改良脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的臨床療效觀察

杜書軍 李燕南 賴金云

糖尿病足(diabetic food,DF)是糖尿病患者比較典型的一種并發癥,可增加治療難度,且截肢率高,對患者的遠期生活質量造成嚴重影響［1］。其病因是周圍神經不同程度病變、缺血和細菌感染等,病理特征為微循環異常、毛細血管阻塞和組織嚴重缺氧等,進而導致組織感染,最終使肢體壞死。DF 多合并潰瘍癥狀,在神經性足病或混合性足病等疾病因素下可誘發潰瘍出現。其治療原則是防止大血管或是微血管病變,調節組織微循環,并重建毛細血管網［2］。臨床多通過脛骨橫向骨搬移術治療該病,其能改善雙下肢血運,升高皮溫,促進微循環的再生,促進DF 創面愈合,減少截肢的發生。為觀察對比改良脛骨橫向骨搬移術治療DF患者的臨床效果,本文選取2016 年8 月～2019 年8 月在本院治療的98 例DF 患者進行分組研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年8 月～2019 年8 月收治的98 例DF 患者,隨機分為A 組(51 例)和B 組(47 例)。A 組男31 例,女20 例；年齡53～86 歲,平均年齡(67.67±1.34)歲；糖尿病病程61～158 個月,平均糖尿病病程(97.85±1.67)個月。B 組男30 例,女17 例；年齡53～88 歲,平均年齡(67.71±1.20)歲；糖尿病病程60～162 個月,平均糖尿病病程(97.95±1.37)個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：糖尿病史＞5 年；具備溝通能力；對研究知情而且同意；經倫理委員會審核以后準許開展。排除標準：合并其他系統重癥；合并惡性腫瘤；存在意識或精神類障礙；難以參加隨訪。

1.2 方法 B 組予以常規治療。先行創面清創,及時清除膿性分泌物或者壞死組織,使用雙氧水、稀釋碘伏清洗創面,使用敏感抗生素,配合負壓封閉引流技術減少滲液及防止毒素入血；配合三氧療法、富血小板血漿(PRP)治療等。A 組予以改良脛骨橫向骨搬移術治療。先行創面清創,創面感染基本控制后盡早實施改良脛骨橫向骨搬移術。手術方法：麻醉滿意后患者取仰臥位,在大腿中段放置氣囊止血帶,常規消毒、鋪巾,防止創面污染術區。在脛骨中上段內側設計一大小約3.5 cm×1.5 cm 的長方形標記,在長方形內設計長約4.0 cm 縱弧形切口,對皮膚、皮下逐一切開,暴露骨膜；將骨搬移骨塊設定為大小約3.5 cm×1.5 cm 長方形骨塊,并設定4 個縱形排列的進針點,用電鉆進行預鉆孔,第2、3 用直徑3.0 mm 骨搬移針,用單皮質固定的方法固定需要搬移的骨塊,兩骨搬移針的間距為2.5 cm,位于長方形骨塊的中央,第1、4 用直徑為4.0 mm 的外固定支架固定針,距骨塊上下緣3.0 cm 以上,經皮安裝搬移骨針并對骨窗進行截取,保留骨塊上的部分骨膜,安裝外固定牽引架,檢查搬移順利后縫合切口。兩組患者均在術后12 h 開始使用依諾肝素鈉(商品名：克賽)4000 IU 皮下注射抗凝,使用抗生素控制感染,使用改善微循環藥物。A 組在手術后5 d 開始橫向向外搬移骨塊,1 mm/d,共分4 次實施,在持續搬移10 d 后逆行往回搬移5 d,再次橫向向外搬移10 d,懸停在15 mm 處,拆除外固定架。術后2 個月進行下肢動脈CTA、彩色多普勒超聲檢測,評估雙下肢的血管的再生情況。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組的臨床療效、DF 病情評分、術后膚溫、住院天數、截肢情況、創面愈合用時及術后下肢動脈CTA、彩色多普勒超聲檢測結果。采用SAD 系統評分法評價DF 病情,包含傷口深度(0 分示皮膚無破損；1 分示深度至皮下軟組織與皮膚；2 分示深度至腱鞘、肌肉與肌腱；3 分示深度至骨面)、面積(0 分示皮膚完好；1 分示面積＜1 cm2；2 分示面積介于1～31 cm2；3 分示面積＞31 cm2)、神經損傷(0 分示無神經損傷；1 分示感知功能部分喪失；2 分示感知功能顯著喪失；3 分示出現charcot 關節)、感染(0 分示無感染；1 分示表淺,且表面出現少量壞死組織；2 分示軟組織合并感染；3 分示伴有骨髓炎)和血管損傷(0 分示足背A 與脛后A 搏動正常；1 分示2 個搏動有1 個正常或均減弱；2 分示2 個搏動消失；3 分示血管壞疽),累計評分后分值為0～15 分,評分與疾病嚴重度呈正相關。經CTA 檢查測評腘動脈、脛后動脈、股總動脈和足背動脈的動脈管腔內徑,彩超評價下肢動脈血液平均流速、下肢動脈血流量。療效判定標準：基本治愈：癥狀與體征消失；顯效：癥狀與體征顯著好轉；有效：癥狀與體征有所好轉；無效：癥狀與體征無變化［3］。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差() 表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比 A 組總有效率為96.08%,高于B組的80.85%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者DF 病情評分對比 治療前,兩組傷口深度、面積、神經損傷、感染及血管損傷評分對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組傷口深度、面積、神經損傷、感染及血管損傷評分均低于治療前,且A 組低于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后膚溫、住院天數、截肢情況及創面愈合用時對比 A 組術后膚溫、住院天數、截肢率、創面愈合用時均優于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術后下肢動脈CTA、彩色多普勒超聲檢測結果對比 A 組術后腘、脛后、股總、足背動脈管腔內徑、血液平均流度、血流量均明顯優于B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療效果對比［n(%)］

表2 兩組患者DF 病情評分對比(,分)

表2 兩組患者DF 病情評分對比(,分)

注：與治療前對比,aP＜0.05；與B 組對比,bP＜0.05

表3 兩組患者治療相關指標對比［,n(%)］

表3 兩組患者治療相關指標對比［,n(%)］

注：與B 組對比,aP＜0.05

表4 兩組患者術后下肢動脈CTA、彩色多普勒超聲檢測結果對比()

表4 兩組患者術后下肢動脈CTA、彩色多普勒超聲檢測結果對比()

注：與B 組對比,aP＜0.05

3 討論

改良脛骨橫向骨搬移術的理論基礎為Ilizarov 張力-應力法則,在截骨斷端的牽拉區間隙生成成骨前微血管的活躍度會顯著提高,出現微循環與新生血管重建表現,此時持續性且適度牽伸可以加快細胞增殖,激活生物合成功能,加快組織的新陳代謝。其治療原理是給予骨骼牽伸應力,激發組織修復功能,使骨骼周邊筋膜、神經與肌肉等組織同步生長,可重建受損組織的原有微循環［4,5］。有研究顯示,張力對于活性組織的作用具有規律性,1 mm/d 的牽拉速度可以加快毛細血管的生長速度,橫向骨搬移可改善肢體缺血情況,修復血管受損組織,進而控制感染。脛骨橫向骨搬移術的優勢為：改善DF 患者的足部微循環,恢復血供,為局部組織提供營養支持,解決了組織壞死或是缺血等問題。但手術期間需注意事項：DF 潰瘍的治療重點是控制血糖,需要在專科醫生的指導下進行對癥治療,必須保證血糖水平平穩再行手術治療,以確保血管重生,新生血管的功能性良好。但該術式的周期較長,牽拉與回移的時間均為21 d,需要患者高度配合,且需要家屬發揮監督作用,積極實施護理服務,保證圍術期內安全性。手術前需要向患者與家屬講明該術式的優勢與治療時間,使其做好身心準備,嚴格遵醫囑治療［6］。

既往手術搬移骨塊大小約10.0 cm×2.0 cm,術口長約12.0 cm,搬移周期6 周以上。本文中,A 組手術方式是在既往手術方式的基礎上進行了改良,使手術切口、搬移骨塊更小且更美觀,可減少術口皮膚發生感染、壞死的幾率,創傷更小,脛骨發生骨折的風險更低,并且術中搬移骨塊保留了部分骨膜,搬移骨塊更容易愈合,搬移時間減少，縮短治療周期，術后保留搬移骨塊在未復位狀態，可持續改善下肢血運，利于疾病轉歸。

總之,為DF 患者行改良脛骨橫向骨搬移術治療可明顯改善病情與治療相關指標,療效顯著。