、頭孢類藥物過敏史。查體：頸椎生理曲度變直，皮溫色澤可。頸部壓痛（+），雙側臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（-），雙上肢肌力、肌張力正常，活動可。頸椎MRI提示頸椎退行性病變。西醫診斷：頸椎病；消化性潰瘍。中醫診斷：項痹 肝腎虧虛、寒濕阻絡證。治以補益肝腎、祛邪通絡，方用加味獨活寄生合劑（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，批準文號：湘藥制備字Z20190064，規格：250ml），組方為：桑寄生 10g，杜仲 10g，牛膝 6g，川芎 6g，黨參15g，茯苓 15g，甘草 3g，當歸 10g，白芍 10g，獨活 10g，熟地黃 15g，防風 6g，細辛 3g，秦艽 6g，木瓜 15g，淫羊藿 10g，黃芩 6g，制南星 6g。7瓶，2次/d，每次60ml，加熱溫服。余治療方案：①調護。注意防寒，防疲勞，防跌倒，改變不良生活和工作習慣，少低頭。②墊枕調曲。方法：將1條浴巾卷成類似啤酒瓶的滾筒狀，每天睡覺前將卷成滾筒狀的浴巾放在頸部，后腦勺接觸床面，平躺0.5～1h，1次/d。③中藥外用理療。活血安痛酒、舒筋活絡外敷包（均為湖南中醫藥大學第一附屬醫院自制藥）理療。舒筋活絡外敷包的主要成分為川牛膝 10g，桑枝 10g，當歸 30g，桂枝 15g，千年健 15g，花椒 5g，礦物鹽 1000g。活血安痛酒（批準文號：湘藥制字 Z20070292）主要是由赤芍、丹參、桃仁、紅花、蒼術、木瓜、檞寄生、烏梢蛇組成。使用方法如下：取適量活血安痛酒，涂抹于頸部及雙上肢疼痛處，用少量清水將舒筋活絡外敷包微微濕潤后放入微波爐，中火加熱2～3min，溫度不宜過高，以患者耐受度為限，將加熱好的藥包在頸部及雙上肢疼痛處進行熨燙，藥包溫度下降后可再次加熱，每次20～30min，1～2次/d。④西醫治療：甲鈷胺片（批準文號：國藥準字H20051440，江西青峰藥業有限公司生產，規格：0.5mg）口服，1次1片，3次/d。鹽酸乙哌立松片（妙納，批準文號：國藥準字H20133175，衛材（中國）藥業有限公司生產，規格：50mg）口服，1次1片，3次/d。

二診：2020年8月20日，上述方案治療2周后患者來復診，訴頸部、雙上肢疼痛較前明顯好轉，頭暈也較前改善，囑患者原方繼續服用半月，并注意防寒，防疲勞，多抬頭，隨訪患者半年內癥狀未復發。

按：本案為加味獨活寄生合劑治療肝腎虧虛、寒濕阻絡項痹的典型病例。老年女性患者，以“頸部反復疼痛伴頭暈”為主癥，既往患有消化性潰瘍，平素納差，脾胃虛弱，脾虛失于健運，無法正常運化水谷精微，一者筋骨失于濡養，不榮則痛；二者水谷精微可化生衛氣，衛氣不固，風寒濕邪易入侵機體，痹阻經絡，不通則痛；患者年邁，本有肝腎虧損之基，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，不能承養筋骨，筋失濡潤、骨失滋養，不榮則痛。通過中醫四診合參，辨證為肝腎虧虛、寒濕阻絡證，治以補益肝腎、祛邪通絡。加味獨活寄生合劑是盧敏教授結合多年臨床經驗在獨活寄生湯原方基礎上加制南星、黃芩、木瓜、淫羊藿而成，方中杜仲、牛膝、桑寄生善于補肝腎、強筋骨、滋陰填髓；獨活、秦艽長于祛風濕、止痹痛，防風、細辛能夠祛風散寒止痛，四藥合用以加強祛風除濕、散寒通絡、通痹止痛之功效；熟地黃、白芍、當歸、川芎為四物湯，能夠補血活血；黨參、茯苓、甘草頗具四君子之意，能夠健脾補氣；木瓜性溫，味酸，善于和胃化濕、舒筋活絡；淫羊藿味辛、甘，性溫，長于祛風除濕、溫腎強筋、通絡止痛；以上二藥配伍剛柔既濟，能去久留經絡之濕[20]；黃芩在此可以制約散寒除濕藥之溫燥，平衡寒熱；制南星味苦、辛，性溫，能夠祛風止痙、燥濕化痰，《本草匯言》稱南星專走經絡，善于治療各種骨關節疼痛[21]。全方共奏補肝腎、祛風濕、止痹痛之功效。本案以中藥內服為主，同時輔以中藥舒筋活絡外敷包及活血安痛酒外治。舒筋活絡外敷包長于溫經散寒、通絡止痛，活血安痛酒善于活血通絡止痛，其中酒性升散還能引導藥物直達病所。根據“急則治其標”的理念，配合西藥鹽酸乙哌立松片緩解肌肉緊張以及甲鈷胺片營養神經。同時，盧教授特別強調此類生理曲度變直甚至反弓的頸椎病患者“墊枕調曲”的重要性，需每日堅持實施。整個治療方案證藥相應，療效顯著。患者復診時頸部、雙上肢疼痛較前明顯好轉，頭暈也較前改善，囑患者原方繼續服用半月以鞏固治療，并注意防寒，防疲勞，多抬頭，疾病預防與治療并行，方獲滿意療效。

結 語

盧教授對于頸椎病的診治形成了一個完整的體系。①蘊含“三因制宜”的思想。湖南地區多陰雨潮濕，夏季炎熱，冬季寒冷，風寒濕邪極易由口鼻或腠理侵入機體，痹阻經脈致氣血運行不暢，不通則痛，對此應治以祛風散寒除濕通絡，體現了因地、因時治宜；或有患者素體虧虛，脾胃運化功能較弱，水谷精微不能有效布散濡養全身而致氣血不足，筋骨失養，不榮則痛；或有老年患者，本有肝腎虧損之基，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，不能承養筋骨，筋失濡潤、骨失滋養，不榮則痛，以上兩者應分別治以益氣養血、補益肝腎，體現了因人治宜。②體現“內外兼治”的特點。頸椎病病程長久，治療應以中藥內服為主，同時配合中醫外治，以達到局部與整體治療相結合。③強調“醫患合作”的理念。這其中包含了兩層含義，一是對患者進行宣教，讓患者知曉如何對頸椎病進行預防和調護，充分調動患者的主觀能動性；二是患者自身對于頸椎病宣教的順應性。盧教授特別重視頸椎病的預防與調護，頸椎病作為一種慢性退行性疾病，疾病調護顯得極其重要，比如注意防寒，防疲勞，改變不良的生活與工作習慣，少低頭，多抬頭。此外，對于那些頸椎生理曲度變直甚至反弓的患者，每天都需要進行“墊枕調曲”來恢復其生理曲度。這些調護，作用有時不亞于藥物，因此在臨證時要善于宣教，囑咐患者加強對疾病的認識與重視，注意調護，防止再發。④落實“辨證論治”的原則。對于項痹的辨證，若其處于急性期或初期，往往以氣滯血瘀、風寒濕痹為主，應治以活血化瘀、祛邪通絡；慢性期或病程長久者，多屬肝腎不足、氣血虧虛，應以補益肝腎、益氣填精、宣痹通絡為主；再者，痹證日久，久病多瘀、多痰濕，單用活血化瘀之藥難以消除體內之瘀，可加用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲之善于走竄之蟲類藥深入筋骨，破血逐瘀；對于痹證之痰濕，除了使用常規的祛痰化濕藥物外，還可配合使用咸寒軟堅之品，如牡蠣之類，驅逐頑痰，補腎斂精。總之，臨證時需靈活變通，因人而異，嚴格按照中醫辨證進行施治，方獲良效。