從陰陽交理論探討卒中相關性肺炎*

吳佳穎，劉曉偉，陳憲海

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014； 2.濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012； 3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia，SAP)是在卒中基礎上并發的肺部感染，是一類特殊人群的肺炎。中醫學尚無本病對應病名，可歸屬于“中風”合并“肺熱”范疇。目前對卒中相關性肺炎的辨證以八綱、臟腑辨證[1]為主，也包含衛氣營血辨證[2]、證素研究[3]等，且遣方用藥取得了一定的療效[4-5]。目前結合中醫理論探討腦卒中急性期并發肺部感染發病機制的研究較少。中醫重視“治未病”，了解疾病的發病機理是預防、治療疾病的關鍵。目前中醫學對卒中相關性肺炎尚缺乏統一認識和治療規范，值得進一步探討。

在我國，腦卒中是成年人致死、致殘的首位病因[6]。卒中相關性肺炎是腦卒中急性期常見的并發癥之一，發生率約為5%～30%[7]。SAP不僅嚴重影響患者生存質量，延長患者住院時間，而且是導致卒中患者致殘、致死率升高的重要危險因素。中西醫結合防治SAP十分必要。

1 陰陽交理論闡述

《素問·評熱病論》曰：“黃帝問曰：有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對曰：病名陰陽交，交者死也。帝曰：愿聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當能食而不復熱。復熱者邪氣也，汗者精氣也，今汗出而輒復熱者，是邪勝也；不能食者，精無俾也；病而留者，其壽可立而傾也。”正邪交爭有兩種轉歸：一是“邪卻而精盛”，正邪交爭而得汗，邪隨汗解、脈隨汗平，胃氣尚存，能食而不復熱，屬正勝邪退，病情好轉。二是“邪盛而精無俾”“汗出輒復熱”“脈躁疾，不為汗衰”“狂言不能食”，標志著邪盛正衰，病情危重。溫熱性疾病過程中汗出之后又復發熱，出現脈躁、狂言、不能食等，此謂三死證，反映了溫熱病極期陰竭陽亢的病理特點。

陰陽交中“陰陽”即陰陽兩感，外感之邪與內發之邪共同作用于機體致內外合邪；“交”即正邪交爭而正不勝邪之意。《靈樞·百病始生》有言：“兩虛相得，乃客其形。”明確外感之邪作用于虛體即內外合邪的發病機制，對認識復雜疾病具有重要作用。

中醫認識疾病是從人體、社會、自然界等方面綜合考慮，因此對復雜疾病的認識較為全面。陰陽交理論反映了溫熱病極期邪正斗爭的過程[8]，體現了內外合邪而致陰竭陽亢的病理機制，可作為闡釋、探討復雜疾病的理論。

2 應用陰陽交理論探討卒中相關性肺炎機制

卒中相關性肺炎為兩病疊加且病情危重，從陰陽交理論分析，應屬內外合邪而發病的溫熱性疾病。本病臨床表現及病理特點與陰陽交理論中汗出輒復熱、不為汗衰等邪熱亢盛征象、狂言相關的神志改變以及不能食等胃氣衰敗表現十分相似。

2.1 發病機制為內外合邪中風以氣血虛為基礎，因勞倦、七情等誘因，引起突然昏仆、半身不遂、語言謇澀、口舌歪斜、偏身麻木等癥狀[9]。中風后，因氣血逆亂，患者在正氣虛損基礎上又產生痰濁、瘀血等病理產物。此時的氣血虛不僅是中風后臟腑氣血的不足，還包括病理產物堆積導致的內傷虛損。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”中風患者正氣虧虛，易受六淫之邪侵襲。“陰虛者陽必湊之”，感邪性質與機體陰陽偏盛、偏衰相關，也與局部臟器功能有關。卒中患者老年比例較高，處于氣陰漸耗階段。肺為華蓋、嬌臟，開竅于口鼻，外合皮毛。六淫之邪首先犯肺，外感熱邪或寒邪入里化熱、煎熬陰精、擾亂氣機，致肺失宣降，引起發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。此與陰陽交理論的內外合邪發病觀不謀而合。卒中后機體本氣血不足，加之痰瘀內生，阻滯氣機，氣不行則血不行、津液失布。機體復感邪熱，火熱之邪灼津煉液、化痰生瘀，進一步耗氣傷陰，致病情危重。

肺部感染的發生與卒中后的機體狀態息息相關。卒中后中樞神經系統損傷導致的全身性免疫缺陷綜合征，是發生肺部感染的重要機制[10]。另外卒中后導致的肺瘀血、肺水腫也是發病機制之一[11]。血管壓力升高，導致液體滲出，在間質及肺泡內積存，影響正常呼吸功能，為肺部感染的發生創造了條件。“病而留者，其壽可立而傾也”，全身及局部免疫功能的下降為病原微生物的侵襲敞開了大門。感染性疾病需考慮病原微生物的侵襲性和機體的免疫反應狀態。預防性應用抗生素可降低卒中后的感染發生率，但對疾病整體預后無明顯改善[12]，且可導致耐藥菌的生長。引起肺部感染的病原微生物可能來自卒中后吞咽困難引起的誤吸、胃腸道菌群的改變及移位，以及外部病原菌的侵襲等。合并肺部感染可加重卒中患者的意識障礙，發熱導致機體消耗增加，病情急劇加重。

2.2 汗脈不相符(邪盛精衰)陰陽交理論以發熱與汗出、汗出與脈的相互關系來反映溫熱病邪正斗爭的過程。卒中相關性肺炎的發病是以正氣虧虛為契機，復感外邪，表現為邪熱亢盛、陰竭陽亢的病理特點。

機體感受溫熱邪氣后，在肺熱病的發生階段，正邪斗爭過程可通過患者的發熱、汗出、脈率變化等反映出來。正邪斗爭的狀態與機體反應性、正氣的水平、邪氣的性質有關。“陽加于陰謂之汗”，祛邪外出之汗需要體內陰精充足。中風后患者陰精本不足，無力與邪氣抵抗而導致外在征象不明顯。《黃帝內經》有“壯火食氣”“壯火散氣”之說，熱邪侵襲總是伴隨著耗氣傷精。此時期，肺熱壅盛灼傷臟腑之氣陰，體內正氣無力抵抗反被消耗，提示預后不良。

卒中患者發生肺部感染時會出現發熱、咳嗽、咳痰、意識改變、呼吸困難或呼吸頻率加快等臨床表現[13]。由于免疫抑制狀態、機體反應性下降、抗生素的使用等因素，患者發生肺部感染時癥狀、體征多不典型，一定程度上誤導診斷而導致治療強度、準確性不足。卒中患者常伴有意識障礙及吞咽障礙，導致咳嗽和吞咽兩種防御性反射行為減弱或消失。排痰困難，痰液蓄積將加重肺部感染，提高誤吸風險。

《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也。”隨著年齡的增加，人體陰氣漸衰，各臟腑機能隨之下降。中風患者本存在氣陰不足的病理基礎，加之年老，人體陰精、腎氣漸衰，抗邪能力下降，復感肺熱病，進一步耗損氣陰，致氣陰兩虛。

高齡患者因“炎性衰老”和“免疫衰老”[14]，使機體尤其是呼吸系統防御能力下降。卒中后攝食困難，胃腸道營養供給本就相對不足，靜脈補充營養物質又因老年患者心肺功能較差，需嚴格控制液體量。且卒中后患者處于應激狀態，并發肺部感染后機體消耗量增加，靜脈營養往往難以滿足需要。

2.3 狂言(神志變化)陰陽交理論中的“狂言”是溫熱病過程中出現的神志變化，屬于邪熱亢盛、熱擾心神的表現。狂言是失志的征兆，中風后患者多伴有神志改變。隨著年齡增長，人體腎氣漸耗、腎精漸虧。此時若機體復感陽熱之邪，導致陽熱亢盛，火熱之邪內閉心包、煎熬陰精，致腎陰枯竭，則神失所養，病情兇險。

有學者認為，卒中后引發的肺部感染會反作用于神經系統，進而針對腦組織啟動免疫反應，引起中樞神經系統再次損傷，導致惡性循環[15]。老年患者基礎疾病多，機體耐受力差，防御及免疫能力下降，肺部感染發生后機體消耗增加，加重原發疾病，預后差。

2.4 不能食(吞咽及胃腸功能)陰陽交理論中“不能食”表明胃氣衰敗，提示疾病預后不良。中風合并肺熱病處于氣陰兩虛、邪熱亢盛狀態，熱邪灼傷胃陰，胃氣衰敗則飲食水谷生化無源，故臟腑失養而不用。脾胃為后天之本，人體各臟腑組織發揮生理機能都少不了脾胃化生的水谷精微滋養。胃氣存則人能納谷，精氣可得到不斷補充，反之則預后不良。

卒中后吞咽困難導致的誤吸是SAP發生的重要機制[16]。合并肺炎后，機體損耗增加，營養補充難以滿足機體需要。急性卒中屬顱腦損傷中的急重癥，易并發應激性潰瘍，此時腸道屏障功能會受到破壞[17]。腸道作為人體最大的細菌貯存庫，一旦屏障作用被破壞，將造成各種菌群移位而引發感染。廣譜抗生素防治肺部感染可能進一步加重腸道菌群失調，導致消化系統功能下降。

3 小結

綜上所述，卒中相關性肺炎是由于內傷虛損的機體又復感外邪而發生的溫熱性疾病。內有正氣虧虛、痰瘀留滯；外有六淫之邪侵襲，機體感受外邪后發為肺熱病。其臨床表現及病理特點與陰陽交理論中的三死證相似，最終表現為陰竭陽亢。根據疾病的不同發展階段，治療上當以益氣、瀉熱、養陰為基本原則，兼顧痰瘀等病理因素。從患者正氣虧虛的實質、宿主病理產物的堆積、感受外邪的性質、感受外邪后機體反應性等方面綜合考慮。

“陰陽交”是中醫學在“整體觀念”指導下動態認識疾病發生、發展過程的理論。中醫理論與現代微觀研究相結合可進一步深入認識疾病演變規律，為中西醫聯合防治疾病提供思路。