刮宮術在早期內生型剖宮產瘢痕妊娠中的應用效果觀察

程衛 熊黎 黎巍 楊靜 李昂 唐小玲

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)主要是孕囊在剖宮產手術切口瘢痕組織處著床,隨著剖宮產率的升高以及診斷方法和診斷水平的提高,這類孕婦的數量也出現增多［1］。根據孕囊突出方向,CSP 可以分為內生型和外生型。外生型CSP 因其孕囊向腹腔及膀胱生長,直接行刮宮術出血風險較高,大多選擇聯合或不聯合子宮動脈栓塞術行子宮鍥形切除術［2］。而內生型(Ⅰ～Ⅱ型)CSP 因其孕囊向宮腔內生長,其主要治療方式為藥物+刮宮術治療、藥物保守治療、直接行刮宮術治療［3］。近年來隨著臨床診斷方法的進步,CSP孕婦大多在早期得到診斷,而早期處理可使Ⅰ～Ⅱ型CSP 孕婦得到較好的預后,但是目前國際上對于早期CSP 的處理尚未有統一的專家共識及指南,故而仍存在爭議。本研究中則針對早期內生型CSP 孕婦直接使用刮宮術的安全性及有效性研究,進一步確認刮宮術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦科2013 年6 月～2020 年6 月收治的374 例早期內生型(Ⅰ～Ⅱ型)CSP 孕婦,孕婦均有停經史,停經天數35～55 d,平均停經天數(48.6±9.4)d；血β-HCG 水平為1535.9～82951.7 IU/L,平均血β-HCG 水平(17031.1±2973.5)IU/L；所有孕婦術前均行陰道B 超提示CSP,孕囊(或包塊)距子宮漿膜層最小距離為1.0 mm、最大距離為6.8 mm；孕囊(或包塊)最大直徑6.7cm、最小直徑0.5 cm；年齡21～47 歲。本次研究內容預先通過倫理委員會審核。將孕婦按照治療方法不同分為參照組和探究組,各187 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①個人資料完整；②在本院經影像學檢查等確診；③具有治療指征；④停經時間＜ 8 周;⑤經陰道超聲提示病灶內突,或肌壁間妊娠病灶與宮腔線連續;③經陰道超聲提示子宮下段病灶處漿膜層或肌層連續;④CSP 妊娠病灶直徑≤4 cm；⑤血常規示血紅蛋白(hemoglobin,Hb)≥80 g/L［4］。排除標準：①精神功能障礙；②其他類型異位妊娠；③手術禁忌證；④臨床資料不完整；⑤中途退出研究；⑥合并心腦血管疾?。虎吒文I功能不全。

1.3 方法 參照組采用藥物聯合刮宮術,給予1 mg/kg甲氨蝶呤肌內注射,觀察1 周,如果孕婦1 周后血β-HCG 水平下降幅度≤50%,可以再次給予甲氨蝶呤肌內注射,但最大劑量不超過200 mg。待血β-HCG水平下降≥50%,且B 超檢查顯示子宮局部血流減少或者無血流跡象時,可在B 超引導下進行刮宮術。探究組直接進行刮宮術,醫生需要在B 超引導下進行。刮宮術的具體操作方法：適當充盈膀胱,取截石位置,建立靜脈通道,行超聲引導下清宮術,使用腹部超聲,了解病灶所在位置及大小,清晰顯示子宮縱切面、宮腔線、孕囊位置及子宮肌層最薄處,引導宮腔吸引管到達病灶區域,用300～400 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)負壓吸取妊娠物,待手感粗糙后退出吸管,術后超聲觀察有無殘留,經腹部辨認困難時可經陰道超聲確認。在清宮過程中,術者操作應輕柔,在超聲監視下避免子宮瘢痕破裂,記錄手術時間、陰道出血量。

1.4 觀察指標 比較兩組孕婦術中出血量、月經恢復時間況及住院時間,HCG 恢復正常時間,不良事件發生率。不良反應包括腰痛不適、大出血與子宮穿孔。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦術中出血量、月經恢復情況及住院時間比較 探究組術中出血量少于參照組,月經恢復時間及住院時間均短于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦術中出血量、月經恢復時間及住院時間比較()

表1 兩組孕婦術中出血量、月經恢復時間及住院時間比較()

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組孕婦HCG 恢復正常時間比較 探究組HCG恢復正常時間顯著短于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦HCG 恢復正常時間比較(,d)

表2 兩組孕婦HCG 恢復正常時間比較(,d)

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組孕婦不良事件發生率比較 探究組不良事件發生率顯著低于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦不良事件發生率比較［n(%)］

3 討論

CSP 是一種非常少見的異位妊娠,其發病比例大約為1/8001～/2500,約占異位妊娠的6.1%。隨著醫學發展及對該疾病認識的深入,結合中國二胎政策的全面放開,近年來全國CSP 發病率呈上升趨勢,臨床診斷和處理經驗也在不斷積累。但是,由于CSP 臨床表現多樣化,目前仍然缺乏統一的治療規范。

相關研究［5］中根據CSP 的超聲表現特征,將CSP分為4 型：Ⅰ型：妊娠囊部分附著于子宮瘢痕處,植入深度小于肌層厚度的50%；Ⅱ型：妊娠囊部分附著于子宮瘢痕處,植入深度大于肌層厚度的50%；Ⅲ型：妊娠囊凸向子宮表面漿膜層,向腹腔生長；Ⅳ型：子宮下段瘢痕處血管瘤,瘤體周邊可見較豐富血流信號［6］。因為CSP 的發展跟侵入性胎盤植入的發生有密切的關聯,故而一旦診斷CSP,盡早終止妊娠是普遍的專家共識。CSP 治療方法眾多,目前治療中介入聯合清宮術使用較多,其余治療方法：如甲氨蝶呤(MTX)、聚焦超聲消融術、中藥等治療［7］?，F有文獻［8］報道,只有少部分CSP 孕婦需要聯合介入治療后進行刮宮術,故而介入治療不應該是CSP 孕婦的首要治療選擇。而全身性MTX 是否能有效治療CSP 尚有爭議,已報道全身性MTX 不良反應較多,如脫發、肺炎、骨髓抑制和口腔炎。嚴重情況下由于MTX 副產物在肝臟中的積累,可能發生肝硬化和肝纖維化。聚集超聲消融術是近幾年臨床治療CSP 的一種新型治療方式,主要機理是通過超聲波使得孕囊著床處的血管發生凝固性壞死,從而減少刮宮術中的出血,但安全性和有效性仍需進一步的臨床驗證。中藥治療相對更加溫和,主要作用也是通過中藥殺胚滅活胚胎妊娠組織的HCG 活性［9］。盡管已經提出了多種治療方式用于CSP 的管理,但尚無統一的共識和指南確定安全性和有效性的最佳臨床治療方法。每種方法各有利弊,因此尋找一種經濟、安全、創傷小、不良反應少的方法需要醫務工作者在臨床工作中創新、摸索和積累經驗。但無論如何,刮宮術仍是治療內生型CSP 的主要治療方式。

目前針對于早期內生型CSP 孕婦手術治療存在爭議的是是否選擇宮腔鏡下清宮更為合適。宮腔鏡具有直視下清宮、精準定位的優點,減少再次清宮的幾率,但是也有學者認為,宮腔鏡需使用膨宮液,而CSP 屬于異位妊娠的一種,即使低壓膨宮,仍有將切口處妊娠組織隨著膨宮液種植腹腔,引起持續性異位妊娠的可能,且宮腔鏡相比B 超價格更為昂貴,基層醫院推廣不易,故而宮腔鏡下治療CSP 仍需謹慎推薦。本文研究結果顯示,探究組術中出血量少于參照組,月經恢復時間及住院時間均短于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。探究組HCG 恢復正常時間(23.5±3.6)d 顯著短于參照組的(36.5±2.8)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。探究組不良事件發生率顯著低于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。一般對于此種情況的早期內生型CSP 孕婦可以接受B 超引導下刮宮術治療：B 超檢查提示內生型孕婦、孕周≤7 周的孕婦、孕囊大小≤4 cm、種植部位血流信號不豐富及孕囊距漿膜層距離＞1 mm 者,可選擇在B 超監護下進行清宮手術。

臨床為孕婦選擇刮宮術時需注意以下內容［10,11］：①為孕婦建立靜脈通道并保留,以便后續出現突發情況時及時進行補液、給藥等,預先準備好手術中需要的血液,以便可以及時輸血；②在手術過程中,需要嚴格觀察孕婦的血壓、心率等臨床指標,如果孕婦生命體征不穩定,需及時吸氧,最大程度降低不良反應發生率；③醫生在B 超引導下進行刮宮術,需要及時辨認刮宮物的量和具體內容,并且及時將刮宮物組織送至病理科進行病理分析。在手術中,醫生需要觀察孕婦子宮肌層的厚薄和是否出現破裂的情況,對孕囊周圍進行操作時需要保證動作準確、輕柔,避免探針等治療器械操作不當而引發子宮穿孔等；④孕婦治療過程中醫生需嚴格觀察孕婦陰道出血量和血液顏色,如果出現大出血傾向,需要立即進行止血、搶救,可使用縮宮素或者垂體后葉素等,并及時輸血。如果無法止血,可轉為開腹手術,務必保證孕婦治療過程中的安全性。

目前國內外資料未發現CSP 臨床處理的大樣本量研究,且無統一規范化的治療措施及指南。多數文獻均為小病例報道,且大都選擇藥物保守治療及子宮木契形切除術,認為刮宮術不可取,目前,剖宮產后子宮瘢痕妊娠還未形成一定規范的治療標準。孕齡、肌層缺陷及孕囊大小是決定刮宮術治療的因素。藥物保守治療面臨著住院時間長且在治療過程中仍有大出血的風險,子宮切除術較刮宮術手術創傷大、費用高,而盲目行刮宮術可發生難以控制的大出血。而CSP 治療的目標是終止妊娠,減少出血,避免損害鄰近器官和預防子宮破裂。治療應根據臨床情況進行個體化管理。在最近的2019 年的系統回顧和薈萃分析中,69%無原始心管搏動的內生Ⅰ～Ⅱ型CSP 病例實施了普通B 超引導下的刮宮術,均取得了較好的治療結局,這與本文的研究相符。本課題有大量的臨床資料作為基礎,通過早期診斷,嚴格分析資料,針對內生型孕婦,隨機分組進行藥物聯合刮宮術、刮宮術對比研究,證明只要建立適宜的病例選擇標準,做好防治措施,部分CSP 孕婦直接行刮宮術也是適宜、安全、經濟的治療方式。