急性單核細胞白血病異基因造血干細胞移植后阿扎胞苷維持治療1例并文獻復習

孫祥君 翟衛華 姜爾烈

1威海市中心醫院血液淋巴科，山東 264400；2中國醫學科學院血液病醫院（中國醫學科學院血液學研究所）實驗血液學國家重點實驗室國家血液系統疾病臨床醫學研究中心，天津 300020

近年來，急性髓系白血病的規范化分層治療有效改善了其療效和預后，誘導化療后完全緩解率可達50%～80%，但仍存在相當一部分患者復發或難治［1］。復發難治性白血病患者生存期短，預后差，3年的生存率約2.9%［1］，異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前復發難治性白血病唯一的根治手段。對于移植前處于復發或難治性白血病的患者來說，移植后復發率仍較高［2］。因此預防移植后復發尤為重要。目前預防allo-HSCT后復發的方式主要有減停免疫抑制劑、供者淋巴細胞輸注、大劑量白細胞介素-2、化療、二次移植、嵌合抗原受體T細胞治療等［3］。阿扎胞苷是去甲基化藥物，在急性髓系白血病和骨髓增生異常綜合征有著較好的臨床效果［4-5］，但對于移植的患者，關于阿扎胞苷的使用，報道的數據相對較少，尤其是對高危惡性血液病患者移植后維持治療。回顧性分析了1例高危/難治急性單核細胞白血病allo-HSCT后用阿扎胞苷維持治療，初步觀察其療效及安全性。

1 病歷資料

患者，男，37歲，因“發熱5 d”于2018年12月26日入住威海市中心醫院。5 d前患者無明顯原因出現發熱，體溫最高38.5℃，伴頭暈、乏力、心悸，無寒戰及其他不適感，無皮膚黏膜出血點及紫癜，自服感冒藥（具體不詳），體溫反復。遂就診當地醫院，血常規：白細胞96.9×109/L，紅細胞2.63×1012/L，血紅蛋白88.0 g/L，血小板149×109/L。行骨髓形態學：急性髓系白血病M5。遂就診入院。入院急診血常規：白細胞119.42×109/L，紅細胞2.32×1012/L，血紅蛋白75.0 g/L，血小板118×109/L，網織紅細胞百分比（RET%）0.96%，幼稚細胞52%。超敏C反應蛋白：21.53 mg/L。凝血八項：纖維蛋白原分解產物12.7μg/ml，D-二聚體4.56 mg/L。肝功生化心肌酶：總蛋白56.1 g/L，白蛋白32.8 g/L，堿性磷酸酶144.9 U/L，谷氨酰轉肽酶166.4 U/L，直接膽紅素6.6μmol/L，葡萄糖19.8 mmol/L，乳酸脫氫酶1 241 U/L，血鉀3.26 mmol/L，血鈉131.6 mmol/L，血氯95.4 mmol/L，血鈣2.13 mmol/L，肌酸激酶同工酶24.7 U/L，行骨髓形態：急性髓系白血病M5。骨髓活檢：急性髓系白血病。流式細胞學檢查：異常單核細胞約占有核細胞12.9%，強表達CD33，表達CD38、CD13、CD11b、CD64、CD56、CD14，弱表達HLA-DR、CD15、CD36、CD4，不表達CD34、CD117、CD7、MPO、TdT、CD19、cCD79a、cCD3。異常髓系原始細胞占有核細胞的57.5%，強表達CD34，表達CD117、CD38、CD13、CD33，部 分 表 達TdT，弱 表 達HLA-DR、MPO，不表達CD15、CD11b、CD64、CD7、CD56、CD36、CD19、cCD79a、cCD3。符合急性髓系白血病表型。分子生物學檢查：白血病43種融合基因檢測均為陰性，細胞遺傳學：46，XY［20］。血液病基因突變中與疾病密切相關的熱點突變如下。RAS：突變位置exon2、氨基酸改變p.G13R、突變頻率1.2%。與疾病可能相關的熱點突變如下。PTPN1：突變位置exon13、氨基酸改變p.P401L、突變頻率3.3%。FLT3：突變位置exon16、氨基酸改變p.N676K、突變頻率12.0%。MAX：突變位置exon13、氨基酸改變p.L52Sfs*15、突變頻率51.3%。DIS3：突變位置exon13、氨基酸改變p.M566V、突變頻率49.1%。骨髓組織細胞化學染色：可見原始及幼稚單核細胞比例增高。胸部CT：（1）考慮兩下葉感染性病變，兩側胸腔積液。診斷：急性髓系白血病M5，于2019年1月2日起行IA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）方案化療（去甲氧柔紅霉素10 mg/m2d 1～3，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7），同時給予抗感染及對癥支持治療，化療后21 d白細胞呈升高趨勢，遂復查骨髓：幼稚細胞占6%。FLT3/TKD：陰 性，FLT3-ITD：0.08%。WT1%：1.02%。MRD-AML：髓系原始細胞占有核細胞1.80%，其中CD34+CD117dimHLA-DRdimCD38dimCD13+CD33+髓系原始細胞占有核細胞0.29%，單核細胞占有核細胞24.71%，部分細胞CD14表達減d 1～3；弱，表型偏幼稚。評價療效部分緩解。第2療程給予MAC（米托蒽醌+環磷酰胺+阿糖胞苷）方案（米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7，環磷酰胺600 mg d 2、800 mg d 5）化療，于恢復期行骨髓形態學：完全緩解。流式細胞學微小殘留檢測：其中異常髓系原始細胞占有核細胞1.36%，白血病相關免疫表型（LAIP）為CD117dimHLA-DR部分+；另可見CD33++CD11b-CD117部分+CD15dim髓系幼稚細胞，占有核細胞1.97%。WT1%：1.61%。第三療程予口服索拉菲尼0.4 g，2次/d聯合MAC（米托蒽醌+環磷酰胺+阿糖胞苷）方案化療（米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7，環磷酰胺600 mgd 2、800 mgd 5）。停療同時停用索拉非尼。血象恢復后院外繼續索拉非尼0.4 g，2次/d，口服治療。第4次化療前骨髓形態學：完全緩解，WT1%：2.28%。FLT3-ITD：0.02%。流式細胞學微小殘留檢測：異常髓系原始細胞占有核細胞0.63%，LAIP為HLA-DR部分dimCD13dimCD11b部分+CD33++。染色體檢查。核型描述：46，XY，？del（12）（p？）［4］/46，XY［16］。予地西他濱+IAG（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷+重組人粒細胞刺激因子）方案化療（地西他濱20 mg/m2d 1～5，去甲氧柔紅霉素6 mg/m2d 3～8，阿糖胞苷10 mg/m2q12h d 3～9，重組人粒細胞刺激因子300μg d 2～9），口服索拉菲尼期間出現發熱，抗感染治療后病情穩定出院。院外繼續索拉非尼0.2 g，2次/d，口服。第5次化療前骨髓形態學：原始+幼稚單核細胞50.5%，FLT3-ITD：0.02%。WT1：4.09%。流式細胞學微小殘留檢測：異常髓系原始細胞占有核細胞31.52%，LAIP為CD34部分+CD117部分+HLA-DRdimCD38dimCD 11b部分+CD13dimCD15部分+CD56部分+，單核細胞占有核細胞14.75%，比例明顯增高。染核型：46，XY，del（12）（p12）［3］/46，XY［17］。疾病復發，繼續口服索拉菲尼，給予CLAG（克拉曲濱+阿糖胞苷+重組人粒細胞刺激因子）方案（克拉曲濱5 mg/m2d 1～5，阿糖胞苷2 g/m2d 1～5，重組人粒細胞刺激因子300μg d 3～5）。停療后第2天復查骨髓：原幼單核細胞18%。流式細胞學微小殘留檢測：異常髓系原始細胞占有核細胞4.25%，LAIP為CD117部分+HLA-DRdim，單核細胞占有核細胞36.75%，比例明顯增高，表達CD14表型。于血象恢復后繼續口服索拉非尼0.2 g，2次/d，停化療后第26天復查骨髓形態示：原幼單核細胞比例44%。FLT3-ITD：0.1%。WT1%：4.12%。MRD：26.26%。索拉非尼加量至0.4 g，2次/d，同時加用阿扎胞苷100 mg，1次/d，皮下注射，擬行半倍體周血干細胞移植治療，給予白消安/環磷酰胺/氟達拉濱/去甲氧柔紅霉素預處理，具體如下：白消安3.2 mg/kg d-9～-7，環磷酰胺40 mg/kg d-3～-2，氟達拉濱30 mg/m2d-6～-4，去甲氧柔紅霉素15 mg/m2d-6～-4，抗胸腺細胞球蛋白（兔）2.5 mg/kg d-5～-2；0 d骨穿示：原始幼稚單核細胞占3%。流式示：髓系原始細胞占有核細胞的0.03%，CD117表達減弱。給予輸注半倍體周血造血干細胞（男供男，父供子，血型AB+供A+）［單個核細胞（MNC）13.63×108/kg，CD34+細胞數2.349 7×106/kg］。給予他克莫司+嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）+短療程氨甲喋呤預防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD），泊沙康唑預防真菌，期間出現發熱，給予抗感染及對癥支持治療，移植后復查骨穿，骨髓形態學示：完全緩解；FLT3-ITD：0；流式細胞學微小殘留檢測：結論為未見異常髓系表型。染色體檢查：46，XY［20］；短串聯重復序列（STR）示完全嵌合。移植后給予阿扎胞苷100 mg d 1～5/29 d化療。多次檢測骨髓形態學示：完全緩解；WT1%：均低于正常下限。FLT3-ITD：0。流式細胞學微小殘留檢測：陰性。染色體檢查：46，XY［20］。截至到投稿前為止，患者形態學、流式殘留、融合基因均為陰性。

2 討 論

近年來，急性髓系白血病的規范化分層治療有效改善了其療效和預后，誘導化療后完全緩解率可達50%～80%，當仍存在相當一部分患者復發或難治［1］。復發難治性白血病生存期短，預后差，3年的生存率約2.9%［1］，allo-HSCT是目前復發難治性白血病唯一的根治手段。對于移植前處于復發或難治性白血病的患者來說，移植后復發率仍較高［2］。因此預防移植后復發尤為重要。目前預防allo-HSCT后復發的方式主要有減停免疫抑制劑、供者淋巴細胞輸注、大劑量白細胞介素-2、化療、二次移植、嵌合抗原受體T細胞治療等［3］。研究顯示，在動物實驗中發現去甲基化實驗能夠誘導調節性T細胞的抑制功能，減輕GVHD反應，同時不影響移植物抗白血病（GVL）效應［6-8］。有研究發現，阿扎胞苷能夠增加多種腫瘤細胞抗原的表達并誘導T細胞介導的細胞毒作用，殺傷腫瘤細胞［9-11］。阿扎胞苷用于預防移植后復發的數據較少。報道1例移植前早期高危/難治急性髓系白血病患者給予低劑量阿扎胞苷維持治療后再次獲得分子遺傳學緩解。該患者具有高危的特征1、存在FLT3-ITD突變2、復雜染色體核型3、誘導化療后早期復發。盡管該患者移植前存在高危因素，阿扎胞苷維持治療，截至到目前為止，患者仍處于完全分子生物學緩解。

目前對于阿扎胞苷用于移植后維持治療的劑量和療程尚未有相關的共識和指南來指導臨床，Lima等［12］認為阿扎胞苷32 mg/m2，每30 d為1周期，每周期應用5 d，至少4個周期，能顯著改善骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病移植后患者的無事件生存及總生存，增加阿扎胞苷的療程，可使這部分患者更加獲益。劑量超過32 mg/m2血液學毒性會有所增加。而Drozd-Soko?owska等［13］研究發現，骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病移植后的患者給予阿扎胞苷維持治療，阿扎胞苷的劑量從32 mg/m2d 1～5至75 mg/m2d 1～7，分成4個亞組，各組之間未發現明顯的血液學毒性及感染相關并發癥。這例患者于移植第2個月、4個月、6個月分別給予阿扎胞苷100 mg/d應用5 d，未發現明顯的血液學毒性及感染相關并發癥。目前對于阿扎胞苷的最佳治療周期及治療方案現在仍不清楚，需要進一步的研究證實。

我們對該例患者觀察的時間還短，還無法預知患者遠期效果如何，但是這例患者的治療效果是令人鼓舞的。目前仍需要大量的臨床研究來進一步證實，阿扎胞苷對于預防高危急性髓系白血病移植后復發的有效性及安全性。