從《傷寒論》5條或然證條文看仲景對《神農本草經》的繼承與發展

陳國吉，王健

廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院／深圳市寶安中醫院（集團），廣東深圳518000

《傷寒雜病論》與《神農本草經》《黃帝內經》《難經》并稱中醫四大經典，為東漢醫家張仲景所著，是現存最早的集理法方藥于一體的中醫臨床著作，開創辨證論治之先河，被后世醫家奉為圭臬。在《傷寒雜病論》原序中提到，此書是仲景“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚》《藥錄》并平脈辨證”而成。現《藥錄》《陰陽大論》《胎臚》早已亡佚，仲景的理論、治法思想尚可從《素問》《八十一難》等書中追尋，但其組方、用藥思想基礎似無跡可尋。《針灸甲乙經》序：“伊尹以元圣之才，撰用神農本草，以為湯液；張仲景論廣《伊尹湯液》，為十數卷，用之多驗。”我國著名中醫訓詁專家、中醫文獻學專家錢超塵在其著作《傷寒論文獻通考》中推理得出，《傷寒雜病論》是仲景對《伊尹湯液》整理及補充后寫成［1］。而《伊尹湯液》是伊尹依據《神農本草經》寫成，謂“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農之經，得不謂祖述大圣人之意乎”？現《伊尹湯液》也已亡佚，僅《神農本草經》存世。此書是我國現存最早的一部中藥學專著，系統地總結了漢代以前的臨床用藥經驗，書中記載藥物的功效簡樸實用，可謂“辨癥用藥”之鼻祖。因戰亂、饑荒等種種原因，《傷寒雜病論》的流傳歷經坎坷，至宋朝，林億、孫奇等人整理出《傷寒雜病論》中的一部分，名《傷寒論》。林億序文：“今先校訂張仲景《傷寒論》十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法，除重復定有一百一十二方。”不算《金匱要略》，僅《傷寒論》中便有112首處方，5條或然證條文指《傷寒論》第40條（小青龍湯）、第96條（小柴胡湯）、第316條（真武湯）、第317條（通脈四逆湯）、第318條（四逆散）。此5條條文在給出主要方證及處方的基礎上描述了可能出現的癥狀及其用藥加減，今選之以分析其加減用藥規律與《神農本草經》之間的聯系。

1 《傷寒論》及《神農本草經》版本選擇

經過近1800年的流傳，目前《傷寒論》可知的版本迭出，有唐本、宋本、成本、康治本、敦煌本、桂林本等，其中以林億校訂的宋本得到普遍認可，宋本原版早已遺失，僅留存明代趙開美基于宋本輯刻的《傷寒論》，稱趙刻本，北京人民衛生出版社《傷寒論》基于趙刻本［2］，故今選之。《神農本草經》原書已失傳，據中醫本草文獻學專家尚志鈞考證［3］，現存的諸家輯本皆出自宋代唐慎微的《證類本草》。現存《神農本草經》版本有森本、盧本、孫本、顧本等9版，其中以群聯出版社影印的日本森立之的版本最接近舊觀［4］，故今選森本《神農本草經》［5］（以下簡稱《本經》）。

2 《傷寒論》中的“證”字解

后世謂《傷寒論》開創了辨證論治之先河，細讀《傷寒論》可發現其中并無“辨證論治”這一術語，只在其序中提到了“平脈辨證”。辨證論治是后人對仲景學術思想的總結。辨證論治中的“證”字是這一概念的重點。《傷寒論》中所指的“證”與現代中醫理論中的“證”并不對等。現代中醫教材理論中的“證”指疾病過程中某一階段的病理概況，即證候、證型，與癥狀、體征相區分。山西中醫名家門九章指出，《傷寒論》中的證有3層含義，即癥狀之證、規律性癥狀組合之證、理論之證［6］。癥狀之證是辨證的基本單位，有規律的一系列癥狀組合之證可理解為現今俗稱的方證，如桂枝證、柴胡湯證等，理論之證與《傷寒論》的六經病中“病”之一字概念相近，接近現代的證候之證。由以上可知，現代中醫教材的“辨證論治”辨的是證候、證型，而仲景之“辨證論治”則包括辨癥狀、辨方證、辨證候。從本文首段敘述可知，仲景的藥理學基礎應本于《本經》，故下面將從《傷寒論》5條或然證條文討論仲景對《本經》用藥思想的繼承與發展，在繼承其“辨癥用藥”的基礎上仲景也發展了“辨證用藥”。

3 5條或然證條文對《本經》用藥思想的繼承與發展

3.1 5條或然證條文聯系《傷寒論》中共計112首方，但只有上述5條條文涉及或然證，并且在方后給出相應的用藥加減，可想而知這5條條文之間必然存在某種聯系或規律。

3.1.1 水氣為病，或證叢生第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”第316條曰：“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”小青龍湯條文及真武湯條文中均明確指出水氣為其根本病因，不同的是小青龍湯證屬外寒內飲，真武湯證屬陽虛水泛。仲景所謂之水氣與今所說之痰飲類似，水氣致病廣泛，變動不居，停留在不同病位便會產生不同的癥狀，從而導致或然證的產生。

3.1.2 樞機不利，病邪進退第96條曰：“傷寒五六日中風……或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”屬少陽病。少陽屬三陽經之樞機，居半表半里，邪進則入里為陽明病，邪退則出表為太陽病，病邪或進或退，故見或然證。第317條曰：“少陰病……或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”均屬少陰病。尤在涇說：“少陰為三陰之樞……其進而入則在陰，退而出則就陽，邪氣居之，有可進可退時上時下之勢［7］。”邪在少陰，陽氣郁遏，氣機不宣，發為四逆散證，陽氣郁遏在不同位置便可見不同癥狀，故見或然證；陰寒內盛，格陽于外，發為通脈四逆湯證，陰寒結于內外上下不同病位則見不同癥狀。

3.1.3 辨別病位而加減用藥由以上可知，此5條或然證條文之病邪或病位均有易變的特性，故在辨別主證給出相應的方證后，再根據不同或然證辨別病邪之所在不同而調整用藥。

3.2 統計分析小青龍湯證條文中有5個或然證，小柴胡湯證條文中有7個或然證，真武湯證條文中有4個或然證，通脈四逆湯證條文中有5個或然證，四逆散證條文中有5個或然證，總計5條條文中共有26次或然證。其中重復出現3次或咳、3次或利（包括微利、下利、泄利下重）、3次或腹中痛、3次或小便不利、2次或悸（包括悸及心下悸，小便不利）、2次或嘔、2次或渴，除此尚單獨出現或噎、或喘、或胸中煩而不嘔、或脅下痞硬、或小便利等共9次。

3.3 繼承《本經》之辨癥用藥而加減

3.3.1 治咳用五味子、細辛、干姜小柴胡湯證加減謂：“若咳者，加五味子半升、干姜二兩。”真武湯證加減謂：“若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩。”四逆散證加減謂：“咳者，加五味子、干姜各五分。”《本經》謂：“細辛：主咳逆……久服明目，利九竅。”“五味子：主益氣，咳逆上氣……強陰。”“干姜：主胸滿咳逆上氣，溫中止血……下利。”《本經》中五味子、細辛、干姜均有止咳逆之功效，且仲景之治咳名方小青龍湯、苓甘五味姜辛湯中均包含以上三者。可知仲景治咳喜用五味子、干姜、細辛。

3.3.2 治小便不利用茯苓小青龍湯證加減謂：“若小便不利、少腹滿者，加茯苓四兩。”小柴胡湯證加減謂：“若心下悸，小便不利者，加茯苓四兩”。四逆散證加減謂：“小便不利者，加茯苓五分。”真武湯證條文謂：“少陰病……腹痛，小便不利……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”真武湯證條文主證中有小便不利這一癥狀，方中藥物便包含茯苓，而或然證中有小便利，故方后加減謂：“若小便利者，去茯苓。”《本經》謂：“茯苓：主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸……利小便。”仲景治小便不利喜用茯苓，其小便通利者則不用茯苓。

3.3.3 治渴用栝樓根小青龍湯證加減謂：“若渴，加栝樓根三兩。”小柴胡湯證加減謂：“若渴，加栝樓根四兩。”《本經》謂：“栝樓根：主消渴，身熱，煩滿。”仲景方之柴胡桂枝干姜湯、栝樓牡蠣散、栝樓瞿麥丸中均用栝樓根治渴，可見仲景對栝樓根治渴這一功效十分認可。

3.3.4 治腹痛用芍藥小柴胡湯證加減謂：“若腹中痛者，加芍藥三兩。”通脈四逆湯證加減謂：“腹中痛者，加芍藥二兩。”《本經》謂：“芍藥：主邪氣腹痛，除血痹……止痛。”第279條曰：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”可知仲景喜用芍藥治腹痛。

以上均體現了仲景對《本經》辨癥用藥的繼承，但若僅憑一癥而不辨證便確立用藥未免落入下乘。治咳屬寒者非五味子、細辛、干姜莫屬，但若治懸飲之咳喘則須用十棗湯泄肺逐飲；治小便不利屬濕熱者則用茵陳蒿、梔子等，如第260條曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”治渴亦有用人參者，如第26條曰：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”治腹痛屬脾陰瘀滯者則用芍藥除血痹、破陰結，若兼虛寒者則須加用附子溫里，如四逆散（方中有芍藥）證加減謂：“腹中痛者，加附子一枚。”可見仲景對《本經》之辨癥用藥并非按圖索驥，而是“辨證”看待。

3.4 對《本經》用藥之發展

3.4.1 治利因病性、病位、病因有不同5條或然證條文中共出現3次或利，包括小青龍湯證的或微利、真武湯證的或下利、四逆湯證的或泄利下重，分別用了蕘花、干姜、薤白。小青龍湯證加減謂：“若微利，加蕘花。”須特別指出蕘花與芫花并不一樣，因現代中藥學教材中只有芫花而無蕘花，現代中醫學子多誤以為“蕘”字為“芫”之繁體字，不可不辨［8］。真武湯證加減謂：“若下利者，加干姜二兩。”小青龍湯證與真武湯證均為水氣致病，皆有或利，何以用藥不同？小青龍湯證屬外寒內飲，《本經》謂：“蕘花：味苦平寒，下十二水……蕩滌腸胃中留癖飲食。”故仲景以蕘花泄腸中之飲而治利，取通因通用之意；真武湯證屬陽虛水泛，《本經》謂：“干姜：味辛溫，溫中……腸澼下痢。”故取干姜溫中化飲以治利，所謂：“病痰飲者，當以溫藥和之。”四逆湯證加減謂：“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升。”四逆散湯證屬少陰病，邪進而入厥陰，厥陰肝經受阻，肝氣失于疏泄，大腸失于傳導，故見泄利下重。《本經》謂：“薤：主金瘡瘡敗，輕身不饑耐老。”并未提到薤白有治利之功效，但《金匱要略》以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯治胸痹病，可知仲景用薤白取其通陽散結、行氣導滯之意。故亦可用薤白疏泄肝氣、通調大腸以治泄利下重。如《本草綱目》謂：“薤白治少陰病厥逆泄利及胸痹刺痛，下氣散血。”小青龍湯證之利病性屬實、病位在腸、病因為飲；真武湯證之利病性屬虛、病位在脾、病因為飲；四逆散證之利病性屬實、病位在肝、病因為郁。三者之利病性、病位、病因皆不同，故用藥不同。

3.4.2 喘去麻黃、加杏仁因病勢已入里關于小青龍湯證加減：“若喘，去麻黃，加杏仁半升。”一直留有“疑非仲景意”的討論，有學者專門就此寫出文章，認為去麻黃為表邪已解之故［9］，筆者十分同意此觀點。《本經》謂：“麻黃……發表出汗……止咳逆上氣。”“杏仁……主咳逆上氣……喉痹下氣。”仲景麻黃、杏仁均用以治咳喘，且常同用，何以此處要去麻黃而加杏仁。麻黃除治喘外尚有發汗之力，小青龍湯解表蠲飲，表里同治，但若表解后仍用麻黃就恐發汗而徒傷陽氣，陽氣傷則水飲難消。其方后加減有4個或然證均去麻黃，表明此時其表邪已解而水飲之邪入里致病，其在腸則致利，在腎經則致噎（足少陰腎經循喉嚨），在下焦則小便不利少腹滿，在肺則為喘。雖麻黃亦主喘，但表解后陽氣虛，故宜去之以防耗傷陽氣，遂以杏仁代之。

3.4.3 茯苓、桂枝治悸有不同小柴胡湯證加減謂：“若心下悸，小便不利者，加茯苓四兩。”四逆散證加減謂：“悸者，加桂枝五分。”《本經》謂：“茯苓：主胸脅逆氣……恐悸……利小便。”桂枝卻并未提及有治悸之效，但仲景之桂枝加桂湯、桂枝甘草湯均用桂枝以治悸。仲景取茯苓治悸因其有利小便滲水飲之效，取桂枝治悸因其有溫通心陽之力，故若心陽虛而水飲泛者仲景則茯苓、桂枝同用，如茯桂甘棗湯。

3.4.4 栝樓根治渴，栝樓實寬胸除煩上面已經說到仲景喜用栝樓根治渴，而小柴胡湯證加減謂：“若胸中煩而不嘔者，加瓜蔞實一枚。”《本經》中并無瓜蔞實，只有“栝樓根：主消渴，身熱，煩滿。”但仲景方之小陷胸湯、瓜蔞薤白白酒湯等均用瓜蔞實以寬胸除煩。栝樓根、瓜蔞實分別為葫蘆科藤本植物栝樓的根及果實，仲景一物兩用，以根治渴，以實寬胸。

3.4.5 治嘔用生姜真武湯證加減謂：“若嘔者，加生姜足前為半斤。”通脈四逆湯證加減謂：“嘔者，加生姜二兩。”仲景治嘔名方小半夏湯及治“食谷欲嘔”之吳茱萸湯均用大量生姜。《本經》中只有干姜而無生姜，雖不知仲景是否為第一個用生姜治嘔之人，但后世知曉生姜可止嘔應源于仲景無疑。

由以上知，仲景依據自身用藥經驗，啟用了薤白治利、瓜蔞實寬胸、生姜止嘔、桂枝定悸，為中藥學的發展做出了自己的貢獻。除此之外尚可看出，仲景用藥加減不僅辨癥，尚辨病位、病性、病因、病勢，開“辨證用藥”之先河。

4 結語

《本經》為中醫藥物學之鼻祖，開創“辨癥用藥”之法，書中所載藥物之功效至今用之亦多效廉，但對其糟粕我們也不必諱莫如深。仲景將其“辨癥用藥”發展為“辨證用藥”，在中醫發展史上留下濃墨重彩的一筆。所謂“天變不足畏，祖宗不足法，人言不足恤”。祖輩流傳下來的法規制度若不能適應當前的需要，甚至有所阻礙，我們就必須勇于創新發展。就像仲景之于《本經》一樣，我們對待《傷寒論》也須“辨證發展”。