RIRS 治療腎下盞結石的療效及對患者腎功能的影響

徐漢軍，單 勇

（泰州第二人民醫院泌尿外科，江蘇 泰州 225500）

結石（lithiasis）是臨床常見的泌尿系統疾病，發病率位居泌尿系統疾病首位，近年來有逐年升高的趨勢。腎結石是其中最為常見的類型之一，其中腎下盞結石的發病率占腎結石的1/3，臨床表現為疼痛等不適感，多數需要手術治療。腎下盞位置較為特殊，在開展取石治療時難度較大[1]。以往臨床采取微創經皮腎鏡取石術（PCNL）治療，減少了穿刺通道的損傷，手術并發癥較少，但是操作通道較小，影響手術視野，手術時間長，無法完全替代標準通道經皮腎鏡手術。隨著微創外科技術的飛速發展，輸尿管軟鏡碎石手術（RIRS）在腎下盞結石中應用越來越廣泛，通過自然通道進入尿路可以防止腎穿刺帶來的損傷，而軟鏡彎曲可以處理更為復雜的情況[2]。基于此，本研究主要觀察RIRS 治療腎下盞結石的臨床療效，以期為臨床治療該病提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月在泰州第二人民醫院治療的腎下盞結石患者83例，根據最終選取的治療方案分為觀察組（43例）和對照組（40例）。觀察組中男26例，女17例，年齡22～56 歲，平均年齡（46.92±5.38）歲，體質指數18.31～36.29 kg/m2，平均體質指數（22.56±2.11）kg/m2，結石位置：左側24例，右側19例。對照組中男25例，女15例，年齡21～54 歲，平均年齡（47.20±6.10）歲，體質指數16.89～35.13 kg/m2，平均體質指數（22.70±2.40）kg/m2，結石位置：左側24例，右側19例。兩組性別、年齡、體質指數及結石位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意并自愿參與。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡在18～65歲；②單發，腎下盞結石最大直徑在10～20 mm；③術前無泌尿系統感染。排除標準：①有先天性畸形及泌尿系梗阻；②合并有腎盂、腎中上盞、輸尿管等其他部位結石；③合并有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙等疾病。

1.3 方法 對照組給予PCNL 治療，患者取截石位，在輸尿管鏡下逆行插入輸尿管導管建立人工腎積水，改為俯臥位后在第11 肋間和肩胛線之間作穿刺點，采取腎盂入路進入集合系統，擴張后置入Peelaway 塑料薄鞘建立取石通道，運用鈥激光碎石并對結石進行沖洗，術后留置腎造瘺管，常規給予抗炎等對癥支持治療。觀察組給予RIRS 治療，術前1 周留置D-J 管，患者取截石位，麻醉滿意后將輸尿管硬鏡從尿道進入，觀察膀胱和雙側輸尿管開口情況，插入超滑導絲進入腎集合系統，留置導絲后沿著導絲將輸尿管通道鞘置入腎盂輸尿管連接部位，將STOR 電子輸尿管軟鏡插入腎集合系統，對腎盂、腎盞進行探查，確定結石位置后采用鈥激光進行碎石，較大碎石采用套石籃取出，術后常規留置導尿，常規抗炎等對癥支持治療。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間、結石清除率（SFR）及手術前后Scr、BUN 和GFR 等腎功能指標和并發癥發生率。抽取患者空腹靜脈血10 ml，離心后分離血清待檢，采用放射免疫法利用全自動生化分析測定Scr、BUN 和GFR 水平，所有試劑盒均購自上海恒遠生化試劑有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 統計學處理 本次數據采用SPSS 19.0 軟件處理，計量資料采用（）表示，組間比較使用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表現，比較行χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量和住院時間低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.2 兩組結石清除率比較 觀察組結石清除率為83.72%（36/43），對照組結石清除率為92.50%（37/40），差異無統計學意義（χ2=0.793，P＞0.05）。

2.3 兩組腎功能比較 術后，兩組Scr、BUN 和GFR均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術前后，兩組Scr、BUN 和GFR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腎功能比較（）

表2 兩組腎功能比較（）

注：*與術前比較，P＜0.05

2.4 兩組并發癥比較 觀察組術后出現發熱2例，惡心/嘔吐1例，膿尿1例，并發癥發生率為9.30%；對照組術后出現發熱1例，惡心/嘔吐2例，膿尿1例，并發癥發生率為10.00%，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著我國居民生活水平的改善腎下盞結石的發病率呈現升高趨勢。腎下盞結石屬于較為復雜的腎結石類型之一，治療難度較大，主要原因在于腎下盞位置較為特殊，在腎臟最低部位，因此尿液中的結晶等物質極易沉淀，而且腎下盞盞頸的大小以及腎盂夾角等多種因素均會導致結石不容易排出，增加了臨床治療難度[3-5]。體外沖擊波碎石一直是治療腎結石的首選方案，但是該方法由于受到腎下部解剖結構限制，因此一期清除結石效果一般[6]。近年來微創經皮腎鏡手術在臨床治療腎結石中廣泛應用，雖然對患者的創傷輕微，機體應激反應小，但是部分患者仍然會出現手術失敗的情況，主要由于穿刺定位和手法選擇無法找到合適穿刺點導致術中尋找結石困難，即使尋找到結石也由于角度問題影響手術操作[7]。同時，手術中較為常見的并發癥為出血，由于腎下盞結石腎積水程度相對較輕，因此需要進行人工腎積水操作，但是容易造成腎實質損傷，而且手術過程中建立穿刺通道可能導致腎內或者周圍大血管損傷不得不終止手術[8]。此外在手術中對于穿刺的精度要求極高，操作通道較小導致手術視野小，術中一旦形成出血或者凝血塊會影響手術效果，而且腎鏡活動范圍相對小，操作不當會導致鏡體損傷，結石發生轉移，治療過程中無法完全碎石[9，10]。

研究認為，RIRS 治療腎下盞結石優勢顯著，一方面可以通過人體自然腔道進行手術，和經皮腎鏡手術比較對于患者腎臟損傷極為輕微[11]；另一方面通過適當控制灌注壓力不會導致腎盂內壓力增加，獲取手術視野清晰，減少了腎內逆行感染發生；此外，由于輸尿管軟鏡的彎曲作用可以達到每個腎盞開展手術操作，目前已作為結石治療指南中的推薦手術方法[12]。為了提升RIRS 手術治療成功率，一方面進行輸尿管鏡檢查至關重要，操作盡可能輕柔緩慢，觀察輸尿管開口并借助超滑導絲協助，切忌防止盲目、暴力進鏡導致輸尿管黏膜或輸尿管穿孔損傷。同時在沿導絲置入順尿管軟鏡導入鞘能夠保護輸尿管黏膜，防止手術過程中反復操作摩擦傷害輸尿管黏膜，同時還可以降低灌注壓力造成的腎盂壓力升高[13]。在尋找結石過程中可以通過軟鏡工作通道置入纖維光纖，為了確保手術視野清晰可以讓助手進行人工注射器灌注沖洗，但是不能長時間給予過大的灌注壓力，防止腎盂內壓力升高導致腎實質液體返流，形成感染，手術過程中還需要調整輸尿管尾端彎曲度，防止受到腎盂腎下盞夾角、腎下盞盞頸長度及寬度的影響。為了避免較大結石整體碎裂后發生大碎屑“轉移”形成結石殘留，可以先采用套石籃直接取出結石[14，15]。

本研究顯示，觀察組手術時間長于對照組，但術中出血量和住院時間低于對照組，說明采用RIRS 治療腎下盞結石可以減少患者術中出血，縮短恢復時間。另外，兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式具有相同的結石清除效果。兩組術后Scr、BUN 和GFR 均較術前改善，且兩組Scr、BUN 和GFR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方法均能改善腎臟功能。最后，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明采用RIRS 治療腎下盞結石不會增加并發癥，應用安全可靠。本研究優勢在于證實了輸尿管軟鏡碎石術治療腎下盞結石的效果，為臨床治療腎下盞結石提供了新的治療思路，但是本研究納入患者數量有限，隨訪時間較短，因此還需要進一步開展多中心、大樣本量、隨機性試驗進行深入論證。

綜上所述，與經皮腎鏡取石術相比，輸尿管軟鏡碎石術治療腎下盞結石具有創傷小，出血少、恢復快等優點，且兩種手術的結石清除率、并發癥發生率基本一致，對患者腎功能無影響，安全性良好。