經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)與微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的效果

朱冬冬，施正生，趙 鵬，方 暉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 安慶 246001）

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生的陣發(fā)性電擊樣或切割樣劇烈疼痛，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，被認(rèn)為是目前最為劇烈的疼痛之一，可因刷牙、洗臉、冷刺激等因素而誘發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。三叉神經(jīng)痛臨床上一般采用藥物治療，對(duì)于藥物治療效果不佳的患者以及用藥之后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)治療是一種有效的治療方案[1]。外科療法目前最常用有三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)[2]（microvascular decompression，MVD）和經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)[3-5]（percutaneous balloon compression，PBC）。本研究結(jié)合2018 年10 月～2020 年3 月我院收治的64例三叉神經(jīng)痛患者臨床資料，探究PBC 與MVD 治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年3 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院治療的64例三叉神經(jīng)痛患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80 歲；②藥物治療不滿意；③手術(shù)后復(fù)發(fā)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦和顱面部動(dòng)靜脈畸形等心腦血管疾病；②伴有身體嚴(yán)重疾病可能影響手術(shù)效果。按照治療方法分為PBC 組（33例）及MVD 組（31例）。PBC 組中男性16例，女性17例；年齡53～79 歲，平均年齡（58.14±6.72）歲；病程2～8 年，平均病程（4.08±1.36）年；發(fā)病部位：左側(cè)17例，右側(cè)16例。MVD 組中男性14例，女性17例；年齡54～77 歲，平均年齡（57.09±6.53）歲；病程1～7 年，平均病程（3.96±1.51）年；發(fā)病部位：左側(cè)16例，右側(cè)15例。兩組性別、年齡、病史、發(fā)病部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 PBC 組 患者仰臥位全麻后，于患側(cè)面部繪制Hartel 的解剖標(biāo)志，選擇患側(cè)口腔聯(lián)合外側(cè)2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，另取患側(cè)瞳孔內(nèi)側(cè)下方1 cm 處及患側(cè)顴弓水平外耳道前方3 cm 處作兩點(diǎn)連線，以過(guò)穿刺點(diǎn)與此連線的平行線作為穿刺方向（圖1）。將套管針頭沿穿刺方向進(jìn)針，在透視下推進(jìn)至卵圓孔內(nèi)。退出針芯，經(jīng)套管內(nèi)置入4F 球囊放置于目標(biāo)位置，用0.75 ml 的碘帕醇緩慢填充球囊，目標(biāo)壓力為1000～1200 mmHg，當(dāng)球囊呈典型的梨形外觀時(shí)，說(shuō)明球囊到達(dá)目標(biāo)位置，維持3 min。隨后退出球囊及穿刺針，穿刺點(diǎn)用手指按壓幾分鐘后結(jié)束手術(shù)。

圖1 經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)穿刺解剖圖

1.2.2 MVD 組 患者側(cè)臥位全麻后，于患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)0.5 cm 作縱行直切口6 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，置入乳突牽開(kāi)器，顯露顱骨外側(cè)至乙狀竇后緣,上至橫竇下緣,顱骨鉆孔，銑骨形成2 cm×2.5 cm 骨窗，“Y”形切開(kāi)硬腦膜并懸吊，打開(kāi)小腦延髓池，慢慢將腦脊液釋放，在顯微鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，探查三叉神經(jīng)走行顱內(nèi)段全程，尋找并判斷責(zé)任血管，將責(zé)任血管以Tefflon 墊片與神經(jīng)根隔離，如未見(jiàn)明顯責(zé)任血管，則行三叉神經(jīng)梳理，松解周?chē)刖W(wǎng)膜。確認(rèn)無(wú)遺漏后，緊密縫合硬腦膜，視手術(shù)情況決定是否放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效（BNI 評(píng)分）、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況（口唇皰疹、咬肌無(wú)力、聽(tīng)力障礙以及面部麻木）。臨床療效：根據(jù)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（BNI）評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，Ⅰ級(jí)：完全無(wú)疼痛感；Ⅱ級(jí)：偶有疼痛感，不需藥物治療；Ⅲa 級(jí)：輕微疼痛感，需藥物治療；Ⅲb級(jí)：有疼痛感，且藥物可控制疼痛；Ⅳ級(jí)：藥物可緩解但不能控制疼痛；Ⅴ級(jí)：強(qiáng)烈疼痛感，藥物無(wú)法控制；療效判定：Ⅰ級(jí)為顯效，Ⅱ級(jí)、Ⅲa 級(jí)及Ⅲb 級(jí)為有效，Ⅳ級(jí)及Ⅴ級(jí)為無(wú)效，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PBC 組并發(fā)癥發(fā)生率高于MVD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 PBC組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均優(yōu)于MVD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組治療療效比較[n（%）]

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（）

3 討論

三叉神經(jīng)痛是以一側(cè)或雙側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)的腦神經(jīng)疾病[6]。目前三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，主要有周?chē)≡瓕W(xué)說(shuō)和中樞病變學(xué)說(shuō)為學(xué)者所支持[7]。早期三叉神經(jīng)痛的患者多采用藥物治療，第一代的抗癲癇藥物卡馬西平最為常用，但是長(zhǎng)期服用該種藥物鎮(zhèn)痛效果明顯下降，最終需行手術(shù)治療，其中最常用的術(shù)式為MVD 與PBC。MVD 是通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)分離三叉神經(jīng)和壓迫其的責(zé)任血管，并用墊片隔離，隔離后血管搏動(dòng)不再刺激三叉神經(jīng)從而消除疼痛[8，9]。PBC是在X 線引導(dǎo)下，擴(kuò)張球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)，使與三叉神經(jīng)痛相關(guān)的異常神經(jīng)元?dú)p，達(dá)到手術(shù)目的[10，11]。然而，對(duì)于手術(shù)方式的選擇目前存在不同看法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBC 組治療總有效率為96.97%，與MVD 組的96.77%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)方式治療效率相當(dāng)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)MVD 或PBC 手術(shù)后患者的三叉神經(jīng)痛癥狀相較于術(shù)前都能得到明顯緩解。PBC 組并發(fā)癥發(fā)生率高于MVD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三叉神經(jīng)分布區(qū)的麻木是PBC 和MVD 較常見(jiàn)的并發(fā)癥[12-14]，PBC 根據(jù)其毀損半月神經(jīng)節(jié)范圍有不同程度的面部麻木感；MVD 因其在術(shù)中分離血管時(shí)可能會(huì)影響三叉神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管和牽拉損傷，也會(huì)部分出現(xiàn)一定程度的面部麻木，但MVD 組開(kāi)顱的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)是其獨(dú)有的，無(wú)法與PBC 比較[15,16]。MVD 組出現(xiàn)1例暫時(shí)性聽(tīng)力障礙，可能與聽(tīng)神經(jīng)受到牽拉損傷和（或）其滋養(yǎng)血管、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈損傷有關(guān)，因此術(shù)前對(duì)側(cè)有聽(tīng)力下降癥狀的患者，為避免因MVD 術(shù)后致另一側(cè)聽(tīng)力下降而影響生活質(zhì)量，選擇PBC 更為合適。另外，PBC 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均優(yōu)于MVD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PBC 較MVD 更為簡(jiǎn)易、高效且經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)和微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床治療效果相當(dāng)，MVD 術(shù)后面部麻木發(fā)生率較PBC 低，PBC 比MVD 的手術(shù)難度小、住院時(shí)間短、費(fèi)用少。對(duì)影像學(xué)提示有責(zé)任血管壓迫、能夠耐受開(kāi)顱手術(shù)、對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求高的患者可首選MVD；而身體條件差、基礎(chǔ)疾病多、經(jīng)濟(jì)較困難、不能耐受或不愿接受開(kāi)顱手術(shù)的患者，PBC 是更好的選擇。