有創動脈壓監測在成人重癥監護室中的應用及護理進展

宋麗萍 馬麗麗 侯晶華 李尊柱

1 徐州醫科大學附屬滕州市中心人民醫院ICU，山東 277500；2 北京協和醫院ICU 100730

有創動脈壓監測是通過穿刺將動脈導管置入外周動脈后，動脈導管通過充滿液體的連接管道傳遞到換能器，而后由傳感器可變形膜的運動轉換為低伏電子信號，該信號最終被監護儀轉換成數字和波形顯示于屏幕上［1］。在國外，麻醉手術和嚴重休克患者都必須進行有創動脈壓監測［2］。在圍手術期和重癥監護病房（ICU）的患者，有創動脈壓監測對患者監護與管理尤為重要，尤其是對低血壓的患者能夠做出及時、正確的識別和治療［3-4］。ICU的患者病情比較重，隨時都有可能發生病情變化，ICU 進行有創動脈壓監測最常見原因是患者血液動力學不穩定［5］。利用有創動脈壓監測可以持續動態的觀察患者循環系統變化情況，使醫護人員能夠及時發現血壓瞬間異常變動，保證血壓監測的連續性、準確性，更好地反應患者的心血管功能［6］。但由于該項監測手段具有侵入性，且易受外界因素干擾，容易出現一些并發癥，而且臨床一線護士對該項技術掌握參差不齊，所以加強有創動脈壓監測的規范化操作與護理具有十分重要的意義。

1 有創動脈壓監測的操作方法

在臨床使用動脈壓監測時，首先要評估患者的適應癥和禁忌癥，合理地選擇穿刺部位，再按照標準和規范進行操作，這樣才能保證數值的準確性，才能為臨床的治療與護理提供有價值的參考。

1.1 動脈穿刺的適應證和禁忌證（1）適應證：①需要密切監測血液動力學的ICU 中的危重患者，在這些患者中，按一定間隔進行血壓測量是不安全的，因為他們的血液動力學狀態可能會突然發生變化，需要及時注意；②正在應用血管活性藥物的患者，如鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸去甲腎上腺素注射液等，可以根據實時的動脈壓，調節血管活性藥物的用量，從而達到我們治療所需要的理想血壓；③循環功能不全、體外循環下心內直視手術、大血管外科、臟器移植等可能術中大失血的手術患者；④需要頻繁抽血化驗的患者，包括長期機械通氣的患者，需要對其進行動脈血氣分析。在這些患者中，動脈導管使臨床護士可以輕松地獲得血液樣本，而不必反復穿刺患者，從而最大程度地減少患者因反復穿刺而產生的不適感并降低感染風險。（2）禁忌證：盡管動脈血壓監測可以提供患者寶貴的信息，但ICU 中并不是每一個患者都可以進行有創動脈壓監測。對于某些患者動脈穿刺是禁忌的，包括穿刺部位存在感染，穿刺動脈不存在側支循環或側支循環畸形，患有周圍動脈血管疾病的患者，例如中小血管動脈炎。此外，對于患有凝血功能障礙或長期服用抗凝藥物的患者應慎用［7］。

1.2 有創動脈測壓部位的選擇 動脈穿刺置管首選部位是橈動脈，其次是肱動脈、足背動脈，而股動脈是不建議選擇的，因為Nuttall 等［8］的研究發現選擇橈動脈穿刺并發癥發生率最低，而股動脈的并發癥發生率最高，這是因為手掌為雙重供血，橈、尺動脈的分支共同構成掌部血管吻合，主要有掌淺弓和掌深弓的廣泛側支循環并流向遠端肢體，而股動脈沒有。臨床上通常在橈動脈穿刺前要進行改良版的艾倫實驗，但是通過改良的艾倫試驗來測試側支循環的情況診斷準確性較差，并且不能作為判斷橈動脈置管后出現缺血性并發癥的可靠預測指標［9］。肱動脈是上肢的主要動脈，也可以用于有創動脈壓監測，但是它靠近正中神經，因此可能會造成對正中神經的損傷。肱動脈導管插入術的另一個問題是血栓形成，由于缺乏側支血管而導致的肢體缺血。但是肱動脈置管的總體并發癥發生率較低，僅為0.2%，與股動脈導管插入術相比，在該部位進行導管插入術的感染風險較低，在心臟外科手術患者中，肱動脈穿刺術比橈動脈穿刺更可靠［10］。而股動脈由于靠近會陰區，ICU的患者大多留置尿管，股動脈感染的并發癥相對較高［8］。足背動脈在下肢，與其他動脈相比血管內徑較小，穿刺成功率較低，而且測量血壓不準確，并不能反應患者的真實血壓，所以股動脈和橈動脈也不是首選，只有在緊急搶救患者的情況下，才選擇股動脈置管測壓。

1.3 動脈血管情況的評估和置管的選擇 曹嵐等［11］的《重癥超聲護理專家共識》建議在進行動脈穿刺前運用床邊超聲技術評估血管的走行、血流情況、血管內徑的大小、距離表皮的深度等，從而為置管位置與型號的選擇提供數據參考。目前臨床最常用的動脈穿刺置管是Y 型留置針和美國BD 公司生產的動脈穿刺專用置管針，王芬等［12］、朱玉珍等［13］的研究結果表明，兩種穿刺留置針做動脈壓監測時對比，Y 型留置針較動脈穿刺專用留置針一次穿刺成功率高、易于操作、感染率低，動脈壓監測結果比較差異無統計學意義，所以建議使用Y型留置針進行有創動脈壓監測。

1.4 用物準備與沖洗液的選擇 穿刺操作前準備用物，嚴格無菌操作，包括無菌手套、一次性穿刺套包、葡萄糖酸洗必泰消毒液、動脈穿刺留置針、膠帶、動脈測壓壓力器和加壓輸液裝置等。穿刺前利用加壓輸液裝置給換能器排氣，注意排氣一定要仔細，管道內不要留有氣泡，因為氣泡會影響動脈壓的讀數，從而造成誤差。穿刺時《重癥超聲護理專家共識》［8］中建議在超聲引導下進行動脈穿刺置管，因為超聲引導下動脈穿刺置管法，可顯著減少患者穿刺的時間，提高其穿刺的成功率，降低其并發癥的發生率［14］。動脈測壓沖洗液使用生理鹽水還是用肝素生理鹽水（2 u/ml），目前尚無明確指南推薦，Everson 等［15］研究發現使用生理鹽水沖洗更容易發生堵管，從而降低動脈導管的使用時間；Greinacher［16］的研究發現不建議使用肝素溶液，因為肝素導致患者血小板降低，從而影響凝血功能；所以在選擇動脈沖洗液時還是要根據患者的情況而定，例如持續做體外膜氧合（ECMO）的患者本身需要體外抗凝，就不需要肝素鹽水沖洗了；而一些處于高凝狀態的患者，最好還是使用肝素鹽水沖洗液。在沖洗時一定要保持加壓袋的壓力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因為只有達到這個壓力，沖洗液才會以3 ml/h的速度給動脈導管持續沖洗，從而不會出現管道堵塞。

2 有創動脈測壓的護理

2.1 穿刺點的護理 護理人員注意密切觀察穿刺點及周圍有無紅腫、滲血滲液的情況。利用敷貼固定時要以穿刺點為中心進行無張力固定，這樣可以減少因導管活動增加而出現的穿刺點滲血，降低了導管發生感染的概率。根據美國疾病預防與控制中心指南的推薦意見，3M敷料應每7 d更換1次，但當敷料潮濕、卷邊或被患者的分泌物污染時，應及時更換，更換時帶清潔或無菌手套［17］。針對敷料的更換時機，大致與臨床靜脈導管維護操作專家共識中的相同［18］。

2.2 監測時的體位與校準 在進行動脈壓測量讀數時，首先應該進行校零，校零時應該讓患者平躺，傳感器放在右心房的水平位置，也就是腋中線第四肋間間隙上，因為右心房非常接近主動脈根的水平，通常用作大多數血液動力學測量的參考水平。一項前瞻性研究表明，若換能器的零點與心臟體表標志點對齊，床頭抬高45°與仰臥位的平躺患者比較，其測量結果無差異［19］。若將換能器放在主動脈根部水平，其測量數值更準確［20］。而國內楊麗娟等［21］研究表明將換能器固定在患者上臂（有動脈置管一側上臂）無論患者體位如何改變，都無需調節換能器位置，測量結果準確可靠。如果護理人員沒有校零，或者換能器的位置放置錯誤，導致出現不正確的測量結果，并根據不正確的數據做出治療，將給患者帶來危險。因此，換能器的正確定位對于準確的血壓監測和患者護理至關重要。每次重新安置患者或給患者翻身時，都應檢查換能器的位置，測量系統也必須歸零后才能獲得準確的動脈壓力數值。

2.3 方波試驗 方波試驗是用來確認管路是否通暢、監測設備是否正常工作的一種重要方法。其步驟為在持續動脈壓力監測的過程中，使用快速沖洗裝置沖洗管道1 s以上并迅速復原，監護儀上顯示一個快速上升的方波，并快速下降至基線以下，后再升至基線以上。如見異常波形如圓鈍波、不規則波、高尖波、低平波，除患者癥狀外，還應考慮管道是否折疊、管道內有無氣泡及血凝塊堵塞、穿刺針位置是否恰當等因素。一旦出現異常情況，應立即沖洗或更換管道，調整穿刺針位置并重新調零。方波實驗對于動脈測壓的有效性至關重要，每班通過方波試驗判斷導管的通暢性，在進行動脈壓校零前也要進行方波試驗，以保證精準測壓。

2.4 有創動脈測壓采血的規范 留置動脈導管除了可以進行有創動脈測壓，還可以從導管中采集血液標本，這樣就避免了反復穿刺，在減輕患者痛苦和有創操作引起的感染的同時又減少了護理工作量。目前臨床上最常用的動脈測壓裝置有兩種，一種為開放式動脈采血裝置，一種是封閉式安全動脈采血裝置。（1）開放式采血裝置的采集標本方法。為保證標本采集的準確性和避免沖洗液的影響，先用5.0 ml注射器直接抽取稀釋血5.0 ml，用1.0 ml注射器抽取0.5 m1 血液送檢，采血完畢將5 ml 稀釋血經測壓管推回患者體內。（2）封閉式安全采血裝置采血法。以美國BD 公司生產的動脈測壓裝置為例，具體操作如下：①準備采血試管及采血針，先將動脈置管與限容注射器相通，抽動限容注射器將從患者動脈置管內的血液收集至限容注射器；②關閉限容注射器，將三通通向封閉式采血口；③打開采血口保護帽，消毒后將采血針插入空槽后，連接采血試管即可，完成采血后蓋回保護帽；④轉動三通，將限容注射器內的血液注回動脈測壓系統內，運用限容注射器脈沖式來回沖洗管路內的血液直至沖洗干凈，確保管路通暢。動脈穿刺置管測壓過程中采用封閉式安全采血裝置采血，能明顯降低動脈留置導管的并發癥和導管相關性血流感染的發生率［22］。

2.5 有創動脈測壓的并發癥及護理

2.5.1 預防感染的發生 任何時候只要破壞皮膚的完整性，就存在感染的風險，動脈穿刺置管尤其如此，無論何時放置動脈置管，都應采取謹慎的措施，在放置過程中嚴格無菌操作，將感染降低至最低限度［23］。雖然導管的位置和導管放置時間會影響感染率，但研究表明動脈導管的感染率與中央靜脈導管的感染率相當。護理人員在進行各項關于動脈導管操作時，嚴格執行手衛生和無菌操作，并對置管部位周圍的皮膚進行定期消毒，從動脈測壓管內抽取血標本時，注射器接頭處嚴格消毒，測壓管系統始終保持無菌狀態，換能器及采血處放入無菌巾內包裹，每日更換無菌治療巾，當無菌巾被血液污染液體滲濕應該及時更換。使用一次性換能器來代替重復性換能器，并且每96 h 更換1 次［20］，最后合理選擇動脈置管撤管的最佳時機，盡早拔除管路。

2.5.2 預防血栓形成 張哲［24］的研究發現動脈測壓導管堵塞是最常見的并發癥，堵塞的原因與血栓形成有關，血栓的形成往往與反復穿刺有關，所以在穿刺置管的過程中護士要掌握穿刺要領，提高一次性穿刺成功率；要保證換能器加壓輸液裝置的壓力在300 mmHg，許多患者出現血栓堵管與加壓袋的壓力降低有關，壓力降低會導致動脈回血，如不及時發現，會出現凝血導致血栓形成堵管。一旦發現管道堵塞，要及時抽出血栓，嚴禁直接推注引起動脈栓塞，若無法抽出應及時拔除導管［25］。

2.5.3 預防出血的發生 穿刺處出血一般與置管是否順利有關，還與患者自身的凝血機制有關。對嚴重滲血的患者應立即拔出穿刺導管，并局部按壓10 min 以上并加壓包扎，囑患者4 h 內該側肢體盡量不要活動，并嚴密觀察肢端末梢溫度、皮膚顏色以及血運情況，尤其是老年患者和凝血功能異?；颊?。老年患者更容易發生皮下出血，應延長按壓時間和加壓包扎時間，在此期間護士應嚴密觀察肢體腫脹及其滲血情況，如有出血，應每班測量血腫的大小，嚴格交班，防止巨大血腫形成。對于煩躁的患者，適當進行保護性約束，加強患者的鎮痛鎮靜［26］。

3 小結及展望

有創動脈壓監測是臨床血壓監測的金標準［27］，能準確反映患者的血壓值，對于急危重癥、低血壓休克、大手術術后的患者以及血流動力學不穩定的患者，在臨床中可為搶救、治療提供重要依據，有助于醫務人員及時評估患者病情，進行有效的治療干預。但有創動脈壓監測也可引起感染、出血、血栓等并發癥，這就需要護理人員對行有創動脈壓監測的患者進行細致觀察與護理，從而保證患者的安全。目前臨床有創動脈壓監測雖然已廣泛應用于臨床，但ICU的護士對這一項監測技能掌握不夠規范［28］，有的臨床護士只會動脈穿刺置管和連接管路，對于有創動脈壓的基本原理和理論知識、異常波形識別、管路的規范化管理，并發癥的預防與處理等一知半解，所以在ICU 進行有創動脈壓監測的規范化培訓、拓展臨床知識、加強監測質量管理，才能顯著提高有創動脈壓監測的水平，這也是臨床護理人員今后努力的方向。