輸尿管軟鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析

白任然，高 亮，姜 力，陳勇博，姜 慶

（重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，重慶 400010）

自1964 年首次采用9F 小兒柔性膀胱鏡探查輸尿管以來，輸尿管軟鏡技術到目前已有50 多年的歷史。隨著近年來泌尿外科內鏡技術的迅速發展，其在泌尿系統疾病診治中的應用也越發廣泛[1]。盡管輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscope lithotripsy，FUSL）因其安全有效而逐漸成為治療上尿路結石的主要選擇之一[2]，但并發癥也有報道。Fan S 等[3]的回顧性研究顯示，FUSL 術后感染性并發癥發生率為1.7%～18.8%，包括發熱、敗血癥和膿毒性休克。若得不到及時治療，患者可能迅速發展為尿源性膿毒血癥、感染性休克及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等嚴重并發癥，進而威脅患者生命。據估計，單純性膿毒癥的死亡率為10%～20%，嚴重膿毒癥的死亡率為20～50%，感染性休克的死亡率為40～80%[4，5]。因此，研究上尿路結石術后發生感染性并發癥的相關危險因素十分重要。本文擬通過回顧性分析探究FUSL 術后全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的相關風險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2019 年9 月于重慶醫科大學附屬第二醫院行FUSL 術的上尿路結石患者369例，根據患者術后是否診斷SIRS，分為SIRS 組43例和非SIRS 組326例。SIRS 組男29例，女14例，年齡22～76 歲，平均年齡（54.91±11.18）歲；非SIRS 組男223例，女103例，年齡20～82 歲，平均年齡（51.12±12.65）歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有上尿路結石患者均接受FUSL 術治療；②患者資料完整。排除標準：①術前評估至少滿足一項SIRS 診斷標準[6]的患者（白細胞計數＜4×109/L 或＞12×109/L；體溫＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90 次/min；呼吸＞20 次/min）；②合并腫瘤、血液系統疾病等疾病的患者；③合并馬蹄腎、多囊腎、腎盂輸尿管連接處狹窄等泌尿系統解剖異常的患者；④術中同時行其他手術的患者；⑤孕婦以及兒童患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 根據臨床病史資料完整收集兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫師協會（american society of anesthesia，ASA）評分、糖尿病史、患側既往泌尿系統手術史、結石負荷、手術時間、術后結石殘留情況、血常規、術前血肌酐、術前中性粒細胞/淋巴細胞計數比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、術前血小板/淋巴細胞計數比值（platelet count to lymphocyte ratio，PLR）及術前淋巴細胞/單核細胞計數比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）等臨床資料。

1.3.2 術前準備 所有患者均行小便常規檢查及尿培養，確定患者是否存在尿路感染。若明確尿路感染，根據感染的嚴重程度使用不同的抗生素，確定感染控制后方可進行手術。同時，所有患者在手術前30 min 均接受預防性抗生素治療。

1.3.3 手術過程 全身麻醉后，患者取截石位，術前留置D-J 管者使用異物鉗取出，輸尿管硬鏡（9.5F STORZ）檢查全程輸尿管管腔并留置斑馬導絲，隨后沿導絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘（F14 COOK），再通過輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管軟鏡（7.5F STORZ），尋及結石后使用20 HZ 1J 功率鈥激光（200 μm）進行碎石，將結石擊碎后用取石網籃取出部分較大碎石，盡量粉碎剩余結石，檢查無較大結石殘留后，留置F5雙J 管，留置導尿，術畢。雙側結石者，同法處理對側結石。

1.4 結石情況評估 術后復查KUB 未發現結石或不超過3 mm 定義為無結石殘留[7]；結石負荷為患者術前所有結石最大長短徑乘積的總和（cm2）[5]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件處理數據，計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用卡方檢驗；危險因素分析采用Logistic 回歸分析；采用ROC 曲線分析獨立危險因素最佳截斷點的敏感度和特異性。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組術后結石殘留、術前LMR、術前NLR 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組年齡、ASA 評分、結石負荷、手術時間、術前血肌酐、糖尿病、單側或雙側手術、術前雙J 支架置入、PLR 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 （續）

2.2 多元Logistic 回歸分析 以患者是否出現SIRS為因變量，將術后結石殘留、術前NLR、術前LMR作為自變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，術前NLR 和術后結石殘留是FUSL 術后發生SIRS 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 多元Logistic 回歸分析

2.3 術前NLR 預測術后出現SIRS 的ROC 曲線ROC 曲線顯示，術前NLR 的最佳分界值為2.61，其敏感性為0.65%，特異性為0.78%，陽性預測率為0.19%，陰性預測率為0.94%，AUC 為0.779，見圖1。

圖1 術前NLR 預測FUSL 術后出現SIRS 的ROC 曲線

3 討論

輸尿管軟鏡下碎石術的可行性、安全性、有效性早已得到驗證[8-10]，但并發癥較多，如腎絞痛、尿路感染、輸尿管支架相關癥狀、輸尿管狹窄等。感染是最常見的并發癥之一。如不及時治療，可迅速發展為全身炎癥反應綜合征、菌血癥甚至膿毒癥[11]。到目前為止，研究者們對FUSL 術后感染的危險因素進行了大量的研究。Knoll T 等[2]發現術前膿尿、感染性結石、手術時間等與FUSL 術后并發感染關系密切；Senocak C 等[12]認為術前尿培養陽性是術后并發感染的重要危險因素；Ozgor F 等[13]進一步發現手術時間大于60 min、腎功能和年齡可能是FUSL 相關感染的獨立危險因素；但目前對FSUL 術后感染并發癥的危險因素尚未達成共識。

本研究中發現FUSL 術后殘留結石的患者出現SIRS 風險較高，這與一項有全球96 個中心參與的關于PCNL 術后患者感染的回顧性研究中結果相似[14]，該研究中單因素分析發現有殘留結石的患者術后發熱的可能性更大（P＜0.05）。殘留結石導致發燒或感染的原因可能是殘留物的碎片含有細菌或內毒素[15]。Degirmenci T 等[16]得出類似結果，他們認為術后殘留結石碎片的存在與SIRS 的發生有關，并認為殘留碎片引起感染性并發癥在于微生物的參與，這些微生物可能很容易通過破損的內皮進入到血管中，從而引起SIRS 等全身性的并發癥。另一方面，本研究認為也可能是殘留的碎片或粉末阻塞了雙J 支架，導致腎盂壓力明顯增加，更有利于細菌的遷移和內毒素的吸收[17]。然而，一些研究人員認為殘留物與術后感染并發癥的關系不大[8,18]。因此，這一結果還需要進一步驗證。

在1995 年的一項研究中發現NLR 在診斷闌尾炎的作用上比白細胞總數更敏感。隨后有研究探索并驗證了NLR 作為感染標志物，與膿毒癥的嚴重程度相關[18]。此外，有幾項文獻報道[6，7，12]，術前NLR 和PLR 可以作為PCNL 術后SIRS 或膿毒癥的預測因子。然而，術前NLR 和PLR 在FUSL 中的作用尚不清楚。本研究結果表明NLR 值大于2.61 時，術后更易發生SIRS，其敏感性為65.10%，特異性為78.20%。然而，在SEN 的研究中，最好的截斷點被報道為2.50[5]。Gürol G 等[19]提出預測菌血癥和敗血癥的最佳NLR 分界點為5.0，這種差異可能與不同的種族有關。進一步的研究表明[20]，NLR 的升高與血漿促炎細胞因子如IL-1、IL-6、IL-7、IL-8、IL-12 等水平有關，而這些細胞因子在組織微環境中積聚可導致過激的炎癥或腫瘤反應。除此之外，Hwang SY 等[21]認為，感染時中性粒細胞對微生物感染反應迅速，導致遷移到受影響區域的中性粒細胞數量急劇增加；另一方面，各種抗炎細胞因子釋放誘導免疫抑制，誘導大量淋巴細胞凋亡。有證據表明[22]，在復雜膿毒癥患者中中性粒細胞的凋亡會延遲。以上均可能是炎癥發生時NLR 的上升原因。由此看來，術前NLR 可能作為FUSL 術后SIRS 發生的預測因子。另一方面，有研究證明PLR 和LMR 也與感染有關。有薈萃分析[23]提到PLR 與幽門螺桿菌感染有關，而其他研究證實LMR 與病毒感染有關。然而，這兩個參數在本研究中并不具有統計學意義。

綜上所述，術前NLR 值可能是預測術后SIRS發生的一種簡單且無創的手段，對于術前NLR 大于2.61 及術后存在殘留結石的患者發生SIRS 的可能性增大。