1例成人供同種異體肺兒童肺移植ICU監測的護理

譚玉鳳 陳麗花

廣州醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 510000

肺移植技術自問世以來，數量持續增長［1］，供體日趨緊缺，小兒尤甚［2］。肺移植是治療兒童終末期肺部疾病的最佳治療方法［3］。由于供體短缺嚴重阻滯了兒童肺移植的發展。器官捐獻作為擴大器官來源的重要組成部分之一，在一定程度上緩解我國器官短缺的問題［4］。除此以外，臨床上通過對成人肺進行肺葉切除術后移植至兒童，然而成人供肺移植手術難度大、并發癥多，術后治療與護理難度更大［5-6］。兒童作為特殊群體，在面對特殊的治療環境中所承受的痛苦體驗，有時比成人產生的心理狀態變化更大［7］。本院將1例成人供體成功移植給9歲兒童，術后順利度過急性排斥、感染關并平穩轉至普通兒科病房，現將案例報道如下。

1 病例分析

患兒女，9歲，因“確診系統性紅斑狼瘡7個多月，反復發熱、氣促4個多月”入院。患兒2018年7月于中山大學附屬第二醫院確診系統性紅斑狼瘡，予甲強龍治療定期復診，逐步減少激素用量。4個月前患兒無明顯誘因出現發熱，熱峰38.5℃，口服退熱藥后體溫可降至正常，余無特殊，遂至當地門診就診，予靜脈滴注免疫球蛋白及頭孢呋辛，口服奧司他韋抗病毒，后患兒出現呼吸明顯氣促，遂至中山大學附屬第二醫院住院治療，入院后患兒氣促、呼吸費力明顯，面罩給氧下血氧情況仍不穩定，后行氣管插管呼吸機輔助通氣［吸入氧濃度（fraction of inspire O2，FiO2）95%～98%］，血氧飽和度逐步下降至85%～93%，住院期間患兒反復發熱，先后予抗感染、血液濾過及輸注干細胞；患兒氣促明顯，血氧欠佳，以“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、系統性紅斑狼瘡”于2018年12月10日到本院兒科進一步治療。入院診斷：重癥肺炎；彌漫性肺間質性疾?。ɡw維化？）；呼吸窘迫綜合征；氣胸；系統性紅斑狼瘡。入院后患者查CT示：兩肺多發間實質性炎癥，兩肺多發肺大泡，右側氣胸，右肺壓縮20%～30%。經內科治療無效，有行肺移植術手術指征，完善相關檢查，無明顯手術禁忌證。于2018年12月14日在手術室全麻及體外膜肺氧合（ECMO）支持下行雙肺移植術+供體肺切除術。供體為37歲男性，腦血管意外致腦死亡。通氣時間1 d，手術時間為440 min，術后留置胸腔引流管4條，轉入ICU做進一步治療。轉入后查體：庫欣面容，滿月臉，麻醉未蘇醒，雙瞳孔等圓等大，對光反應遲鈍，四肢皮膚明顯蒼白；全身皮膚花斑樣改變，可見散在脫屑，髖關節及膝關節可見妊娠紋樣皮疹。氣管插管接呼吸機輔助通氣，血氧飽和度88%，體溫36.3℃，脈搏132次/min，呼吸頻率25次/min，無創血壓90/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率132次/min，律齊。轉入后繼續呼吸機支持，予鎮痛鎮靜，抗感染，纖維支氣管鏡引流，甲強龍、他克莫司、驍悉抗排斥，予維持內環境穩定、抗心衰、嚴格液體管理等對癥支持治療，患兒病情逐漸穩定，術后第20天順利轉兒科繼續治療。

2 護 理

2.1 環境準備 （1）使用層流凈化系統，患兒單間正壓房放置，房門須常關閉狀態，減少出入病室的次數，減少無關人員出入，病室不超過5人。（2）患兒床單、被套及病員服均消毒滅菌后使用；食物、水果、洗面毛巾、水杯、飯盒、便器等消毒后再用。（3）每天用1 000 mg/L含氯消毒液毛巾擦拭床單位、治療車以及常用儀器的表面，2次/d；同樣濃度消毒液拖洗地面，3次/d［8］。（4）醫護人員嚴格遵守標準預防原則，執行保護性隔離的規范流程，認真執行手衛生時機，各項操作都須按照無菌技術進行。（5）室內垃圾及患兒排泄物應及時清理。

2.2 加強術后重點病情觀察及處理

2.2.1 血流動力學的監測 肺移植術后患兒通過中心靜脈壓、Swan-Ganz導管及動脈導管監測血流動力學。（1）患兒術后返回ICU，護士嚴密觀察病情變化及生命體征，包括中心靜脈壓、肺動脈壓、有創血壓、心率等，嚴格液體管理，精準記錄出入量，以便分析病情時提供可靠依據。（2）測中心靜脈壓前先檢查加壓袋的壓力、傳感器的位置和患兒的體位，根據異常數據或波形做出及時處理。（3）保持Swan-Ganz導管通暢，用0.9%生理鹽水接加壓袋，加壓至300 mmHg；為預防感染，Swan-Ganz導管在術后72 h內應拔除。（4）嚴格控制輸液速度及入量，做好出入量記錄，做好液體管理。在循環穩定情況下，預防肺水腫的發生，盡可能保持負平衡狀態。患兒轉入ICU當天，鎮靜鎮痛狀態，Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）-3～-2分，脈搏120～150次/min，無創血壓90～125/52～60 mmHg，肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB同工酶及肌紅蛋白高，心電圖可見ST-T改變，考慮與手術時間長組織灌注不足有關，為維持收縮壓120 mmHg，予去甲腎上腺素升壓、小劑量倍他樂克降心率以及補液，保證血流動力學穩定。術后48～72 h內，在維持有效循環的情況下，減少液體輸入，保證負平衡，當量入為出正平衡時，循環穩定，中心靜脈高時通知醫生，看是否需要利尿治療。術后第6天，患兒維持現有的抗排斥、機械通氣、循環及液體管理的基礎上，心率偏快，150～160次/min，在加強鎮靜鎮痛、予倍他樂克加量及調整抗生素方案后，心率、血壓可下降，結合心臟彩超及胸部CT結果，考慮心功能不全，進一步控制液體量。此外因患兒有肺動脈高壓表現，使用前列地爾舒張肺血管及米力農抗心力衰竭治療交替使用?；純浩浜笤贗CU治療，采用降肺動脈壓抗心力衰竭，小劑量利尿治療，心率和血壓基本穩定，出入量基本平衡。

2.2.2 呼吸監測

2.2.2.1 返回ICU后立即接呼吸機通氣 術后當天，患兒停留經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，設置正確呼吸機參數，間歇正壓通氣（intermittentpositiveventilation，IPPV）模式：FiO2100%，潮氣量（tidal volume，VT）320 ml，頻率（frequency，F）25次/min，呼 氣 末 正 壓 通 氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），護理重點為注意觀察有無人機對抗、呼吸機異常報警及患兒呼吸有無費力。術后第1天，患兒能進行點頭等肢體語言進行應答，監測外周血氧飽和度波動于96%～100%，RASS評分-2～-1分，血氣結果較前改善，考慮肺通氣、氧合逐步改善，下調呼吸機參數。術后第6天，呼吸機輔助呼吸（IPPV模式：FiO250%，VT 280 ml，F 16次/min，PEEP 5～7 cmH2O），維持原有的呼吸機模式下，呼吸稍快，外周血氧飽和度波動于97%～99%，可能與心率增快有關，遵醫囑予降心率對癥治療后，呼吸較前平順。在其后ICU治療，呼吸機方面：患者氧合可，繼續同前肺保護通氣策略，患兒呼吸機PEEP較高，嗆咳時，須及時打開氣道，防止氣壓傷。

2.2.2.2 保持呼吸道通暢 護士應密切監測患兒的氣道峰壓，定時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通暢；為患兒行氣道內吸痰時，前后均予智能吸痰2 min，每次吸痰時間不超過15 s，吸引負壓為250～300 mmHg（0.33～0.40 MPa），并選取8號硅膠管。每次吸痰時均需觀察和記錄痰液的顏色、量和性狀。患兒術后當天，痰液為大量的黃白稀薄痰；術后第2天后，為少到中量白色稀薄痰。如有異常，應及時報告醫生。

2.2.2.3 纖維支氣管鏡的應用 患兒返回病房后立即應用纖維支氣管鏡吸痰，及時吸出患兒氣道深部的痰液和殘留的血液，也可直觀地觀察移植肺吻合口的狀態。在以后的治療中，為觀察氣道情況及加強氣道痰液引流，每天配合兒科醫生于床旁行纖支鏡檢查1次，每次可吸出中量白色稀薄痰。

2.2.2.4 保持胸腔引流通暢 準確記錄每小時胸液量、顏色及形狀，定時擠壓引流管，防止引流管阻塞?；純菏中g當天，停留左右上下各兩條胸管，可引出暗紅色液體，傷口周圍未觸及皮下氣腫，胸管未見氣泡溢出，水柱波動存在。術后第3天，左上胸管引出5 ml暗紅色液體，左下胸管引出180 ml暗紅色液體，右上胸管引出5 ml暗紅色液體，右下胸管引出180 ml暗紅色液體，隨呼吸無氣泡溢出，患者雙側上胸管引流量少，顏色淡，床邊胸片提示可拔除雙側上胸管。

2.2.3 管道護理 各項侵入性操作須用中高效消毒劑（氯己定、安爾碘等）消毒皮膚。（1）各類管道嚴格遵守更換時間要求，其中輸液裝置及三通管應每天更換；動靜脈導管的敷料應每3 d更換1次，如有卷邊、松脫、滲血則隨時更換；一次性水封瓶每天更換；一次性帶雙加溫的呼吸機管道每2周更換1次，注意觀察冷凝水。（2）每天予稀釋后的高錳酸鉀液行會陰抹洗，防止尿路感染。

2.2.4 排斥反應監護 排斥是器官移植特有的現象，如不能及時發現、正確判斷、及時地處理，可導致死亡。因此，掌握排斥反應的癥狀及表現過程，以便對患者微小變化引起重視至關重要。美國斯福大學移植中心認為一般來說比基礎體溫高0.5℃就有排斥反應的可能，急性病容、癥狀出現迅速精神萎靡或者煩躁、震顫、抽搐、胸痛、食欲不振、可聞胸膜摩擦音、明顯呼吸困難、血氧飽和度低、灌注量減少等，均為早期排斥反應的表現，護士應注意觀察患者的體溫、呼吸、精神狀況、主訴及各種檢查結果，以及早發現、早治療，在急性排斥時要嚴格記錄患者的生命體征、排斥癥狀，做好資料積累。本例患兒在ICU監護治療期間未出現免疫抑制劑相關的排斥癥狀。

2.2.5 免疫抑制劑的使用 護士應全面掌握各種藥物的藥理作用及不良反應，嚴格遵醫囑按時、按量給藥，正確監測免疫抑制劑血藥濃度。本患兒使用抗排方案“普樂可復12 h+米芙q12h+甲潑尼龍qd”，動態復查普樂可復血藥濃度，要及時調整藥物的劑量，避免藥物有與劑量相關不良反應的發生。

2.2.6 營養支持 肺移植患兒使用大量的抗感染藥物及免疫抑制劑，可導致食欲的改變，可能造成高血糖、高血壓、水腫、低蛋白血癥的發生，因此，合理指導患兒的飲食尤為重要?；純籂I養支持途徑為日常膳食加間斷聯合腸外營養支持，請營養科會診，根據患兒的胃腸功能情況、所需的熱卡以及白蛋白情況調整進食量。因為患兒使用鎮靜藥物，使胃腸功能減退，所以會存在胃潴留及腹脹的現象。術后每天靜脈輸注人血蛋白150 ml，術后第6天減量至每天50 ml。

2.2.7 床上活動呼吸功能鍛煉 （1）術后當天，由于患兒使用鎮靜鎮痛藥物，RASS評分-3～-2分，因此只能由護士協助q2h翻身運動。（2）手術后第2天，護士協助患兒坐起、床上活動，拍背，并保護傷口，患兒配合咳嗽咳痰，將痰盡力咳出。患兒RASS評分-2～-1分，白天的時候護士抬高床頭＞30°，有利于引流。患兒行雙肺移植術，咳嗽反射較弱，因此，需要護士定時予負壓吸痰。（3）手術后1周后，患兒精神狀態可，根據其身體情況決定是否下床，下床后由護士攙扶，患兒床邊站立片刻，無不適后根據體力或先坐床旁椅子上，待耐力增加，可予室內行走。因為本例患兒雙下肢術前肌力為1～2級，所以這一措施未能開展，故改用床上踩單車。本科室專門為肺移植患者引進一臺可主動和被動運動的MOTO單車。每天由管床護士協助患兒踩單車，運動時長為15～30 min，記錄患兒踩單車前后的心率、血壓的變化。在執行2 d后，因為患兒心率、呼吸較前增快，所以暫停該運動。（4）請針灸科及康復科的醫生協助進行功能鍛煉。針灸科醫生對患兒的穴位針灸和電療刺激，康復科醫生為患兒予踝泵運動，具體實施如下。跖屈：將腳趾向下朝足底屈曲，保持5～10 s；背伸：將腳趾向上朝腿部彎曲，保持5～10 s；繞踝：以踝關節為中心，做360°環繞，保持動作幅度最大，頻率10～20次/min；每個動作重復20次，每日2～3次，強度以患兒耐受為宜。經過針灸科及康復科介入后，患兒的肌力較前改善。

2.3 術后心理護理 （1）患兒肺移植術后回監護室，各種操作前與患兒進行有效溝通，取得理解，實施保護性隔離［9］。每天探視時間只有30 min。患兒清醒能交流時，經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，無法口述與醫護人員交流，因此本科采用寫字板、圖片、約定手勢等方法與患兒交流。面對陌生的環境，見到的是醫護人員而不是父母，患兒表現出經?？摁[、需要找媽媽，因此本科護長專門安排年資高、已為人母經驗豐富的護士，對患兒實施連續性監護，以減少患兒的陌生感。當患兒哭鬧厲害的時候，拒絕治療，與主管醫生溝通后，可讓其媽媽進入病房安撫患兒，哄患兒配合治療。（2）家屬自備收音機，讓家屬下載患兒喜歡的音樂、故事等，放松并緩解焦慮情緒；準備1～2個全新玩具，陪伴患兒；該患兒喜歡畫畫，在術后恢復期，選擇合適的繪畫本，讓患兒自由發揮，并時常鼓勵和肯定其作品，讓患兒感受到醫護對其關愛，緩解其在陌生環境中的緊張情緒。探視時間，護士積極主動與家屬溝通患兒病情變化，與醫生共同查房，相互溝通，評估護理方案及實施效果，協同解決患兒問題。（3）肺移植術后因身體癥狀和心理壓力的干擾，患者睡眠質量通常不高。Dew和DiMartini［10］研究指出，睡眠質量不佳是導致術后患者產生心理問題的原因之一。因此，本科注重為患兒營造舒適環境，保持病房光線柔和，病房放置時鐘，區分白天和黑夜，集中安排治療和護理時間，以保證睡眠質量。此外，避免患兒出現晝夜倒置或者生物鐘絮亂，并為患兒編排作息表，例如每天13：00—14：00和22：00—07：00為休息時間，其余為康復鍛煉及治理護理時間；同時營造舒適安靜的入睡環境，減少噪音并設專人護理。

3 小 結

成人供肺肺移植并發癥多而復雜，而兒童肺移植在解剖、生理和心理上與成人不同，護理難度大，本院開展的兒童肺移植尚少，該患兒由兒科和ICU醫護團隊共同護理下，針對患兒具體情況，提供有計劃、有針對性的個體化、多樣化的整體護理，順利轉回兒科病房繼續治療。