祛濕藥對腸道菌群的影響*

倪躍，葉仲昊，趙勝男，徐家銀，王啟娟，程海波，3，譚佳妮，3，沈衛星，3

1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023； 2.國家中醫藥管理局名醫驗方評價與轉化重點研究室，江蘇 南京 210023； 3.江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心，江蘇 南京 210023

腸道菌群是定植于人體腸道內的微生物群落的總稱[1]。作為一道天然屏障，腸道菌群在人體免疫系統的發展、抵抗病原微生物及外源性代謝方面起著重要的作用[2]。人體腸道菌群主要由擬桿菌門、厚壁菌門、放線菌門、變形菌門和疣微菌門等組成[3]。對人體健康有益的腸道細菌(益生菌)主要包括雙歧桿菌、乳酸桿菌等，而有害菌則主要包括大腸埃希菌、腸球菌等[4]。近年來，研究發現，腸道菌群的改變與肥胖、炎癥性腸病、結直腸癌、心血管疾病、自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、非酒精性脂肪肝、糖尿病等疾病的發生密切相關[5-12]。腸道菌群作為上述疾病治療的新靶點，日益受到關注。相關研究表明，濕邪與腸道菌群紊亂密切相關，祛濕藥可有效干預腸道菌群紊亂。祛濕藥按其性味可分為苦寒燥濕藥、芳香化濕藥和淡滲利濕藥，本文就不同類型的祛濕藥對腸道菌群的影響進行綜述，以期為一系列疾病的診治提供思路。

1 濕邪與腸道菌群的關系

1.1 濕邪與腸道菌群紊亂的致病性相似濕邪為患與肥胖、高脂血癥、糖尿病、結直腸癌等疾病的發生關系密切[13-16]。腸道菌群紊亂的疾病譜與濕邪所致疾病相似，二者在致病機制上有相通之處。《素問·陰陽應象大論》云：“風勝則動，熱勝則腫……濕勝則濡瀉。”腸道菌群紊亂最直接的臨床表現就是腹瀉。《格致余論》提到：“肥人多濕”，《丹溪治法心要》有載：“肥白人多痰濕”。中醫認為，肥胖是由于先天稟賦或后天飲食肥甘厚膩，脾胃運化失常，痰濁內蘊而成；而腸道菌群在人體營養代謝方面起著重要作用，腸道菌群紊亂是引起肥胖的獨立危險因素[17]。厚壁菌門可促進血脂代謝，擬桿菌門則相反。相關實驗表明，肥胖小鼠體內厚壁菌門的豐度增加，而擬桿菌門的豐度減少[18]。《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也……故其氣上溢，轉為消渴”，提出嗜食肥甘、濕濁內生是消渴的重要病因。現代醫學研究表明，腸道菌群紊亂會導致短鏈脂肪酸(short chain fatty acids，SCFAs)的生成減少，脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)的生成增多，膽汁酸代謝異常，進而導致2型糖尿病的發生[19]。陳實功《外科正宗》言：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊。”明確指出大腸癌與嗜食肥甘厚味，內生痰濕，搏結腸腑有關。此外，異常的腸道菌群通過細菌毒力因子、致癌性代謝產物、慢性炎癥反應、結直腸癌相關信號通路等機制亦會促進大腸癌的發生發展[20]。此外，濕邪還是癡呆、胸痹等疾病的重要病理因素之一。腸道菌群結構與功能紊亂亦與自身免疫性疾病、阿爾茨海默病、心血管疾病等相關。

1.2 濕邪會導致腸道菌群紊亂中醫之脾臟是腸道菌群的中醫學屬性之一。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，這與腸道菌群參與機體營養代謝的機制相合。《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪，即勿補之。”脾胃功能正常，機體正氣充足則百病不生。腸道菌群亦對機體免疫防御功能、抵抗病原微生物起著重要作用，脾的生物學內涵與腸道菌群的生理機制不謀而合[21]。脾的生理特性為喜燥惡濕，機體外感濕邪會困阻脾胃，影響其運化功能。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾氣虧虛，水液運化無力，亦會導致濕濁內生，進而影響腸腑功能的穩定。現代醫學研究亦證明，若濕邪為患，腸道菌群會發生相應改變。章敏等[22]構建外濕模型觀察潮濕環境對大鼠腸道菌群的影響，結果顯示，外濕或兼寒兼熱均可降低大鼠體內雙歧桿菌數量，而大腸桿菌數量顯著增加，這與王菁[23]研究結論一致。而在內濕致病方面，有研究表明，相較于正常成年人，脾虛泄瀉患者糞便中雙歧桿菌/腸桿菌比值下降，提示厭氧菌減少[24]。因此，討論祛濕藥對腸道菌群的影響有著相應的理論支撐。

2 祛濕藥對腸道菌群的影響

2.1 苦寒燥濕藥對腸道菌群的影響

2.1.1 黃連崔祥等[25]采用濁度測定法觀察黃連提取物對腸道菌群生長的影響，結果顯示，黃連提取物對腸球菌和腸桿菌具有顯著的抑制作用，對雙歧桿菌和乳酸菌則具有顯著的促進作用，且其抑制和促進作用均呈劑量依賴性。小檗堿是黃連所含的主要生物堿，臨床研究表明，小檗堿具有抗炎、降血糖、降血脂等作用。周霖等[26]分別用不同濃度的小檗堿及利福昔明干預腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)模型大鼠，結果顯示，小檗堿與利福昔明的抗菌譜相似，小檗堿呈劑量依賴性抑制IBS大鼠腸道菌群的豐度和多樣性。大劑量的小檗堿可以顯著提高IBS大鼠腸道乳桿菌科細菌比例，降低腸桿菌科細菌比例，推測小檗堿通過調控乳桿菌科細菌發揮對IBS大鼠的治療作用。戎鑫仁等[27]觀察小檗堿對高糖高脂飲食聯合鏈脲佐菌素(streptozocin，STZ)誘導糖尿病大鼠腸道菌群的影響，發現小檗堿可以升高糖尿病大鼠腸道內雙歧桿菌數量，降低大腸桿菌數量，表明小檗堿是通過改善腸道菌群，降低糖尿病大鼠血漿內毒素水平，進而改善胰島素抵抗，發揮降糖作用。Zhang等[28]研究發現小檗堿和二甲雙胍在治療大鼠高脂飲食引起肥胖的過程中，在改變腸道菌群結構方面具有相似性，高劑量小檗堿顯著降低了擬桿菌門相對豐度，變形桿菌門有所增加，同時小檗堿對梭桿菌選擇性富集。回歸模型關聯分析顯示，其腸道微生物組數據可以很好地預測肥胖指數和體質量，其預測值(Q2)分別為0.76和0.40。

2.1.2 黃芩黃芩苷是黃芩的主要活性成分，宋姍姍[29]發現，低劑量黃芩苷可以提高小鼠腸道菌群的多樣性和豐度，使雙歧桿菌、乳酸菌數量增多，腸球菌數量略有減少，而高劑量黃芩苷則會使小鼠出現菌群失調和腸道損傷，與林可霉素對腸道菌群的破壞作用相似，這與羅海燕等[30]的研究結論一致。劉思穎等[31]觀察不同濃度黃芩苷對高脂血癥模型小鼠腸道菌群的影響，發現黃芩苷能減少小鼠腸道內脫硫弧菌屬的數目，低劑量黃芩苷可以降低革蘭陰性菌與革蘭陽性菌之比，減少內毒素入血，發揮抗炎作用。

2.1.3 黃柏張柏岳等[32]采用變性梯度凝膠電泳指紋圖譜分析黃柏對大鼠腸道不同部位菌群數量的影響，結果提示，黃柏長期給藥會抑制大鼠十二指腸部位菌群的多樣性，而對空腸、回腸及結腸部位的菌群多樣性則具有促進作用。Xu等[33]給小鼠口服大腸埃希氏菌建立腹瀉模型，以80 mg·kg-1、160 mg·kg-1劑量的黃柏提取物(phellodendron bark extrac，CPE)對小鼠進行干預，結果顯示，CPE抑制了腹瀉小鼠腸道內不動桿菌、摩根菌、薩特菌和普氏菌的增殖，同時，腹瀉小鼠腸道中梭狀芽孢桿菌和玫瑰菌減少，提示CPE對腸道菌群的調節作用可能是其止瀉的重要因素。

2.1.4 秦皮秦皮的主要活性成分包括秦皮素、秦皮甲素、秦皮乙素等。藥理學研究表明，秦皮具有抗菌活性[34]。Duncan等[35]構建人類結腸和瘤胃條件的體外連續流發酵罐模型，并引入大腸桿菌0157菌株，隨后予秦皮甲素、秦皮乙素干預，結果顯示，大腸桿菌O157菌株的存活期顯著下降。

2.1.5 苦參段智璇等[36]以不同濃度的苦參水煎液給大鼠灌胃，發現苦參水煎液對大鼠十二指腸、空腸、回腸部位的大腸桿菌具有抑制作用，與抗生素作用類似。

2.2 芳香化濕藥對腸道菌群的影響

2.2.1 廣藿香廣藿香是芳香化濕濁之要藥，廣藿香醇(patchouli alcohol，PA)是其揮發油的主要成分。伍世穎等[37]通過小鼠實驗觀察PA抗幽門螺桿菌的作用及對腸道菌群的影響時發現，相較于陽性對照組(抗生素三聯療法)對小鼠腸道菌群明顯的破壞作用，PA高劑量和PA低劑量組小鼠腸道菌群在屬和種水平上與陰性對照組相比，并無統計學差異，提示PA在抗幽門螺桿菌同時，對小鼠腸道菌群的多樣性無明顯影響。而屈暢[38]在用不同濃度PA干預炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)模型小鼠時發現，PA可顯著降低IBD小鼠腸道內變形菌、脫硫弧菌、幽門螺桿菌、瘤胃球菌等的相對豐度，增加乳酸桿菌的相對豐度，提示PA可以改善IBD小鼠的腸道菌群紊亂。

2.2.2 蒼術陳祥勝[39]采用“大黃灌胃法”建造大鼠脾虛泄瀉證模型，分別以焦蒼術增量成分5-羥甲基糠醛(5-hydroxymethylfurfural，5-HMF)、蒼術苷A(atractyloside A，AA)、鞣質及其聯合用藥干預模型大鼠。結果顯示：在腸道菌門類別方面，5-HMF 高劑量組、AA高劑量組、聯合高劑量組中擬桿菌門豐度顯著增高，厚壁菌門豐度降低；在腸道菌屬類別方面，各實驗組對條件致病菌擬桿菌屬和志賀菌屬均有顯著的抑制作用，但代表益生菌的乳桿菌屬豐度值亦降低，提示焦蒼術通過抑制條件致病菌發揮抗菌止瀉作用。

2.2.3 砂仁陳珠[40]構建IBD大鼠模型，分別予不同濃度的砂仁揮發油、砂仁水提物以及美沙拉嗪進行干預。OUT分析顯示，砂仁揮發油、砂仁水提物各組均能顯著提高樣品中OUTs數目，提示砂仁可以提高IBD大鼠腸道菌群多樣性。在大鼠腸道菌門水平方面，砂仁揮發油、砂仁水提物各組中優勢菌厚壁菌門、擬桿菌門表達增高，其中砂仁揮發油高劑量組及砂仁水提物中劑量組可降低有害菌變形菌門的比例；在大鼠腸道菌屬水平方面，砂仁可增加厚壁菌門中毛螺菌屬、乳桿菌屬、瘤胃球菌屬以及擬桿菌門中擬桿菌屬、普氏菌屬的相對豐度，同時抑制變形菌門中脫硫弧菌屬、螺桿菌屬、薩特氏菌屬的相對豐度。閆瑤等[41]構建抗生素誘導的腸道菌群失調小鼠模型，采用變性梯度凝膠電泳方法觀察砂仁對小鼠腸道菌群的影響，結果顯示，砂仁組小鼠腸道內乳酸桿菌數量增加，腸道菌群數量及多樣性均優于自然恢復組。Lu等[42]觀察不同濃度砂仁揮發油、砂仁水提物對非酒精性脂肪肝小鼠腸道菌群的影響，發現各治療組乳酸菌和普氏桿菌的豐度均有所增加。研究表明，砂仁可使擬桿菌門中普氏菌屬和類普雷沃氏科下一屬(CF231)的密度增加，擬桿菌屬和狄氏副擬桿菌屬的密度降低，同時，砂仁還減少了厚壁菌門中梭狀芽孢桿菌屬、糞桿菌屬和顫螺菌屬等的相對豐度。

2.2.4 厚樸厚樸酚是厚樸主要揮發油成分，相關研究表明，厚樸酚對德氏乳桿菌保加利亞亞種和青春雙歧桿菌有抑制作用，長期服用厚樸酚可導致腸道菌群紊亂[43]。

2.3 淡滲利濕藥對腸道菌群的影響

2.3.1 茯苓相關實驗顯示，高劑量茯苓能夠顯著提高正常小鼠腸道內雙歧桿菌數量，而對乳桿菌、大腸桿菌、腸球菌等無明顯影響[44]。曹俊敏等[45]構建由林可霉素誘導的腸道菌群失調小鼠模型，以茯苓等中藥進行干預，實驗結果提示，茯苓可以提高乳酸桿菌、雙歧桿菌數量，抑制大腸埃希菌數量，但效果劣于白術和三樸。茯苓多糖是茯苓主要有效成分之一，羧甲基茯苓多糖(carboxy methyl pachymaran，CMP)是茯苓多糖衍生物，臨床研究表明，CMP具有免疫調節、抗炎、抗氧化作用。Wang等[46]建立CT26結腸癌異種移植小鼠模型，觀察CMP對5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)處理的CT26荷瘤小鼠的腸道保護作用，結果提示CMP增加了擬桿菌、乳桿菌、產丁酸和產乙酸細菌的比例，提高了腸道菌群多樣性，表明CMP可以調節腸道菌群的生態平衡，減輕5-FU對CT26荷瘤小鼠的結腸損傷。

2.3.2 薏苡仁李楚潔等[47]分別以薏苡仁、黃連水煎液等5種中藥給小鼠灌胃，16SrDNA測序結果顯示，在小鼠腸道菌門水平方面，薏苡仁組與空白組優勢菌占比相似，以厚壁菌門和擬桿菌門為主；在屬水平上，薏苡仁則增加了擬桿菌屬、阿克曼菌屬、另支菌屬、卵性瘤胃球菌屬和紫單胞菌屬比例，降低了理研菌科和毛螺菌屬比例。包辰[48]在研究薏苡仁抗性淀粉對小鼠腸道菌群影響時發現，薏苡仁抗性淀粉能夠促進雙歧桿菌的增殖，抑制大腸桿菌的生長。在菌群結構及多樣性方面，薏苡仁抗性淀粉能夠降低紫單胞菌科、梭菌科、理研菌科等致病菌的數量，增加丁酸弧菌屬、擬桿菌科等益生菌的數量。

2.3.3 豬苓豬苓多糖是豬苓主要的有效成分，相關實驗表明，豬苓多糖能夠有效地促進腹瀉小鼠腸道內乳桿菌，尤其是雙歧桿菌的生長，從而發揮抗腹瀉作用[49]。

2.3.4 澤瀉李麗莎等[50]研究澤瀉醇提取物對高脂高糖飲食大鼠腸道菌群的影響。在門水平上，澤瀉醇提取物能顯著提高大鼠腸道擬桿菌門、變形菌門、柔膜菌門和疣微菌門豐度，同時降低厚壁菌門豐度；在屬水平上，澤瀉醇提取物干預組考拉桿菌屬、擬桿菌屬和阿克曼菌屬豐度增加，乳桿菌屬、布勞特菌屬和羅斯菌屬等豐度降低。厚壁菌門參與了內毒素的產生，擬桿菌門則對內毒素起抑制作用，而阿克曼菌屬可以降低宿主血脂水平，提示澤瀉醇提取物通過調節腸道菌群發揮降血脂作用。

2.3.5 玉米須陳麗艷等[51]用玉米須水提取物干預糖尿病大鼠模型，結果提示玉米須水提取物能夠使糖尿病大鼠紊亂的腸道菌群結構趨于正常；而Wang等[52]研究玉米須多糖對糖尿病小鼠的影響，變性梯度凝膠電脈分析顯示，玉米須多糖(800 mg·kg-1)對糖尿病小鼠腸道菌群的影響與二甲雙胍相似。擬桿菌屬、乳桿菌屬的下降與2型糖尿病的發生密切相關，而隨著玉米須多糖劑量的增加，小鼠腸道內乳桿菌和擬桿菌的質量和數量均顯著增加，提示玉米須多糖可促進乳酸桿菌和擬桿菌的生長，發揮降糖作用。

3 總結與展望

腸道菌群紊亂與多種疾病的發生發展密切相關。現代醫學對腸道微生物的調節主要依靠飲食、益生菌、抗生素、糞便移植、免疫調節劑和噬菌體治療。濕邪阻滯腸道與腸道菌群紊亂密切相關，因此，祛濕藥在調節腸道菌群方面具有重要作用。不同類型的祛濕藥在調節腸道菌群方面各有其特點：苦寒燥濕藥主要通過抑制大腸桿菌等致病菌發揮作用，但多性寒涼而易傷陽氣，長時間大劑量使用不僅無法調節腸道菌群，還會產生類似于抗生素樣的腸道損傷；芳香化濕藥的抑菌作用較苦寒燥濕藥弱，大多還具有促進益生菌的作用；淡滲利濕藥則以促進益生菌作用為主。深入研究祛濕藥對腸道菌群的影響有利于針對性地開發以腸道菌群為靶點的中藥制劑，為相關疾病的診治提供新的思路，同時也可以從腸道微生態角度進一步剖析中醫學濕證的現代醫本質，豐富中醫藥理論內涵。

目前，業界對祛濕藥的研究較少，祛濕藥作為潛力巨大的腸道菌群調節藥物并未引起足夠的重視。雖然許多實驗證明祛濕藥具有調節腸道菌群的作用，但研究方法單一，多局限于體外抑菌實驗及動物實驗，缺乏相應臨床研究數據支撐。因此，拓寬研究思路，及時采用最新的生物檢測技術，增加臨床試驗比例，提高循證醫學證據質量，對進一步研究祛濕藥對腸道菌群的調節意義重大。