婦科汗證治療淺析*

叢慧芳，高強，杜娟

黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040

中醫對于人體汗液的認識由來已久，汗為心之液，心主血脈，血汗同源，故在治療上有《靈樞·營衛生會》中的“奪血者無汗，奪汗者無血”之說。關于汗液正常排泄的理解，最早可追溯到《素問·陰陽別論》中“陽加于陰謂之汗。”汗液源于陰津，在體內為津液，外泄于肌表則為汗液，而由內及外的過程須由陽氣蒸騰氣化，方能經玄府排出。《靈樞·五癃津液別》載：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”可見生理性汗出具有濡潤肌膚、調和營衛、排泄廢物、維持機體陰陽平衡的作用。對于病理性汗出，中醫稱之為汗證，是一種因陰陽失調、腠理不固、營衛失和，導致汗液外泄失常的臨床常見病癥［1］。在中醫婦科中可見因陰陽不調、營衛不和而致更年期汗證；因耗氣亡血、虛陽浮越而致產后發熱汗出；因邪熱蒸騰、迫津外泄而致婦人腹痛的汗證；因濕熱下注、蘊結肌膚而致外陰局部潮濕等，這些疾病導致的汗證不僅是一種病理表現，也是人體陰陽虛實寒熱不和的征象。因此，剖析汗證的機理特點、伴隨癥狀，明晰病因病機之所在，方能為臨床治療提供有效途徑。

1 汗證的西醫認識

西醫將全身或局部慢性、自主性汗出過多，嚴重者影響患者生活質量的病癥稱為多汗癥［2］，該病多是由于交感神經興奮引起汗液分泌過多的一種疾病。多汗癥按部位可分為局限性和全身性，局限性多汗癥多見于手掌、足底、腋窩、腹股溝、會陰、肛周等汗腺豐富部位，由于交感神經反射異常，乙酰膽堿分泌增多，導致小汗腺分泌過多，其危害在于可引起細菌、真菌感染等一系列病變。全身性多汗癥則多由其他疾病引起，如甲狀腺功能亢進、糖尿病及中樞神經系統損傷等，按病因主要分為原發性多汗癥和繼發性多汗癥，繼發性多汗癥多因患者患有代謝性疾病、皮膚病、感染或服用藥物等引起。原發性多汗癥則是由于外界或精神刺激引起的全身或局部出現不可控制的汗出。控制汗液分泌的神經中樞在下丘腦，當體溫超過中樞閾值時，可使交感神經興奮，引起血管舒張和呼吸加速，通過排出汗液使機體降低溫度［3］。西醫治療方法較為有限，除服用藥物外，也有通過手術切斷神經治療多汗癥，但仍有復發的幾率。如原發性多汗癥中最為常見的手汗癥，可行單孔胸腔鏡下切除胸T3～T4交感神經，該法能夠降低手汗癥術后代償性汗出的發生率［4］。多汗癥易引起毛囊炎、癤等皮膚感染，常伴有末梢血液循環功能障礙等并發癥。

2 汗證的中醫治療

2.1 樞機不利，營衛不和《素問·上古天真論》中載女子“二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”婦女在七七之年，天癸竭盡，月經閉止，且因地道不通，故邪無所出，郁積于內，破壞陰陽平衡，擾亂氣機升降，造成樞機不利，繼而引發以寒熱錯雜、虛實并見、休作有時、多臟受累為特點的經斷前后諸證［5］。如陰陽不和之烘然而熱、面赤汗出；臟腑不和之煩躁易怒、失眠多夢、精神倦怠、頭暈目眩；營衛不和之冷熱交替等諸證。現代研究表明［6-7］，由于經斷婦女體內雌二醇和孕酮分泌減少，對神經內分泌系統的抑制作用減弱，影響心血管系統和下丘腦視前區的散熱中樞而出現因血管舒縮失調及自主神經功能障礙引起的潮熱汗出，約占圍絕經婦女的75%。冷熱交替，烘熱汗出成為經斷女性的主要困擾。對于經斷因樞機不利導致的諸多不和，單純從某一臟腑進行辨證論治，恐難奏效，亦恐一證未除，一證又起。因此，治療本病時應著重病機關鍵，即樞機不利。《辭海》中將樞機二字解釋為“事物運動的關鍵”，《素問·陰陽離合論》又有“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”人體水火陰陽、氣機升降、心腎相交、任督相貫皆依賴樞機運轉，而經斷前后女性因“地道不通”擾亂了五臟平衡，故致百病叢生，諸證蜂起。本病雖以腎虛為病理基礎，但往往一臟之病，多臟受累，少陽樞機不利才是本病的病機，故治療應和解樞機，調和諸臟。張景岳在《景岳全書·新方八陣》中提出：“和方之制，和其不和者也。”采用和方之祖小柴胡湯加減，方中柴胡苦、平入肝經，疏肝解郁；黃芩苦、寒入膽經，瀉少陽邪熱；半夏辛溫入脾、胃、肺經，降逆止嘔；生姜辛溫升散入肺、胃經，宣發肺氣，溫胃散寒；甘草調和諸藥，全方共奏和解少陽、辛開苦降、調暢樞機之功。潮熱汗出者酌加龍骨、牡蠣收斂固澀，鎮驚安神；陰虛火旺者酌加知母、黃柏滋陰清熱；情志郁結者酌加郁金、合歡花清心除煩；失眠多夢者可酌加遠志、夜交藤寧心安神。《黃帝內經》云：“陰平陽秘，精神乃治”，人體臟腑功能、津液氣血運行均依賴陰陽平衡及氣機升降的正常，而在婦女經斷前后，若由于內因或外因使陰陽平衡遭到破壞，此時如單純從腎虛出發，唯滋腎陰或是補腎陽，恐有顧此失彼之虞。因此，調和陰陽樞機之少陽，使機體陰陽氣血趨于平衡，則烘熱汗出等證自然消失［8］。

2.2 產后亡血，虛陽浮越《黃帝內經》中概括女性的生理特點是“婦人之生，有余于氣，不足余血，以其數傷于血也”，是指女性由于月經、胎孕、產育、哺乳等易致傷血，且妊娠之后，陰血下注沖任以養胎元，故易出現“血感不足，氣易偏盛”的生理狀態。女性本易虧血，孕期中又因氣以載胎，血以養胎，若產時失血過多，或產程延長、耗氣傷血，或調護不當而致氣血不足，則產后易出現“陰血驟虛，陽氣易浮”的狀態，氣為血之帥，血為氣之母，氣虧血無所攝，血虛氣無所載，氣血同病，耗氣太過，陰血不足，不能斂陽，導致陽氣浮越于外，蒸騰腠理，故汗液大出。《素問·宣明五氣論》提及“五臟化液，心為汗。”而心主血脈，可見血汗同源，若汗液大失，津液不充，則陰血虧損，周而復始，循環交錯，導致病重加深。《病因脈治》言：“心氣虛則心主無威，心神失守。”對于產后耗氣亡血過多，虛陽浮越的病癥，其主要表現為汗出熱不解、口渴喜熱飲、面色白、氣短倦怠、自汗、心悸、脈象細微等一派中氣虛陷之證。根據產后“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，應補血養陰、益氣清熱。《黃帝內經》載：“中焦受氣取汁變化而赤，是謂血。”《景岳全書》云：“有形之血不能速生，無形之氣所當急固。”由于產后大汗，病情急驟，若單純強健中焦，恐所生之陰血太緩而不足斂陽，若單純清熱又懼關門留寇，耗傷脾陽之虞，故應以速生之氣攝血以斂陽，輔以清熱，使陰陽趨于調和，方能奏效，治宜應用“甘溫除熱法”，方用補中益氣湯加減，黃芪補中益氣，升陽固表，黨參、白術健脾益氣，白芍養血柔肝而又斂陰止汗，當歸養血生血，陳皮健脾和胃，甘草調和諸藥，諸藥既可使氣速生，又可強健中焦，補益脾胃，增強腐熟水谷之力以化生氣血。若盜汗口渴甚者加麥冬、五味子以養陰益氣，生津斂汗；惡露不止者酌加五靈脂、蒲黃以活血化瘀；若便秘者酌加生地黃、當歸以養血潤腸；陰虛火旺者可酌加知母、黃柏以滋陰清熱。全方不單補益脾胃、調護中焦，更能益氣以補肺、調營以補心、達郁以疏肝，適于脾虛氣陷，清陽不升之證［9］。現代研究表明，產后發熱不僅發熱持續不退，汗液大量排出，亦可出現突然高熱寒戰、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。病因多由感染各種細菌、支原體、衣原體所致。西醫首選治療方法多為抗生素，但由于細菌耐藥性，治療結果不盡相同，且伴有不良反應。近年相關研究發現，產后發熱汗出亦與人體自身免疫系統炎癥反應程度密切相關［10］。補中益氣湯中黃芪、黨參、白術具有調節免疫功能、抑制炎癥因子、抗菌等作用，能夠使CRP、TNF-α、IL-6水平顯著降低，減輕機體炎癥反應，對于產后發熱汗出療效確切［11-12］。

2.3 感染邪毒，迫津外泄女性陰道不僅是排出月經、帶下、惡露、胎兒的通道，也是感受外邪的場所。不僅如此，由于胞宮的解剖位置位于帶脈以下的小腹正中，前臨膀胱，后有直腸，下口接于陰道，其結構和位置決定了局部感染可上行蔓延，達于盆腔。若婦女于經期、產后感受邪毒，或房事不潔，攝生不當，正氣不足，邪毒乘虛而入，與沖任胞宮氣血相搏結，正邪交爭，營衛不和，邪毒壅盛，迫津外泄，則可有發熱汗出；若患者正氣不足，體質虛弱，可致疾病遷延不愈，形成瘀滯，經絡不暢，不通則痛；若腫物壓迫膀胱，或尿道受累，即有尿頻、尿急、尿痛的癥狀，甚則白帶增多，五色雜下。正如《玉機微義》所載“傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之”“熱者寒之”，故治療當以清熱解毒，涼血化瘀為主，使邪去則發熱汗出自除。方用五味消毒飲加減治療，方中蒲公英清熱解毒、消腫散結，紫花地丁消癰排膿，金銀花清熱解毒，野菊花清熱明目、消腫解毒，全方共奏清熱解毒、行氣止痛之效。然不可久服，恐有耗傷脾胃陽氣之虞，故用藥時應酌加顧護脾胃之藥，如陳皮、砂仁、生姜、大棗等，并按“衰其大半而止”的原則治療。若形成炎性包塊，可酌加大黃、牡丹皮以清熱涼血、破瘀消癰［13］，若口服藥效難以速至，可加外用灌腸提高局部藥物濃度，促進盆腔血液循環，使藥效直達病灶，以清邪毒、解瘀熱、斂汗液。現代研究表明，急性盆腔炎以需氧菌、厭氧菌混合感染最為常見，其中尤以淋病奈瑟菌感染的患者比例最高，可達50%，這種感染臨床癥狀急驟，有持續性下腹疼痛，伴高熱、惡心等癥狀，如不及時得到有效控制，可導致彌漫性腹膜炎、敗血癥甚至危及生命。由于耐藥性、菌群失調、過敏反應及盆腔包塊后遺癥等問題，抗生素治療效果并不理想［14］。五味消毒飲中的主要成分蒲公英醇、蒲公英素具有良好的抑菌作用，金銀花、紫花地丁、野菊花具有抗炎抑菌、抗病毒的作用，可有效改善盆腔炎患者體內IL-8、CRP水平，提高患者免疫功能，療效斐然［15-16］。

2.4 肝經濕熱，下注沖任《黃帝內經》言：“二陽之病，發心脾，有不得隱曲，女子不月。”正是由于女性焦慮太過、憂思不解，傷及心脾，郁滯日久化火，火熱灼傷津液，月經無血可下以致閉經；或郁怒傷肝，肝火旺盛，下克脾土，導致中焦脾胃運化失常，水濕內停。火為陽邪，易耗氣傷津，其性炎上；濕為陰邪，重濁膩滯，易于趨下，二者交爭，濕熱循經而至女性外陰，蒸騰津液而見汗出。正如《黃帝內經》記載肝經：“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，夾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋……”患者在上可見乳房脹痛、咽喉不利，口干、口苦、頭暈、目眩等少陽證，在下可見局部潮濕，白帶異常，色黃、異味，外陰瘙癢等肝經濕熱證，故選用龍膽瀉肝湯以清泄肝膽實火，清泄肝經濕熱。方中龍膽草、黃芩為君藥，可祛濕清熱，防止細菌的滋生，改善陰道內部的微環境，提升自身抵御細菌的能力。梔子為臣藥，可助龍膽草增強祛濕作用；澤瀉具有利水滲濕的作用，可祛除體內濕氣；柴胡疏肝解郁；甘草清熱解毒，調和諸藥，全方共奏清熱除濕止癢之功。乳房脹痛者酌加橘核、荔枝核條達肝氣；頭痛者酌加天麻、鉤藤以平肝潛陽；若外陰瘙癢異常，可用苦參、蛇床子、白花蛇舌草煮水外用熏洗。本病是婦科常見病癥，相當于西醫婦科中霉菌性陰道炎，主要由白色念珠菌感染，增加了陰道內細胞糖原含量，致使細菌滋生，以外陰瘙癢、灼熱感、白帶增多為主要臨床特點，常伴有外陰局部潮濕、陰道分泌物增多等。西醫多用抗生素治療，然而由于抗生素可破壞陰道內部微生物環境，常常造成菌群失調、細菌耐藥性增加，降低患者抵抗力，致病情反復，遷延難愈。本病在中醫婦科中則屬“帶下”“陰癢”范疇，多為肝經濕熱證，中藥組方龍膽瀉肝湯常應用于女性外陰陰道念珠菌病［17］，其中主要成分氯仿提取物（CELX）能夠通過降低外分泌酶的活性，從而抑制白色念珠菌Sap、PL、Lip等水解酶作用，減低其對宿主的侵襲力，且具有不會引起耐藥性及菌株突變等優點，可改善陰道菌群，緩解外陰潮濕瘙癢癥狀［18］。

3 小結

婦科疾病的汗證與其疾病的本質息息相關，見微知著、循因求本，分清寒熱虛實、辨別輕重緩急，方能不治汗而汗自除。更年期汗證以和解樞機，調和營衛為主，產后發熱汗出以補血養陰、益氣清熱為主，婦人腹痛感染邪毒型汗證以清熱解毒、涼血化瘀為主，帶下病、陰癢病中肝經濕熱型汗證以疏肝清熱、利濕排濁為主。臨證時應根據疾病所處的病理階段詳加審查、辨證論治，方能藥到病除，標本兼顧。